Aumento da projeção da ponta nasal com "pseudo-retalhos" obtidos dos excessos cefálicos laterais das cartilagens alares
Increased nasal tip projection with "pseudo-flaps" using excess lateral cephalic alar cartilage

INTRODUÇÃO

Em rinoplastias, o tratamento da ponta nasal e sua relação de proporção com o dorso e columela, são importantes no efeito estético da face. A possibilidade de executar rinoplastias abertas a partir de incisão transcolumelar e descolar toda a pele do dorso através de incisão anterior às cartilagens alares como continuação da incisão da columela, descrita inicialmente por Rheti¹, em 1934, e no Brasil por Sperli², em 1988, abriu novos caminhos para o tratamento estético e funcional do nariz. Inúmeras maneiras de projetar mais a ponta nasal foram descritas, principalmente para pontas bulbosas, pele grossa e ponta globosa mal definida³. Criar uma ponta nasal nova, esteticamente adequada, protegendo a função respiratória^4,5 deve ser sempre uma preocupação do cirurgião.

Inúmeras táticas ou técnicas foram descritas, tais como, pontos entre os domus das cartilagens alares⁶ e enxertos que camuflam a ponta adequada^7,8. A rigidez⁹ da ponta nasal também é importante na queixa dos pacientes.

Para criar harmonia de proporções entre os vários segmentos nasais e faciais, pode-se aumentar ou reduzir a ponta nasal¹⁰. No aumento da projeção são descritos vários procedimentos de estruturação da columela com o uso do septo nasal¹¹, ou enxertos de cartilagem costal¹² em rinoplastias secundárias, quando o septo não está presente. As incisões, ressecções ou enxertos cartilaginosos tem fundamental importância no resultado final de longo prazo de rinoplastia¹³.

Em casos de necessidade da projeção da ponta nasal, onde não é preciso modificações do ângulo columelolabial e o aumento da projeção da ponta nasal às vezes se faz necessário para a obtenção de um resultado estético adequado, obtendo melhor proporção dorso - ponta. É rotina o uso de enxertos cartilaginosos retirados do septo nasal, da concha auricular ou utilizando sobras de cartilagens da própria rinoplastia. Em casos de necessidade de maior projeção, pode-se obtê-los das cartilagens costais, principalmente em nariz secundário. Diversas táticas foram propostas para esse aumento de projeção, dependendo da necessidade de volume e extensão do enxerto.

Quando se faz necessário pequeno aumento da projeção da ponta, sem necessidade de outros suportes estruturais, nos casos de rinoplastias abertas, observando as cruzes laterais das cartilagens alares¹⁴, pode-se utilizar os excedentes de cartilagens alares, que são frequentemente removidos e desprezados, em forma de "pseudo-retalhos" cruzados sobre a ponta para aumentar sua projeção. Mesmo que se usem enxertos de estruturação da columela é possível cobrir a extremidade anterior do mesmo com esse excedente.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é apresentar uma técnica para tratamento da ponta nasal, utilizando excedentes cefálicos laterais das cartilagens alares em forma de "pseudo-retalhos".

MÉTODOS

Trata-se de um trabalho retrospectivo analítico para apresentação de uma nova técnica cirúrgica para aumento da projeção da ponta nasal.

Os pacientes participantes do estudo são provenientes de consultório privado, com termo de consentimento informado e esclarecido. O presente trabalho seguiu os princípios da Declaração de Helsinque.

Técnica cirúrgica

A técnica de acesso da rinoplastia deve ser sempre a aberta (exorrinoplastia), para visualização e exposição adequada da ponta nasal e das cartilagens alares, com suas formas, projeções, excedentes e eventuais assimetrias.

Infiltra-se solução anestésica contendo adrenalina na concentração de 1:80.000 em todo nariz e septo. A incisão na columela, em V angulado em 90 graus, é realizada na transição da sua porção piramidal da base com a quadrangular, mais ou menos na metade da sua altura, e se prolonga por todo o bordo anterior das cartilagens alares, acompanhando-as nas partes mediais e depois laterais, até próximo as bases das asas nasais laterais (Figura 1).

Figura 1 - Incisões, descolamento, exposição e marcações dos excedentes superiores laterais das cartilagens alares.

Figura 1 - Incisões, descolamento, exposição e marcações dos excedentes superiores laterais das cartilagens alares.

A pele do dorso nasal na região da ponta é descolada, indo lateralmente até sobre os segmentos laterais das cartilagens alares (Figura 1). O dorso ósseo e cartilaginoso nasal superior é descolado somente o necessário para tratá-lo conforme a necessidade de cada caso.

O espaço entre os domus das cartilagens alares é esvaziado dos tecidos moles, de baixo para cima, ficando "pediculada" a esse domus de cada lado, ou apenas de um lado, ou ainda pode ser removido. Os segmentos columelares das cartilagens alares (cruz medial) são suturados entre si com fios finos inabsorvíveis, ou fios absorvíveis transfixantes, nesse caso incluindo a pele e a pseudo-mucosa columelar de cada lado. O tecido mole interdomal, se não for removido, agora sobre os domus, pode servir de acolchoamento para receber os excessos de cartilagens alares.

Quando há columela pendente, um ponto de fio não absorvível 6.0 reduz a curvatura aberta do domus das cartilagens alares de cada lado, transfixando-as e aproximando o início da cruz medial e da cruz lateral, angulando-os com o cuidado de não transfixar a mucosa nasal. Essa manobra já aumenta discretamente a projeção da ponta e corrige a curvatura da columela, quando pendente.

Marca-se então a ressecção dos excessos das cartilagens alares (Figura 1). Inicia-se sua liberação de lateral para medial superior, até próximo ao domus, descolando-as da mucosa nasal, ficando "pediculadas" na porção mais cranial dos domus (Figura 2). Essa manobra é facilitada infiltrando solução anestésica entre as cartilagens e a mucosa nasal com agulha hipodérmica.

Figura 2 - Os "pseudo-retalhos" obtidos.

Figura 2 - Os "pseudo-retalhos" obtidos.

Em seguida são dobradas para frente e suturadas cruzadas sobre o tecido mole interdomal deixado ali, ou livremente se ele foi removido. Assim elas fazem duas alças, em "suspensório de soldado francês" (Figuras 3 A, B, C e D). Outros pontos de reforço com fios não absorvíveis para adequação da projeção e posição podem ser utilizados quando convenientes, para obter a forma desejada. As cartilagens não devem ser desnudas de tecidos moles e pericôndrios, que servirão também de suporte sob elas, quando dobram, para reforçar as alças e terem maior resistência aos pontos. No final, o cruzamento e as suturas deixarão esses pseudo-retalhos vistos de frente em forma quadrangular, conforme propôs Sheen⁷, em 1984.

Figuras 3 - A, B, C e D. Esquemas da obtenção dos "pseudo-retalhos".

Figuras 3 - A, B, C e D. Esquemas da obtenção dos "pseudo-retalhos".

Deve-se tomar muito cuidado para não transfixar as mucosas nasais e expor os fios de suturas. Antes de suturar o domus, aproximando a parte lateral da medial, a infiltração de anestésico local ou soro fisiológico entre a mucosa nasal e a cartilagem alar sob a região onde será dado o ponto, é uma manobra útil para evitar essa transfixação.

Em casos que necessitam de enxerto estrutural na columela, removidos em geral do septo cartilaginoso, sua extremidade que se projeta acima do domus das cartilagens alares deve ser coberta com os "pseudo-retalhos", deixando a ponta nasal dele mais protegida e mais natural (Figura 4).

Figura 4 - Os "pseudo-retalhos" suturados cruzados sobre a extremidade de um enxerto estrutural columelar.

Figura 4 - Os "pseudo-retalhos" suturados cruzados sobre a extremidade de um enxerto estrutural columelar.

O restante da rinoplastia é realizado conforme as necessidades de cada caso, tratamento do dorso ósteocartilaginoso feito previamente e osteotomias quando necessárias. Para concluir o tratamento, tampões, imobilização e curativo de rinoplastia.

RESULTADOS

Trinta e seis pacientes foram submetidos a rinoplastias com o uso da técnica de "pseudo-retalhos", sendo todas rinoplastias primárias. Operados no período de 2002 a 2017, dos quais 35 eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino, na faixa etária entre 25 e 45 anos. O acompanhamento dos pacientes foi de 5 anos.

Todos os pacientes foram operados utilizando a técnica descrita, apenas um deles não apresentou bom aumento da projeção da ponta nasal devido a formação de abscesso. Esse paciente, do sexo masculino e 50 anos, foi submetido à drenagem do abscesso. Ao exame especular endonasal apresentava o fio de nylon da sutura de angulação da extremidade da cartilagem alar do lado direito, extruso na narina. O fio foi removido, prescrito antibioticoterapia com resolução do abscesso. Porém, a projeção da ponta nasal não foi adequada, permanecendo assimétrica, exigindo novo tratamento com outro enxerto retirado da concha auricular, o qual foi reabsorvido.

Os demais casos obtiveram adequada projeção da ponta nasal e os pacientes ao serem questionados durante consulta de pós-operatório, consideraram seus resultados esteticamente satisfatórios (Figuras 5 A, B, C, D, E e F; Figuras 6 A, B, C e D; Figuras 7 A, B, C e D; Figuras 8 A, B, C, D, E e F).

Figura 5 - A. Pré-operatório. B. Pós-operatório. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório. E. Pré-operatório. F. Pós-operatório.

Figura 5 - A. Pré-operatório. B. Pós-operatório. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório. E. Pré-operatório. F. Pós-operatório.

Figura 6 - A. Pré-operatório. B. Pós-operatório. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório.

Figura 6 - A. Pré-operatório. B. Pós-operatório. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório.

Figura 7 - A. Pré-operatório. B. Pós-operatório. C. Pré-operatório.

Figura 7 - A. Pré-operatório. B. Pós-operatório. C. Pré-operatório.

Figura 8 - A. Pré-operatório. B. Pós-operatório. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório. E. Pré-operatório. F. Pós-operatório.

Figura 8 - A. Pré-operatório. B. Pós-operatório. C. Pré-operatório. D. Pós-operatório. E. Pré-operatório. F. Pós-operatório.

Os resultados evidenciam narizes em pós-operatórios com bases mais estreitas, pontas nasais afiladas e elevadas, e sem bulbosidade.

DISCUSSÃO

A posição adequada da ponta nasal é um dos muitos aspectos do nariz considerado esteticamente agradável. Enquanto a ponta cefálica cria uma aparência jovem, a ponta caída é percebida como uma senescência. Com o envelhecimento ocorre a perda da projeção da ponta nasal e consequentemente o abaixamento da mesma, sendo este um fator motivador na procura dos pacientes pela rinoplastia¹⁵.

A literatura define o ângulo nasolabial ideal entre 90 e 120 e várias são as técnicas descritas para aumentar esse ângulo e consequentemente aumentar a projeção da ponta nasal, desde modificação de ângulos e projeções dos domus das cartilagens alares por meio de suturas, até a utilização de enxertos cartilaginosos, em vários volumes e formas, obtidos de vários locais¹⁵. O uso de enxertos de cartilagem apresenta como principal desvantagem, comparado com o método descrito quando utilizado isoladamente, a possibilidade de sofrer reabsorções, deslocamentos e deformações estruturais, sem garantia de manutenção a longo prazo do resultado obtido no pós-operatório imediato¹⁶.

Entretanto, mesmo com a variedade de recursos disponíveis, apresenta-se neste trabalho uma nova tática, que pode ser usada como procedimento único de projeção da ponta, ou associado a outros procedimentos que não alcançaram a projeção completa, conforme desejado ou planejado¹⁷.

A perda de projeção da ponta nasal, rotação e comprimento do nariz podem ser secundárias à perda do suporte adequado das cartilagens nasais. Irregularidades da ponta nasal, do contorno dorsal e retração alar são frequentemente causadas por perda da dinâmica das cartilagens¹⁷.

Quando a ponta não tem projeção e forma adequadas e as cartilagens alares são largas, com tecidos moles em excesso, esses quase sempre são removidos e desprezados. Em rinoplastia aberta, a reutilização desses excessos, sem removê-los do local torna a cirurgia mais simples. A utilização dos excedentes dessas cartilagens não deve desfazer a superposição delas com as triangulares (segundas valvas), usando somente o excedente que se projeta acima do dorso do septo tratado. Consegue-se com esta metodologia projetar a ponta nasal dependente da largura, extensão e espessura dos excessos laterais das cartilagens alares.

Caso haja necessidade de maiores projeções da ponta e ou projeção da base da columela, às vezes com ângulo columelolabial inadequado, um enxerto estruturado retirado, preferencialmente, do septo nasal livre através de septoplastia pode ser utilizado. E a projeção dele acima dos domus das cartilagens alares é recoberta pelos "pseudo-retalhos" (Figura 4).

O termo "pseudo-retalhos" foi utilizado porque retalhos são segmentos de tecidos vascularizados com pedículo axial definido ou ao acaso. E nesse caso o segmento de cartilagem não tem vascularização. Somente um "pseudo-pedículo"¹⁸.

A técnica de "pseudo-retalhos" de cartilagem alar, apresenta as vantagens de utilizar tecido local e, principalmente, com boa manutenção da forma e da projeção a longo prazo. A simplicidade da técnica permite bastante flexibilidade e criatividade do cirurgião que, ao obter os "pseudo-retalhos", poderá rodá-los e fixá-los na cartilagem contralateral de acordo com a necessidade de cada caso, estruturando a ponta nasal e melhorando sua projeção. O trabalho relata técnica simples, de fácil execução e confiável, que produz aspecto natural ao nariz com manutenção da projeção da ponta a longo prazo.

CONCLUSÃO

A técnica descrita no trabalho mostrou-se bastante efetiva na projeção da ponta nasal. O aumento moderado da projeção da ponta nasal pôde ser realizado, com os excedentes das porções laterais das cartilagens alares, que normalmente seriam retiradas e desprezadas, obtendo-se resultados satisfatórios com evidente eficiência quanto à projeção da ponta nasal.

A técnica é um recurso de execução simples, sem grandes complicações e recurso técnico viável para projeção da ponta nasal, em casos selecionados que não necessitem de grandes aumentos de volume ou, nos que necessitam de volumes maiores, pode ser somada a outros procedimentos habituais com bons resultados.