Simastia pós-mamoplastia de aumento com implantes de silicone: tratamento com suturas de adesão
Post-mammoplasty symmastia augmentation with silicone implants: treatment with quilting sutures

INTRODUÇÃO

A mamoplastia de aumento é o procedimento cirúrgico cosmético mais realizado nos EUA e o segundo no Brasil e no mundo^1,2. A simastia é uma complicação infrequente, definida como o mal posicionamento medial dos implantes, que se aproximam excessivamente ou cruzam a linha média, ocasionando a perda do sulco intermamário^3-5. Apesar de haver raras causas congênitas, a simastia é geralmente resultado de uma complicação da mamoplastia de aumento com implantes.

Não existem relatos na literatura sobre a incidência de simastia iatrogênica⁵. O diagnóstico é essencialmente clínico. Deve ser considerado que há um espectro de intensidade dos sintomas, de casos leves, que passam despercebidos, a casos graves com importantes repercussões psicossociais.

Os principais fatores associados são a dissecção excessiva da loja do implante em direção ao esterno, a divisão em excesso da inserção medial do músculo peitoral maior, o uso de implantes de diâmetro ou volume excessivo, a simastia congênita e a presença de feixes laterais do músculo peitoral menor anômalos⁴. Alguns fatores geralmente podem ser controlados pelo cirurgião, podendo a simastia iatrogênica ser evitada por meio de uma dissecção medial sutil, evitando implantes de volumes excessivos ou seu posicionamento muito próximo da linha média^4-6.

Complicações como seromas, hematomas, coleções infecciosas ou outros fatores que levem ao aumento da pressão da loja ou até mesmo lise da adesão dos tecidos da região medial da loja também aumentam o risco de simastia.

OBJETIVO

Descrever a experiência e a abordagem no tratamento cirúrgico da simastia iatrogênica.

RELATO DO CASO

Trabalho tipo série de casos. Duas pacientes foram submetidas à correção cirúrgica de simastia pós mamoplastia de aumento com implantes.

Paciente 1

28 anos, foi submetida a mamoplastia de aumento com implantes de silicone (retroglandulares) perfil alto de 280 ml em 2008, por outro cirurgião. Evoluiu com simastia. Em 2009, foi submetida, pelo mesmo cirurgião, a mudança de plano para retromuscular. Evoluiu com recorrência da simastia (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Paciente com simastia visível mesmo em situação estática.

Figura 1 - Paciente com simastia visível mesmo em situação estática.

Figura 2 - Perda total do sulco intermamário em manobra dinâmica.

Figura 2 - Perda total do sulco intermamário em manobra dinâmica.

Em 2016, foi submetida à correção cirúrgica da simastia pelo autor sênior deste artigo. Uma faixa vertical sobre o esterno, de aproximadamente 4 cm de largura, foi traçada (Figura 3). A via de acesso utilizada foi a do sulco inframamário, sobre cicatriz prévia. Os implantes foram retirados (Figura 4) e a cápsula, nas suas faces anterior e posterior, foi escarificada por eletrocauterização (potência 40, modo cauterização, eletrocautério marca Valleylab^®).

Figura 3 - Marcação de faixa sobre o esterno.

Figura 3 - Marcação de faixa sobre o esterno.

Figura 4 - Retirada dos implantes. Escarificação das superfícies das cápsulas. Início dos pontos de adesão.

Figura 4 - Retirada dos implantes. Escarificação das superfícies das cápsulas. Início dos pontos de adesão.

Foram realizadas suturas de adesão com nylon 3-0 entre superfície anterior e posterior da cápsula (junto à fáscia pré-esternal) (Figura 5). Foram confeccionadas 4 linhas com 6 pontos cada, compreendendo uma faixa vertical de aproximadamente 4 cm de largura. Implantes redondos de projeção super alta de 420ml foram inseridos no mesmo plano (Figura 6). No pós-operatório de 60 dias, obteve-se delimitação e separação das lojas com uma melhora no posicionamento dos implantes (Figura 7).

Figura 5 - Fechamento total do espaço entre as duas lojas.

Figura 5 - Fechamento total do espaço entre as duas lojas.

Figura 6 - Pós-colocação de implante à esquerda (vista superoinferior). Observa-se delimitação da loja esquerda mantendo implante lateralizado.

Figura 6 - Pós-colocação de implante à esquerda (vista superoinferior). Observa-se delimitação da loja esquerda mantendo implante lateralizado.

Figura 7 - Pós-operatório de 60 dias. Implantes adequadamente lateralizados, mesmo com manobra pressionando-os medialmente.

Figura 7 - Pós-operatório de 60 dias. Implantes adequadamente lateralizados, mesmo com manobra pressionando-os medialmente.

Paciente 2

19 anos, foi submetida à mamoplastia de aumento com implantes de 300ml, retromusculares, redondos, de projeção alta, em janeiro de 2016 pelo autor sênior do artigo, evoluindo com seroma e infecção do sítio operatório, com necessidade de remoção dos implantes. Seis meses após foi submetida à nova mamoplastia de aumento, com implantes de mesmo volume, mantendo-se o plano retromuscular, evoluindo com simastia (Figura 8).

Figura 8 - Perda total do sulco intermamário pós-mamoplastia de aumento com implantes.

Figura 8 - Perda total do sulco intermamário pós-mamoplastia de aumento com implantes.

O exame tomográfico mostrou união total das lojas e medialização dos implantes (Figura 9). Uma abordagem em 2 tempos foi proposta: num primeiro procedimento os implantes foram removidos, com a criação de novo sulco medial pela mesma técnica (escarificação das superfícies das cápsulas, criando-se uma faixa de separação entre as lojas de aproximadamente 4 cm, e suturas de adesão com nylon 3-0) (Figuras 10 e 11). Após três meses, implantes redondos de projeção super alta, volumes de 280ml foram colocados no mesmo plano, obtendo-se correção da simastia e adequado resultado estético (Figura 12).

Figura 9 - Tomografia mostra unificação das lojas dos implantes.

Figura 9 - Tomografia mostra unificação das lojas dos implantes.

Figura 10 - Transoperatório. Perda completa da separação entre as lojas.

Figura 10 - Transoperatório. Perda completa da separação entre as lojas.

Figura 11 - Pontos de adesão entre as cápsulas.

Figura 11 - Pontos de adesão entre as cápsulas.

Figura 12 - Esquerda: pós-retirada dos implantes e confecção do sulco intermamário. Pós-recolocação dos implantes (70 dias pós-operatório).

Figura 12 - Esquerda: pós-retirada dos implantes e confecção do sulco intermamário. Pós-recolocação dos implantes (70 dias pós-operatório).

Para ambas as pacientes, não houve recorrência, com períodos de observação de 9 e 11 meses, respectivamente, para os casos 1 e 2.

DISCUSSÃO

A identificação de fatores de risco para simastia no pré-operatório e os cuidados no transoperatório são fundamentais para evitar sua ocorrência. A dissecção medial não deve ultrapassar a distância horizontal de 1,5 a 3 cm do ponto médio entre o ângulo do esterno e o processo xifoide⁵.

Implantes não devem ter suas dimensões extrapoladas, já que a literatura mostra que a grande maioria dos casos de simastia estão associados a implantes de diâmetros ou volume excessivos^4,5,7. O defeito causador da simastia normalmente encontra-se na porção central, sendo que casos de simastia nas porções superior e inferior são mais raros⁵.

O diagnóstico, na maioria dos casos, é evidente e bem definido em até 6 meses após o procedimento primário. Em casos mais tênues, manobras como a pressão lateral de ambos implantes salientam a projeção anterior dos implantes na região pré-esternal^4,5. Poucos são os trabalhos encontrados na literatura sobre simastia, e a sua maioria é constituída por séries de casos (Tabela 1).

Tabela 1 - Artigos encontrados na literatura sobre simastia.

Tais trabalhos propõem diferentes técnicas cirúrgicas para tratamento. Há certa concordância que a abordagem deve ser realizada por via periareolar ou inframamária, dependendo da incisão prévia, para um adequado campo operatório. Capsulorrafia simples pode ser efetiva e consiste basicamente na sutura medial entre os bordos anterior e posterior da cápsula medial, mas, apesar da simplicidade, seu uso não é muito recomendado pelo grande número de casos de recorrência relatados^7,8.

A capsulotomia lateral e/ou superior pode ser associada para diminuir a tensão no bordo medial. Outra opção cirúrgica simples é o uso de suturas transcutâneas pré-esternais. Seu uso é discutível, já que a área é de alto risco para a formação de queloides, principalmente em pacientes com tons de pele mais escuros, sendo indicado evitar ao máximo cicatrizes na região.

Técnicas mais complexas de capsulorrafia foram descritas para diminuir o risco de recorrência. Ao invés da simples sutura, é possível confeccionar retalhos anterior e posterior, com sobreposição dos mesmos no bordo medial da mama, para maior sustentação, contudo a execução depende de uma cápsula bem definida e madura^8,9. Outra opção para maior sustentação medial é o uso de matriz dérmica acelular em faixa, com formato de “C”, fixado medialmente. Tal técnica é simples, mas acrescenta custo ao procedimento, com benefícios questionáveis¹⁰.

A substituição do plano dos implantes pode ser uma tática de tratamento. Implantes retroglandulares podem ser realocados para lojas retromusculares, propiciando melhor cobertura do implante^11,12. Implantes retromusculares podem ser realocados para loja retroglandular, desde que haja cobertura subcutânea suficiente⁶.

Quando não há cobertura suficiente, pode-se tentar o reposicionamento dos implantes em um plano intermediário. Spear et al.¹³ descreveram bons resultados estéticos na sua série de 23 pacientes com implantes subpeitorais graças à criação de lojas “neosubpeitorais”, um novo plano anterior a cápsula e posterior ao músculo peitoral maior, não havendo nenhum caso de recorrência.

Nossa proposta de correção utilizou suturas entre as cápsulas anterior e posterior sob o sulco medial, associada à escarificação das suas superfícies. Esta associação resultou numa boa aderência entre os planos. Por não haver suturas transcutâneas, evitamos o risco de formação de queloides. Entendemos ter sido fundamental, para favorecer a aderência entre as superfícies das cápsulas, a escarificação das mesmas. Utilizou-se a eletrocauterização com o objetivo de promover um processo inflamatório local e aumentar a possibilidade de aderências.

Em relação à paciente do caso 1, por haver ptose mamária, avaliou-se a necessidade de associação às mastopexia. Devido à complexidade no manejo de diversas variáveis, ao risco de desvascularização da mama, optamos por corrigir apenas a simastia, propondo a mastopexia em segundo tempo, conforme a necessidade.

Observamos que a adesão da pele à região pré-esternal na porção medial das mamas, e a criação do novo sulco, reduziu o excedente de pele. Atribuímos a isso uma explicação matemática: a pele, numa situação de simastia, vista numa posição tomográfica (caudo-cranial), forma uma linha quase reta entre os mamilos. Com a correção da simastia, parte da pele excedente é recrutada, ao se refazer a correta curvatura dos polos mediais das mamas. Observamos inclusive que houve uma medialização dos complexos aréolo-papilares. Tal manejo demonstrou-se bem sucedido, obtendo-se um bom resultado estético, com a paciente satisfeita após o primeiro tempo cirúrgico, não sendo solicitada uma segunda intervenção até o momento.

A paciente 2 apresentava significativo comprometimento psicológico, em função de três intervenções cirúrgicas malsucedidas. Desta forma, a manutenção de uma boa relação médico-paciente foi fundamental para o sucesso terapêutico do caso.

A literatura sugere que em determinados casos de simastia de difícil resolução, a retirada das próteses em um primeiro momento é a melhor opção, pois pode, de imediato, melhorar o aspecto estético ao devolver à paciente, no mínimo, o retorno próximo à sua anatomia antes da mamoplastia de aumento¹³. Ao se recolocar os implantes, optamos por utilizar aqueles de projeção super alta, por terem um diâmetro de base menor, em comparação com os de projeção alta, ocupando, portanto, menor espaço horizontal.

CONCLUSÃO

A simastia iatrogênica é uma condição rara, porém com graves repercussões para a paciente. Sua prevenção é fundamental. É difícil concluir qual a melhor técnica para a correção dessa condição uma vez que poucos estudos foram publicados, com um número pequeno de casos. Embora nossa série de casos seja modesta, considerando que trata-se de uma condição relativamente rara, conseguimos resolver, com a técnica descrita, um problema complexo e com alto índice de recidiva.