ABSTRACT

Introduction: Hematoma, the most frequent complication of face-lift procedures, may require a second surgical approach, which delays patient recovery. In the literature, its incidence ranges from 0.2% to 8%, and further studies are essential to standardize preventive measures. The objective is to present a proposal of perioperative systematization for effectively prevention of hematoma formation after rhytidectomies.
Methods: We analyzed the medical records of 594 patients who underwent operation by the author between 2011 and 2018 to compare the incidence of hematomas before and after the systematization implemented in 2015.
Results: From July 2011 to December 2014, before the adoption of the systematization, the incidence of hematomas was 3.43% in 233 cases. After its adoption, the incidence decreased to 1.66% in 361 cases. The last 177 consecutive cases did not have this complication.
Conclusion: We observed a significant reduction in the incidence of hematomas following rhytidectomy after the use of the proposed standardization. None of the measures would be effective alone; thus, their combined adoption is essential in preventing this serious complication.

Keywords: Rhytidectomy; Hematoma; Protocols; Postoperative complications.

RESUMO

Introdução: O hematoma, complicação mais frequente do face-lift, pode exigir reabordagem cirúrgica e atrasar a recuperação do paciente. Na literatura, sua incidência varia entre 0,2 e 8%, sendo fundamentais novos estudos para padronização das medidas de prevenção. O objetivo é apresentar uma proposta de sistematização perioperatória que previna eficientemente a formação de hematomas em ritidoplastias.
Métodos: Foram analisados 594 prontuários de pacientes operados pelo autor entre os anos de 2011 a 2018 a fim de se comparar as incidências de hematomas anteriores e posteriores à sistematização implementada no ano de 2015.
Resultados: De julho de 2011 a dezembro de 2014, antes da adoção da sistematização, houve uma incidência de hematomas de 3,43% em 233 casos. Após sua adoção, houve uma queda para 1,66% em 361 casos realizados. Os últimos 177 casos consecutivos não apresentaram a complicação.
Conclusão: Observamos redução expressiva da incidência de hematomas pósritidoplastias após o uso da padronização proposta. Nenhuma das medidas adotadas seria eficiente isoladamente, sendo o conjunto essencial na prevenção desta grave complicação.

Palavras-chave: Ritidoplastia; Hematoma; Protocolos; Complicações pós-operatórias

RESUMO

Relato de caso da paciente G.P.N., 80 anos, submetida a mastectomia em mama direita com reconstrução mamária com prótese texturizada há nove anos. Após oito anos do procedimento cirúrgico evoluiu com crescimento da mama direita, sem queixas de dor ou relato de trauma local. Realizada ressonância nuclear magnética (RNM), que evidenciou sinais sugestivos de linfoma anaplásico de grandes células (ALCL). Submetida a procedimento cirúrgico no dia 31/08/2018 que evidenciou hematoma tardio em mama direita.

Palavras-chave: Reconstrução de mama; Complicações; Hematoma; Linfoma anaplásico de grandes células; Câncer de mama

ABSTRACT

INTRODUCTION: Immediate breast reconstruction with an expander/implant is a good option for women submitted to mastectomy. This study aimed to evaluate the results of immediate breast reconstruction with implants and expanders in patients who did or did not undergo postoperative radiotherapy. METHODS: A consecutive prospective study that involved 83 women submitted to immediate breast reconstruction, was carried out by first performing breast reconstruction surgery with expanders and then with implants. The study was conducted between 2007 and 2012 and accounted for a total of 90 reconstructions. In the first surgery, an expander was placed in a submuscular bag under the pectoralis major and serratus muscles. In the second surgery, the expander was replaced by an implant. We compared the surgical outcomes of both types of surgeries (with implants and with expanders) in patients who underwent postoperative radiotherapy and those who did not. RESULTS: After the first surgery, 33 patients (39.8%) received radiotherapy, and 13.25% experienced complications, including expander displacement (4.8%), emptying (2.4%), infection (2.4%), skin dehiscence (2.4%), and extrusion (1.2%). After the second surgery, 17.6% of the subjects experienced complications, including capsular contracture (7%), extrusion (5.3%), and infection (5.3%). With regard to the first surgery, 18.8% of the patients who underwent radiotherapy and 10.0% of those who did not, experienced complications. With regard to the second surgery, these prevalences were 46.6 % and 7.14%, respectively. CONCLUSION: Patients who received radiotherapy after breast reconstruction surgery experienced more complications.

Keywords: Breast cancer; Mammoplasty; Tissue expanders; Breast implants; Radiotherapy.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A reconstrução mamária imediata com expansor/implante permanece uma opção importante para mulheres submetidas à mastectomia. O objetivo desse estudo foi avaliar os resultados de reconstrução mamária imediata com emprego expansores e implantes em pacientes submetidas à radioterapia e não submetidas à radioterapia no pós-operatório. MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo consecutivo com 83 mulheres submetidas à reconstrução mamária imediata com expansores seguido de implantes no período de 2007 a 2012, totalizando 90 reconstruções. No primeiro tempo cirúrgico, o expansor foi colocado em uma bolsa submuscular sob os músculos peitoral maior e serrátil. No segundo tempo, o expansor foi substituído pela prótese. Dois grupos de pacientes foram comparados: (1) pacientes que receberam radioterapia no pós-operatório e (2) pacientes que não receberam radioterapia no pós-operatório. Os resultados foram avaliados em cada grupo nos dois tempos cirúrgicos. RESULTADOS: Trinta e três pacientes receberam tratamento radioterápico (39,8%) no final da expansão. Observamos a ocorrência de 13,25% de complicações no primeiro tempo: deslocamento do expansor (4,8%), esvaziamento (2,4%), infecção (2,4%), deiscência de pele (2,4%) e extrusão (1,2%). No segundo tempo, as complicações foram 17,6%: contratura capsular (7%), extrusão (5,3%), e infecção (5,3%). Com relação aos grupos estudados no primeiro tempo, aqueles que fizeram radioterapia tiveram (18,18%) de complicações e o grupo não exposto à radioterapia apenas (10,0%). No segundo tempo, encontramos 7 (46,6%) complicações para radioterapia e apenas 3 (7,14%) para o grupo não irradiado. CONCLUSÕES: Pacientes que receberam radioterapia posteriormente à reconstrução apresentaram maiores índices de complicações.

Palavras-chave: Câncer de mama; Mamoplastia; Expansores de Tecido; Implantes de Mama; Radioterapia.

ABSTRACT

Introduction: Radiation negatively influences the results of breast reconstruction using implants. However, the effects of radiation on breast reconstruction with autologous tissue is still unclear. The objective of this study was to evaluate the postoperative complications in patients who underwent immediate and late breast reconstruction with a transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap and statistically correlate these complications with the use of radiotherapy (RT).
Methods: A retrospective survey of the medical records of patients who underwent breast reconstruction was conducted. Of the patients, 126 underwent breast reconstruction with a TRAM flap between 2004 and 2011. The presence or absence of RT and postoperative complications in the immediate and late reconstructions was assessed. The patients were divided into 3 groups as follows: 1) without RT (TRAM alone group), 2) TRAMRT group, and 3) RTTRAM group. The patients in each group were evaluated for the presence and absence of minor and major complications, and results were statistically analyzed.
Results: The groups were considered homogenous for age and body mass index. The incidence of major complications was higher in the groups with RT after TRAM (29.6%) than in the other groups, namely the groups without RT (23.4%) and with RT before TRAM flap reconstruction (5.6%). However, the differences among the groups were not statistically significant. No evidence of statistically significant differences in minor complications were found among the groups.
Conclusion: In this study, adjuvant RT was not a potentiating factor of complications in the patients who underwent immediate reconstruction with a TRAM flap after mastectomy.

Keywords: Breast surgery; Breast cancer; Surgical flap; Radiotherapy

RESUMO

Introdução: A radiação influencia negativamente os resultados das reconstruções de mama que utilizam implantes. No entanto, os efeitos da radiação sobre as reconstruções de mama apenas com tecidos autólogos ainda não está clara. O objetivo do trabalho é avaliar as complicações pós-operatórias de pacientes submetidas à reconstrução de mama com retalho do músculo reto abdominal (TRAM) imediato e tardio e correlacionar estatisticamente essas complicações com a presença ou não da radioterapia (RT).
Métodos: Levantamento retrospectivo de prontuários de pacientes submetidas à reconstrução mamária, das quais 126 pacientes realizaram reconstrução mamária com TRAM no período de 2004 a 2011. Foram analisadas a presença ou não de RT e as complicações pós-operatórias nas reconstruções imediatas e tardias. As pacientes foram divididas em 3 grupos: 1) sem RT (somente TRAM), 2) (TRAMRT), 3) (RTTRAM). Para cada grupo foi avaliada a presença e ausência de complicações menores e maiores e aplicados testes estatísticos.
Resultados: Os grupos estudados foram considerados homogêneos quanto a idade e índice de massa corporal. Houve maior incidência de complicações maiores nos grupos com RT após o TRAM (29,6%) em relação aos demais grupos: sem RT (23,4%) e RT antes do TRAM (5,6%). Entretanto, a diferença entre os grupos não se mostra estatisticamente significativa. Para as Complicações Menores, também não há evidências de diferenças estatisticamente significativas entre os grupos.
Conclusão: Nesse estudo a radioterapia adjuvante não se mostrou como fator potencializador de complicações nas pacientes submetidas à reconstrução imediata com TRAM pós-mastectomia.

Palavras-chave: Mama/cirurgia; Câncer de mama; Retalhos cirúrgicos; Radioterapia

ABSTRACT

Breast reconstruction with TRAM flap (a myocutaneous flap of the rectus abdominis muscle) needs the return of the sensibility to become a complete surgery. A new surgical technique, proposed by Doncatto and Hochberg sutures both the eleventh intercostal nerves of the TRAM flap to thoracic intercostal nerves. Fifty four patients submitted to breast reconstruction with TRAM flap were evaluated. Twenty seven patients were reinnervated and twenty seven were in a control group. The recuperation of the superficial feeling was the big conquest of this surgery, and it was present in all the twenty two (81,5%) (chi square test p < O,05) patients reinnervated on the 8^th month after the surgery. In the control group the superficial feeling was present only in three case (11,2%). The return of the feeling occurred in all the cutaneous surface of the TRAM flap. There was an increase in the response to the tests some time after the surgery. Deep pressure and vibration tests were positive in all the twenty patients. Superficial pain and temperature were present in eight cases of reinnervated group and one case of control group.

Keywords: Breast Reconstruction, Mammary Sensibility, Breast Cancer, Plastic Surgery, Breast.

RESUMO

A reconstrução mamária com o TRAM flap (retalho miocutâneo de músculo reto abdominal) precisa do retorno da sensibilidade para ficar uma cirurgia completa. Uma nova técnica cirúrgica posposta por Doncatto e Hochberg sutura ambos os décimo-primeiros nervos intercostais do TRAM flap com nervos intercostais torácicos. Foram avaliados cinquenta e quatro pacientes submetidas a reconstrução mamária com TRAM flap. Foram vinte e sete pacientes reinervadas cirurgicamente e vinte e sete no grupo controle. A recuperação de tato superficial foi a grande conquista desta cirurgia em vinte e duas pacientes reinervadas no 8º mês após a cirurgia duas pacientes (81,5%) (teste qui-quadrado P< 0,05). No grupo controle o tato superficial esteve presente apenas em três casos (11,2 %). O retorno do tato ocorreu em toda a superfície cutânea do TRAM flap. Houve aumento de resposta aos testes com o passar do tempo pós-cirúrgico. Os testes de pressão profunda e vibração foram positivos em todas as pacientes. A dor superficial e a temperatura estiveram presentes em oito casos do grupo reinervado e três casos do grupo controle.

Palavras-chave: Reconstrução Mamária, Ressensibilização Mamária, Câncer de Mama, Cirurgia Plástica, Mama

ABSTRACT

The authors describe their experience in immediate breast reconstruction using the Limberg rhomboid flap post-quadrantectomy and axillary dissection. They report the technique in 200 cases, operated from June 97 to June 2000, describing the methodology used, indication of the best quadrants, results and complications.

Keywords: Rhomboid flap; quadrantectomy; axillary dissection; breast cancer

RESUMO

Os autores apresentam sua experiência com o uso do retalho rombóide de Limberg nas reparações mamárias imediatas pós-quadrantectomia e dissecção axilar. Relatam a utilização em 200 casos operados no período de junho de 97 a junho de 2000, descrevendo a metodologia da técnica utilizada, melhores quadrantes para indicação, resultados e complicações.

Palavras-chave: Retalho rombóide; quadrantectomia; dissecção axilar; câncer de mama

ABSTRACT

BACKGROUND: Hematoma is the most common postoperative complication of rhytidoplasty. Its occurrence increases morbidity and impairs recovery. Internal sutures to close detached areas are used in abdominoplasty to prevent seromas. Taking this into account and in order to reduce the number of patients with hematomas post rhytidoplasty, we have developed a similar surgical procedure in which a hemostatic net is made of continuous nylon 4-0 transfixing stitches to include the skin and the superficial musculoaponeurotic system-platysma. METHODS: A total of 366 patients who underwent rhytidoplasty of at least the middle third of the face between July 2009 and September 2011 were included in the study. Group A was identified as the control group; it included the first 120 patients assessed retrospectively. The remaining 246 patients, who underwent the surgical procedure here proposed and who were evaluated prospectively formed group B. We observed the incidence of hematoma, ischemia, and necrosis in the first 72 postoperative hours. RESULTS: In group A, 17 (14.2%) patients developed hematomas, whereas none occurred in group B. The surgical procedure did not significantly increase the occurrence of ischemia: 11 (9.2%) patients in group A and 16 (6.5%) in group B had this complication (P < 0.3964). There was also no significant increase in the incidence of necrosis, which was observed in 3 (2.5%) patients in group A and 4 (1.6%) in group B (P < 0.4298). CONCLUSIONS: The hemostatic net is an efficient method for the prevention of early hematomas following rhytidoplasty. This surgical procedure did not result in a significant increase in the incidence of ischemia and necrosis.

Keywords: Hematoma. Rhytidoplasty. Face. Necrosis. Ischemia.

RESUMO

INTRODUÇÃO: Hematoma é a complicação pós-operatória mais frequente em ritidoplastia. Sua ocorrência aumenta a morbidade e prejudica a recuperação. Pontos de adesão internos para fechamento das áreas descoladas em abdominoplastias evitam o surgimento de seroma. Baseados neste princípio, e com o objetivo de reduzir o número de pacientes com hematomas em ritidoplastia, foi desenvolvida tática cirúrgica análoga em que se confecciona uma rede hemostática de pontos contínuos e transfixantes de náilon 4-0, englobando a pele e o SMAS-platisma. MÉTODO: Foram incluídos no estudo 366 pacientes consecutivos, submetidos a ritidoplastia de pelo menos o terço médio da face, entre julho de 2009 e setembro de 2011. O grupo A, incluindo os primeiros 120 pacientes avaliados retrospectivamente, foi considerado controle. O grupo B foi constituído pelos demais 246 pacientes, operados com a tática cirúrgica proposta e avaliados prospectivamente. Observaram-se as incidências de hematoma, isquemia e necrose nas primeiras 72 horas de pós-operatório. RESULTADOS: No grupo A, 17 (14,2%) pacientes apresentaram hematoma, enquanto no grupo B não houve nenhum caso. A tática cirúrgica não aumentou significativamente a ocorrência de isquemia: 11 (9,2%) pacientes no grupo A e 16 (6,5%) no grupo B tiveram essa complicação (P < 0,3964). Também não houve alteração significativa na incidência de necrose, complicação observada em 3 (2,5%) pacientes do grupo A e em 4 (1,6%) do grupo B (P < 0,4298). CONCLUSÕES: A rede hemostática é método eficaz na prevenção de hematomas precoces em ritidoplastias. Essa tática cirúrgica não levou a aumento significativo da incidência de isquemia e necrose.

Palavras-chave: Hematoma. Ritidoplastia. Face. Necrose. Isquemia.

ABSTRACT

The objective of this study was to emphasize the advantages of mastologists and plastic surgeons working together in a single surgical procedure to treat breast tumors. The authors describe their experience with 58 patients who underwent surgery in the Plastic Surgery Facilities at Hospital Divina Providência and Hospital Moinhos de Vento, both in the city of Porto Alegre, in the state of Rio Grande do Sul, Brazil, between 1998 and 2001. This surgery involved the removal of the tumor and breast reconstruction in a single surgical procedure. Patients were followed up clinically for at least 60 days. Follow-up included evaluation of clinical results, level of satisfaction with the physical aspect, and return to everyday activities. Breast reconstruction techniques have been described, according to the type of resection conducted by the mastologist. Authors have concluded that the combination of surgical oncologic treatment and reconstruction in a single intervention is a key factorfor quick recovery and for providing breast cancer patients with a good quality of life.

Keywords: Breast tumors; mastectomy; breast reconstruction

RESUMO

Este trabalho tem o objetivo de ressaltar as vantagens da atuação conjunta do mastologista e do cirurgião plástico, em ato operatório único, para tratamento dos tumores de mama. Os autores apresentam a experiência com 58 pacientes operadas no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Divina Providência e no Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre, durante o período de 1998 a 2001, com retirada do tumor e reconstrução da mama no mesmo procedimento cirúrgico. As pacientes foram acompanhadas clinicamente por 60 dias, no mínimo, e foram avaliados os resultados clínicos, o grau de satisfação com o aspecto físico e o retorno às atividades habituais. São descritas as técnicas de reconstrução da mama selecionadas segundo o tipo de ressecção efetuada pelo mastologista. Os autores concluem que o tratamento cirúrgico oncológico e a reconstrução realizados em intervenção única é um fator importante para uma recuperação rápida, com boa qualidade de vida das pacientes com câncer de mama.

Palavras-chave: Tumores de mama; mastectomia; reconstrução de mama

ABSTRACT

INTRODUCTION: To slow the aging process, facial contouring surgery was developed as a rejuvenating technique, and is constantly improving, as are the results. However, as with any surgical procedure, complications are possible, the main one being hematoma. Dissatisfied with the prospect of hematoma and the use of drains, and with a goal of lower costs, the authors felt the need to develop a new surgical procedure, temporary hemostatic traction (THT). METHODS: Sixty-four rhytidoplasties, all performed at the Valle Pereira Clinic (Florianópolis, SC, Brazil) from May 2012 to January 2013, were included in this study. All patients underwent the new THT procedure. RESULTS: Only two patients developed epidermolysis with optimal evolution following THT, and one developed generalized facial edema. There were no instances of hematoma at any of the postoperative stages. CONCLUSIONS: This new surgical technique avoids the use of drains and decreases dead space, thereby improving flap adhesion, and decreases hematoma, seroma, and postoperative edema; it also decreases tension on the incision, hence improving the results of rhytidoplasty.

Keywords: Rhytidoplasty; Facial Surgery; Hematoma.

RESUMO

INTRODUÇÃO: Na tentativa de desacelerar o processo de envelhecimento, as cirurgias de contorno facial foram estabelecendo-se como técnicas rejuvenescedoras, sendo constantemente aprimoradas, assim como os resultados. Porém, como qualquer procedimento cirúrgico, há a possibilidade de intercorrências e a principal complicação delas é o hematoma. Descontentes com a presença desta complicação, com o uso de drenos e visando menor custo, os autores viram a necessidade de desenvolver uma nova tática cirúrgica chamada tração hemostática temporária - THT. MÉTODOS: Foram incluídas neste estudo todas as ritidoplastias realizadas na Clínica Valle Pereira (Florianópolis, SC), no período compreendido entre maio de 2012 e janeiro de 2013, totalizando 64 pacientes. Todos foram submetidos à nova tática cirúrgica chamada tração hemostatica temporária. RESULTADOS: Apenas 2 pacientes apresentaram epidermólise com ótima evolução sob a THT, e 1 caso de edema facial generalizado. Não houve caso com hematoma, em qualquer período pós-operatório. CONCLUSÕES: esta nova tática cirúrgica evita o uso de drenos, diminui o espaço morto aumentando a adesão do retalho descolado e, consequentemente, diminui a presença de hematoma, seroma e edema pós-operatório, assim como diminui a tensão cicatricial na incisão da pele, visando aprimorar os resultados das ritidoplastias.

Palavras-chave: Ritidoplastia; Face/Cirurgia; Hematoma.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Placement of breast implants is the most commonly used form of breast reconstruction. Despite its advantages, infection of the implant, either in the tissue expander or mammary prosthesis, can be a significant problem, including the need to remove it. The objective of this work is to evaluate the infection rate of breast implants used for breast reconstruction in patients submitted to surgery at the Cancer Institute of the State of São Paulo (ICESP), as well as its correlation with clinical, oncological, and surgical factors. PATIENTS AND METHODS: This is a retrospective study on 120 patients submitted to breast reconstruction with breast implants at the ICESP from February 2009 to March 2010. RESULTS: The infection rate (24.3%) was statistically related to immediate reconstruction (88.9%), diabetes mellitus (25%), body mass index >30 (52.8%), systemic arterial hypertension (52.8%), and skin injury due to mastectomy (27.8%). Of the infected implants, 44% were removed, most of which were expanders placed during immediate reconstruction. CONCLUSIONS: Breast reconstruction with implants is the safest and most effective form of treatment. However, consideration should be given to patients who are prone to the development of infection, in order to optimize its prevention and attempt to perform its treatment at an early stage.

Keywords: Breast cancer; Expander/Breast implant; Infection.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A utilização de implante mamário é a forma de reconstrução de mama mais comumente realizada. Apesar de suas vantagens, a infecção do implante, seja este expansor tecidual ou prótese mamária, pode ser um problema significativo, incluindo a necessidade de sua retirada. O objetivo deste trabalho é avaliar o índice de infecção de implantes mamários utilizados na reconstrução de mama de pacientes operadas no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), bem como sua correlação com aspectos clínicos, oncológicos e cirúrgicos. PACIENTES E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 120 pacientes submetidas à reconstrução mamária com implante mamário no ICESP, no período de fevereiro de 2009 a março de 2010. RESULTADOS: O índice de infecção foi de 24,3% e esteve relacionado estatisticamente a reconstrução imediata (88,9%), diabetes mellitus (25%), IMC acima de 30 (52,8%), HAS (52,8%) e sofrimento de pele da mastectomia (27,8%). Nota-se que 44% dos implantes infectados foram retirados, sendo a maioria expansores colocados em reconstrução imediata. CONCLUSÕES: A reconstrução mamária com implante é uma forma segura e eficaz de tratamento. Deve-se, entretanto, estar atento aos subgrupos de pacientes mais propensas ao desenvolvimento de infecção, para otimizar a sua prevenção e atentar ao seu tratamento precoce.

Palavras-chave: Câncer de mama; Expansor/Implante mamário; Infecção.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Reconstruction of the nipple-areola complex represents the final and perhaps most difficult stage in breast reconstruction. Several techniques have been described; however, most of the methods do not seem to achieve adequate projection and are associated with the loss of projection over time, leading to an inadequate final aesthetic result. The objective of this study is to compare and evaluate the results and effectiveness of four different surgical nipple reconstruction techniques in the last 3 years. METHOD: Sixty-four reconstructed nipples were evaluated using the skate flap (n = 17), double-opposing-tab flap (n = 15), four petals (n = 22), and contralateral nipple graft (n = 10) techniques. The results were evaluated in the long term by a blinded examiner who classified the results as fully satisfactory, satisfactory, partially satisfactory, or unsatisfactory. RESULTS: The nipple graft showed significantly better results than the other groups (p = 0.012). There was no statistical difference when only the flaps (excluding the contralateral nipple graft) were evaluated (p = 0.102). However, when evaluating the outcome of nipple reconstruction according to primary reconstruction type, no difference was observed among the groups (p = 0.563). CONCLUSION: The contralateral nipple graft technique proved to be the most efficient method that yielded better results; however, no difference was seen among the other evaluated techniques. Hence, when the contralateral nipple graft technique is not possible, surgeons should select the one with which they are most familiar.

Keywords: Breast Reconstruction; Nipple Reconstruction; Breast Cancer; Post-operative Complications.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A confecção do complexo areolopapilar representa o estágio final nas reconstruções de mama, e talvez seja o mais difícil deles. Diversas técnicas são descritas, entretanto, a maioria delas não parece atingir a projeção adequada e sofre com a perda dessas com o passar do tempo, levando a um resultado final estético inadequado. O objetivo do trabalho é comparar e avaliar os resultados e eficácia de quatro técnicas cirúrgicas diferentes de confecção de papila, em cirurgias de reconstrução de mama nos últimos 3 anos. MÉTODO: Foram avaliados 64 papilas reconstruídas, utilizando as técnicas de skate flap (n=17), double opposing flap (n=15), "4 pétalas" (n=22) e enxerto de papila contralateral (n=10). Os resultados foram avaliados, a longo prazo, por um examinador cego que classificou os resultados como totalmente satisfatório, satisfatório, parcialmente satisfatório e insatisfatório. RESULTADOS: O enxerto de papila apresentou resultados significativamente melhores que dos outros grupos (p= 0,012). Não houve diferença estatística quando, somente, avaliados os retalhos (excluindo o enxerto de papila)(p=0,102). Já avaliando o resultado da papila confeccionada em função do tipo de reconstrução primária feita, não houve diferença entre os grupos (p=0,563). CONCLUSÃO: O enxerto de papila contralateral se mostrou uma técnica mais efetiva e com melhores resultados. Na impossibilidade do seu uso, não há diferença entre as outras técnicas avaliadas, ficando a sua indicação àquela que se sinta mais familiarizado e capacitado a realizar.

Palavras-chave: Reconstrução da Mama; Reconstrução de Papila; Câncer de Mama; Complicações pós - operatórias.

ABSTRACT

INTRODUCTION: A mastectomy is the standard treatment for all types of breast cancer (CA). This disease, with the exception of non-melanoma skin cancers, ranks first cancers that affect women. Many are the possibilities for full mastectomy reconstruction, involving autologous flaps and implant placement. Advances in the use of these techniques have been refined over the years in order to provide excellent results. The aim of this study is to describe the technique of breast reconstruction with the fat dermal inferior pedicle flap associated with pectoral and analysis of postoperative results. METHODS: Retrospective analysis of medical records of patients operated for treatment of breast cancer in the period 2008-2013, in the private practice of the author and all patients had tumors located in the upper quadrants were selected was performed. RESULTS: Over this period, 210 patients underwent breast reconstruction. Of these, 17 (8.09%) underwent breast reconstruction by the proposed technique. Over this period, 210 patients underwent breast reconstruction. Of these, 17 (8.09%) underwent breast reconstruction by the proposed technique. Regarding postoperative complications, there was 1 case of skin necrosis and 1 case of asymmetry. CONCLUSIONS: Apart from technically simple and acceptable cosmetic results, the proposed flap does not result in donor site morbidity, prolonged recovery, muscle weakness with the advantage that, in most cases, be accomplished in a single operation.

Keywords: Breast Reconstruction; myocutaneous flaps; Breast cancer.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A mastectomia é o tratamento padrão para todos os tipos de câncer (CA) de mama. Essa doença, com exceção dos cânceres de pele não melanoma, ocupa o primeiro lugar dos cânceres que acometem as mulheres. Muitas são as possibilidades de reconstrução para mastectomia total, envolvendo retalhos autólogos e colocação de implantes. Os avanços na utilização dessas técnicas têm sido aprimorado ao longo dos anos de forma a proporcionar excelentes resultados. O objetivo deste trabalho é a descrição da técnica de reconstrução mamária com retalho dermogorduroso de pedículo inferior associado ao músculo peitoral e análise dos resultados. MÉTODOS: Foi realizada análise retrospectiva de prontuários das pacientes operadas para tratamento de câncer de mama, no período de 2008 a 2013, na clínica privada do autor. Foram selecionadas todas as pacientes que apresentavam tumores localizados nos quadrantes superiores. RESULTADOS: No período analisado, 210 pacientes foram submetidas à reconstrução mamária. Destas, 17 (8,09 %) foram submetidas à reconstrução de mama pela técnica proposta. Com relação às complicações pós-operatórias, observou-se 1 caso de necrose da pele e 1 caso de assimetria. CONCLUSÃO: Além de tecnicamente simples e com resultados estéticos aceitáveis, o retalho proposto não acarreta em morbidade de sítio doador, recuperação prolongada, fraqueza muscular com a vantagem de, na maioria das vezes, ser realizado em um único tempo cirúrgico.

Palavras-chave: Reconstrução de Mama; Retalhos Miocutâneos; Neoplasias da mama.

ABSTRACT

This study aimed to analyze, through a systematic literature review with meta-analysis, the success rates of the use of autologous lymph node transplantation for the management of upper limb lymphedema in mastectomized patients, regarding the reduction of excessive volume in the affected limb. The most relevant studies originally published and indexed in any language until August 2019 were analyzed, in the US National Library of Medicine, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, and Scientific Electronic Library Online databases. The sample consisted of 10 publications that met the established inclusion and exclusion criteria, including 194 patients with 50.0 years average age, being followed up for 31.7 months average. Most patients had the right upper limb affected by lymphedema (58.1%), with symptoms that started more than a year before lymph node transplant surgery (86.4%). Only four patients (2.6%) did not undergo lymphadenectomy during the treatment of breast cancer. Lymph node transplantation provided an average reduction of 52.18% in the excessive volume presented by patients in the limb due to lymphedema. Most of the patients surveyed had a volume reduction higher than 50%. It is concluded that autologous lymph node transplantation is a good option for the management of lymphedema related to breast cancer, providing a considerable reduction in the excessive volume of the affected limb.

Keywords: Mastectomy; Autologous transplantation; Lymph nodes; Lymphedema related to breast cancer; Meta-analysis

RESUMO

Este estudo teve o objetivo de analisar, por meio de uma revisão sistemática da literatura com metanálise, os índices de sucesso do uso do transplante autólogo de linfonodos para o manejo do linfedema de membros superiores em pacientes mastectomizadas, quanto à redução do volume excessivo no membro acometido. Foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente em qualquer idioma até agosto de 2019, indexados às bases de dados US National Library of Medicine, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science e Scientific Electronic Library Online. A amostra foi composta por 10 publicações que se adequaram aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, incluindo 194 pacientes, as quais apresentaram idade média de 50,0 anos, sendo acompanhadas por, em média, 31,7 meses. A maioria das pacientes apresentou o membro superior direito acometido pelo linfedema (58,1%), iniciando os sintomas há mais de um ano prévio à cirurgia de transplante de linfonodos (86,4%). Apenas quatro pacientes (2,6%) não foram submetidas à linfadenectomia durante o tratamento do câncer de mama. O transplante de linfonodos foi capaz de prover uma redução média de 52,18% no volume excessivo apresentado pelas pacientes no membro em decorrência do linfedema, sendo que, a maior parte das pacientes pesquisadas apresentaram redução de volume maior do que 50%. Conclui-se que o transplante autólogo de linfonodos se apresenta como uma boa opção para o manejo do linfedema relacionado ao câncer de mama, proporcionando considerável redução no volume excessivo do membro acometido.

Palavras-chave: Mastectomia; Transplante autólogo; Linfonodos; Linfedema relacionado a câncer de mama; Metanálise

ABSTRACT

INTRODUCTION: Breast reconstruction is an essential step in the treatment of patients with breast cancer. Fat grafting is an important resource for improved esthetic results. Recently, however, some authors have questioned the safety of fat grafting, suggesting that this technique can increase the risk of local tumor recurrence. METHODS: A retrospective, cross-sectional cohort study was conducted through a review of medical records of patients who underwent breast reconstruction with fat grafting by the Plastic Surgery Division of the Clinical Hospital of the Ribeirão Preto Faculty of Medicine of the University of São Paulo (FMRP-USP), from 2006 to 2010. RESULTS: We selected 18 patients, of whom eight (44%) had ductal carcinoma by histology. Three patients (17%) underwent neoadjuvant chemotherapy, and of these, two (11%) were also subjected to adjuvant chemotherapy. Nine (50%) received only adjuvant chemotherapy. Eleven patients (61%) underwent adjuvant radiotherapy, and thirteen (72%) had hormonal therapy. For breast reconstruction, eight patients (44.4%) underwent a transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap procedure, six (33.3%) had an expander and prostheses, and four (22.2%) underwent a procedure with the latissimus dorsi muscle flap and prostheses. The number of fat grafting sessions ranged from one to four. No cases of locoregional recurrence of breast cancer were identified. CONCLUSION: There has been no evidence of locoregional recurrence to date, demonstrating that fat grafting is a reliable and safe procedure for improving the results of breast reconstruction after cancer treatment.

Keywords: Breast reconstruction; Breast cancer; Fat grafting; Tumor recurrence.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A reconstrução mamária é etapa fundamental no tratamento de pacientes com câncer de mama, sendo a lipoenxertia um importante recurso para melhora no resultado estético. Todavia, recentemente, alguns autores têm questionado a segurança da lipoenxertia, sugerindo que essa técnica possa aumentar o risco de recidiva tumoral local. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, tipo coorte transversal, realizado por meio de revisão de prontuários médicos de pacientes submetidas a reconstrução mamária com lipoenxertia pela Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, no período de 2006 a 2010. RESULTADOS: Foram selecionadas 18 pacientes, sendo que oito (44%) apresentaram tumor do tipo histológico ductal. Três pacientes (17%) foram submetidas a quimioterapia neoadjuvante, sendo que destas, duas (11%) foram submetidas também a quimioterapia adjuvante; nove (50%) foram submetidas apenas a quimioterapia adjuvante. Onze pacientes (61%) foram submetidas a radioterapia adjuvante, e treze (72%) fizeram tratamento hormonal. Quanto à reconstrução da mama, oito pacientes (44,4%) realizaram TRAM, seis (33,3%), expansor mais prótese e quatro (22,2%), grande dorsal mais prótese. O número de sessões de lipoenxertia variou entre um e quatro. Não foi identificado nenhum caso de recidiva tumoral locorregional. CONCLUSÃO: Não foi evidenciado nenhum caso de recidiva tumoral locorregional, o que acrescenta, até o momento, confiabilidade e segurança à lipoenxertia como arsenal para os procedimentos que visam melhorar os resultados da reconstrução mamária após o tratamento oncológico.

Palavras-chave: Reconstrução de Mama; Câncer de Mama; Lipoenxertia; Recidiva Tumoral.

ABSTRACT

BACKGROUND: The combination of neoadjuvant chemotherapy and immediate breast reconstruction is a field under discussion. There are doubts whether the association of events could result in an increase of postoperative complications in patients undergoing the surgical procedure. METHODS: Retrospective study of patients who underwent immediate breast reconstruction from January 2010 to January 2012. Patients submitted to neoadjuvant chemotherapy were compared with those who had not receive any form of chemotherapy and those who received adjuvant chemotherapy. RESULTS: Fifty-four patients were selected, totalizing 71 immediate breast reconstructions. Thirteen patients received neoadjuvant chemotherapy (15 reconstructions) twenty-three patients did not receive chemotherapy (33 reconstructions) and eighteen received adjuvant chemotherapy (23 reconstructions). Minor complications occurred in 33.3% of breast reconstruction in the group undergoing neoadjuvant therapy. There were 6.7% major complications in the same group. There was no statistical differences in the number of minor and major complications between groups. CONCLUSION: In the series analyzed, the use of neoadjuvant chemotherapy did not increase the number of postoperative complications in patients undergoing immediate breast reconstruction.

Keywords: Breast cancer. Mastectomy. Mammaplasty. Chemotherapy. Postoperative complications. Reconstructive.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A combinação de quimioterapia neoadjuvante e reconstrução mamária imediata é um campo em discussão. Há dúvidas se a associação dos eventos poderia resultar em um aumento de complicações pós-operatórias nas pacientes submetidas ao procedimento cirúrgico. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de pacientes submetidas à reconstrução mamária imediata entre janeiro de 2010 e janeiro de 2012. As pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante foram comparadas com as que não receberam qualquer forma de quimioterapia e com as que receberam quimioterapia adjuvante. RESULTADOS: Cinquenta e quatro pacientes foram selecionadas, totalizando 71 reconstruções mamárias imediatas. Treze pacientes receberam quimioterapia neoadjuvante (15 reconstruções), vinte e três pacientes não receberam quimioterapia (33 reconstruções) e dezoito receberam quimioterapia adjuvante (23 reconstruções). Complicações menores ocorreram em 33,3% das reconstruções mamárias no grupo submetido à neoadjuvância. Houve 6,7% de complicações maiores no mesmo grupo. Não houve diferenças estatísticas no número de complicações menores e maiores entre os grupos. CONCLUSÃO: Na série analisada, o emprego da quimioterapia neoadjuvante não resultou em aumento do número de complicações pós-operatórias nas pacientes submetidas à reconstruções mamárias imediatas.

Palavras-chave: Câncer de mama. Mastectomia. Reconstrução mamária imediata. Quimioterapia neoadjuvante. Complicações pós-operatórias.

ABSTRACT

This study aimed to analyze, through systematic review of literature, the influence of immediate reconstruction on the prevalence of lymphedema after mastectomy, in women living with breast cancer. The analysis considered the most relevant studies originally published, in any language, up to August 2018, indexed on the databases of the US National Library of Medicine, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, and Scientific Electronic Library Online. The sample comprised 10 publications that met the established criteria for inclusion and exclusion , including 2,425 patients who were subjected to mastectomy alone, and 2,772 patients who were subjected to mastectomy associated with immediate reconstruction of the breast . The prevalence of lymphedema was 20.95% in patients who had been subjected to mastectomy alone (n = 508), and 5.23% among those patients who were subjected to mastectomy associated with immediate reconstruction of the breast (n = 145), the difference being statistically significant (p < 0.001). We concluded that mastectomy, when associated with immediate breast reconstruction, has a positive influence on the prognosis of patients living with breast cancer, thereby providing a much lower rate of lymphedema when compared with mastectomy alone.

Keywords: Mastectomy; Breast cancer-related lymphedema; Mammoplasty; Breast neoplasms; Excision of lymph nodes

RESUMO

Este estudo objetivou analisar, por meio de uma revisão sistemática da literatura, a influência da reconstrução imediata na prevalência de linfedema após mastectomia em pacientes portadoras de câncer de mama. Foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente em qualquer idioma até agosto de 2018, indexados às bases de dados US National Library of Medicine, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science e Scientific Electronic Library Online. A amostra foi composta por 10 publicações que se adequaram aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, incluindo 2.425 pacientes submetidas a apenas mastectomia e 2.772 pacientes submetidas à mastectomia associada à reconstrução imediata da mama. A prevalência de linfedema foi 20,95% nas pacientes submetidas a apenas mastectomia (n = 508) e de 5,23% nas pacientes submetidas à mastectomia associada à reconstrução imediata (n = 145), havendo diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Concluiu-se que a mastectomia associada à reconstrução imediata influencia positivamente o prognóstico das pacientes portadoras de câncer de mama, proporcionando um índice significativamente menor de linfedema, quando comparada à realização de apenas mastectomia.

Palavras-chave: Mastectomia; Linfedema relacionado a câncer de mama; Mamoplastia; Neoplasias da mama; Excisão de linfonodo

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum is an immune-mediated inflammatory and rare skin disease with an extremely challenging diagnosis. The clinical evolution of the disease is the basis for the diagnosis that involves pustular superficial lesions, painful erythematous halo, rapid progression to painful and sterile ulcerations, unresponsiveness to antibiotics or new surgical interventions, and finally, ready improvement with the use of immunosuppressive drugs. Delayed diagnosis may cause numerous hospitalizations and prolonged therapy, whereas early recognition can prevent the progression of the ulcerations and their morbidities. We report a case of pyoderma gangrenosum that evolved after surgery and was associated with intraoperative radiotherapy for the conservative treatment of breast cancer. In addition, we reviewed reported cases in the literature and therapeutic options. It is conjectured that intraoperative radiotherapy might be related to some immune-mediated stimuli that could trigger the clinical condition.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Breast cancer; Intraoperative radiotherapy.

RESUMO

Pioderma gangrenoso é uma doença inflamatória imunomediada e rara da pele, de diagnóstico extremamente desafiador. A evolução clínica é a base para o diagnóstico, cursando com lesões pustulosas superficiais, halo eritematoso doloroso, rápida progressão para ulcerações dolorosas e estéreis, sem resposta a antibióticos ou a novas intervenções cirúrgicas e, finalmente, com pronta melhora com uso de imunossupressores. O atraso no diagnóstico pode acarretar numerosas internações e terapias prolongadas, sendo que seu reconhecimento precoce, por outro lado, evita a progressão dessas ulcerações e sua morbidade. Relatou-se um caso de pioderma gangrenoso que evoluiu após cirurgia associada à radioterapia intraoperatória no tratamento conservador do câncer de mama, fazendo-se uma revisão de casos relatados na literatura e suas possibilidades terapêuticas. Questiona-se, também, se a radioterapia intraoperatória estaria relacionada com algum estímulo imunomediado, o que poderia ter facilitado o desencadeamento do quadro.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Câncer de mama; Radioterapia intraoperatória.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Breast cancer is the leading cause of death among malignancies affecting women. Treatment options range from surgical treatment, radiotherapy, chemotherapy and hormone therapy. The immediate breast reconstruction helps to benefit the psychosocial aspects of patients, however, depend on the technique used a number of complications can appear, especially after adjuvant radiotherapy. CASE REPORT: We report a case of a 65-year-old woman, underwent quadrantectomy and radiotherapy in 1988. In 2010, the patient presented an injury on the scar and she was referred to mastectomy with reconstruction of retail large dorsal and adjuvant radiotherapy. Upon examination, we observed flap necrosis with infection on the axillary region, lymphedema, radiodermatitis, fibroses and joint limitation. In 2014, the patient sought our service to perform a new restorative approach. A bipedicled transverse abdominal flap was decided to be adequate to her case. After surgery, the patient reported mild pain in the upper pole that managed with debridement and dressing. Seven months after surgery there was a complete healing of the flap and patient was satisfied with the surgery. CONCLUSION: The knowledge of surgical techniques associated with the correct scaling of steps are essential for surgical success and management of complications that may appear in breast reconstruction of patients undergoing radiotherapy.

Keywords: Mammaplasty; Radiotherapy; Breast neoplasms; Postoperative complications.

RESUMO

INTRODUÇÃO: O câncer de mama é a principal causa de morte entre as mulheres por doenças malignas. As opções de tratamento variam entre a abordagem cirúrgica, radioterápica, quimioterápica e hormonal. A reconstrução mamária imediata atua em aspectos psicossociais das pacientes, contudo, a depender da técnica realizada, diversas complicações podem surgir, principalmente pós-radioterapia adjuvante. RELATO DO CASO: Paciente sexo feminino, 65 anos, submetida à quadrantectomia e radioterapia em 1988. Evoluiu com aparecimento de ferimento em local de cicatriz em 2010, sendo submetida à mastectomia com reconstrução com retalho grande dorsal imediata e radioterapia adjuvante. Apresentou necrose do retalho, com infecção em região axilar, linfedema, radiodermite, retração cicatricial intensa e limitação articular. Em 2014, procurou nosso serviço para nova abordagem reparadora. Indicado retalho transverso do abdome bipediculado. No seguimento pós-operatório houve pequeno sofrimento em polo superior manejado com desbridamentos e curativos. Após sete meses de pós-operatório, houve cicatrização completa do retalho e satisfação da paciente com procedimento cirúrgico. CONCLUSÃO: O conhecimento das técnicas cirúrgicas, associado ao correto escalonamento, é fundamental para um bom sucesso cirúrgico e manejo das complicações que venham a acontecer nas reconstruções mamárias em pacientes submetidas à radioterapia.

Palavras-chave: Mamoplastia; Radioterapia; Câncer de mama; Complicações pós-operatórias.

ABSTRACT

The Bichat fat pad is an adipose structure that plays an important role in the facial aesthetics of people of all ages, from neonates to adults. In 1801, Bichat was the first to describe it as consisting of fat, but without realizing its function. Surgical removal of Bichat's fat pad has gained recent popularity, although it is considered a controversial procedure and the technique has not yet been standardized. A systematic review of the Online System of Search and Analysis of Medical Literature, via PubMed, Elsevier (via SCO-PUS) and Cochrane Library databases, with 490 related articles, was performed. After screening and manual review, the sample was reduced to 15 articles. Inclusion criteria were articles reporting anatomy and surgical removal. The treatment of hematoma in bichectomy can be conservative in most cases, except in the expansive hematoma.

Keywords: Bichat; Hematoma

RESUMO

A bola de Bichat é uma estrutura adiposa que desempenha um papel importante na estética facial de pessoas de todas as idades, desde neonatos até adultos. A remoção da bola de Bichat é uma cirurgia que tem ganhado recente popularidade, mesmo sendo considerado um procedimento controversial e cuja técnica ainda não tem sido padronizada. Relato de caso baseado na experiência da residencia médica. Realizada revisão sistemática na base de dados Análise da Literatura Médica e Sistema de Correção Online, via PubMed, Elsevier (via SCO-PUS) e Biblioteca Cochrane; encontrando 490 artigos relacionados. Quanto a triagem e revisão manual, a amostra foi reduzida a 15 artigos. Os critérios de inclusão foram artigos que relatavam a anatomia e remoção cirúrgica. Além disso, o relato de caso é baseado na revisão do prontuário e registros fotográficos. O tratamento do hematoma na cirurgia de bichectomia pode ser tratado conservadoramente na maioria dos casos, com exceção no hematoma expansivo.

Palavras-chave: Bochecha; Hematoma

ABSTRACT

Introduction: Secondary lymphedema commonly develops due to trauma to the lymphatic system, and may occur after cancer surgery. The mobile application is an easily accessible and low-cost means of technical-scientific updating that can help the health professional to provide the best treatment for the patient. Thus, the objective of this study was to build an application for the treatment and prevention of upper limb lymphedema.
Methods: The construction of the application took place in four stages: (1) Conception, involving the identification of application development needs; Content development, including an integrative literature review in the main databases; (3) Construction, consisting of structuring the database and developing the software; and (4) Transition, comprising carrying out functionality tests.
Results: The developed application (Linfedema APP) consists of 31 screens, 4 figures and 3 videos. It was registered at the National Institute of Industrial Property (INPI) of the Ministry of Development, Industry and Foreign Trade, and is available for free on the Google Play Store.
Conclusion: After an integrative review of the literature in the main databases, the "Lymphedema APP" application was developed, which constitutes a practical tool to qualify, direct and guide the physiotherapist in performing the exercises in post-mastectomized patients with lymphedema in the upper limbs.

Keywords: Lymphedema; Clinical protocols; Physical therapy modalities; Mobile applications; Breast cancer lymphedema

RESUMO

Introdução: O linfedema secundário se desenvolve comumente devido a um trauma no sistema linfático, podendo ocorrer após cirurgia de câncer. O aplicativo móvel é um meio de atualização técnico-científica de fácil acesso e de baixo custo que pode auxiliar o profissional de saúde a proporcionar o melhor tratamento para o paciente. O objetivo desse estudo foi construir um aplicativo para tratamento de linfedema de membros superiores.
Método: A construção do aplicativo ocorreu em quatro etapas: (1) Concepção, envolvendo a identificação das necessidades do desenvolvimento do aplicativo; (2) Elaboração do conteúdo, incluindo a revisão integrativa da literatura nas principais bases de dados; (3) Construção, consistindo na estruturação do banco de dados e desenvolvimento do software; e (4) Transição, compreendendo a realização de testes de funcionalidade.
Resultados: O aplicativo desenvolvido (Linfedema APP) é composto por 31 telas, 4 figuras e 3 vídeos. Ele foi registrado no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI) do Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior e está disponível gratuitamente na Google Play Store.
Conclusão: Após a revisão integrativa da literatura nas principais bases de dados, foi desenvolvido o aplicativo "Linfedema APP", o qual se constitui em ferramenta prática para qualificar, direcionar e guiar o fisioterapeuta na realização dos exercícios nas pacientes pósmastectomizados com linfedema em membros superiores.

Palavras-chave: Linfedema; Protocolos clínicos; Modalidades de fisioterapia; Aplicativos móveis; Linfedema relacionado a câncer de mama