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Abdominoplastia convencional em paciente pós-bariátrico
RESUMO
A perda significativa de peso resulta inevitavelmente em algum grau de flacidez de pele e/ou deformidades do contorno corporal. O número de paciente com perda ponderal significante em aumento, junto com a procura aos cirurgiões plásticos para reparar as deformidades. Dentro do contorno corporal, o abdome é considerado a região que sofre a maior deformidade pós-perda ponderal. Este fato gera um desafio ao cirurgião que deve, além de conhecer as diferentes técnicas, saber identificar a melhor para cada paciente. Apresentamos um relato de caso de paciente após perda importante de peso, a qual, pelo perfil, características físicas e análise pré-operatória, decidiu-se optar por abdominoplastia convencional, com resultados satisfatórios. Demostra-se, assim, que a abdominoplastia convencional quando aplicada nos casos com indicação, resolve a diástase dos músculos retos, flacidez de pele e melhora o contorno corporal de paciente ex-obesos.
Palavras-chave:
Abdominoplastia; Obesidade; Cirurgia bariátrica; Abdome.
INTRODUÇÃO
A obesidade hoje em dia é tratada como doença, sobretudo por causa dos inconvenientes na autoestima, agravamento ou surgimento de quadros de hipertensão e diabetes mellitus1-3. A perda significativa de peso devido ao recondicionamento físico, dieta, exercícios e em consequência de procedimento cirúrgico - cirurgia bariátrica, parece acelerar de forma notável a perda ponderal, mas acaba expondo a grave desordem de caráter estético e funcional, ocasionando flacidez em diversos segmentos corporais, o que gera grande transtorno para o indivíduo4,5.
No tratamento multidisciplinar destes pacientes, cabe ao cirurgião plástico corrigir as desordens musculoaponeuróticas, excessos adiposos localizados, e a flacidez que muitas vezes é o traço mais marcante. O abdome parece se constituir a região que mais sofre de flacidez após a grande perda ponderal6,7.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é demonstrar a utilização da abdominoplastia convencional sem incisão vertical e sem confecção de neoumbigo como alternativa segura para uma paciente submetida à cirurgia bariátrica que apresentava flacidez na região dos flancos. As opções de tratamento neste tipo de casos também são discutidas.
MÉTODOS
Estudo de caso
Paciente feminina, 49 anos, nuligesta, hipertensa controlada, que emagreceu 68kg após cirurgia bariátrica videolaparoscópica pela técnica de bypass gástrico. No exame físico foi observada importante flacidez abdominal em região suprapúbica e na região dos flancos, além de excesso adiposo na região do púbis.
A técnica cirúrgica empregada consistiu de elipse de pele transversal na região inferior do abdome, com uma incisão tipo Pfannestiel, ampliada, a altura de 3,5cm acima do introito vaginal. A incisão contornava a região flácida, distando apenas 2 cm do ligamento inguinal. A extensão lateral foi avaliada com a paciente em posição sentada. A dissecção do retalho de pele se estendeu até a região do apêndice xifoide. Não houve necessidade de descolamento amplo na região próxima ao gradeado costal. O umbigo foi exteriorizado por contraincisão.
RESULTADOS
Observa-se no registro fotográfico pré e pós-operatório, a evidência da melhora significativa do contorno corporal, conseguindo a diminuição importante de flacidez em todos os quadrantes do abdômen e flancos posteriores (Figuras 1-5).
Figura 1. Marcação pré-operatória.
Figura 2. Marcação pré-operatória.
Figura 3. Resultado pós-operatório.
Figura 4. Resultado pós-operatório.
Figura 5. Resultado pós-operatório.
DISCUSSÃO
Várias técnicas de abdominoplastia já foram descritas.
A incisão em âncora é das mais utilizadas; permite o tratamento do abdome médio e inferior. Porém, não corrige satisfatoriamente em alguns casos a flacidez epigástrica residual8-10. O fato de cada vez mais se utilizar a gastroplastia com técnica de videolaparoscopia implica uma maior compreensão dos graus de falcões abdominais na região ao redor do umbigo. Sem a necessidade de uma laparotomia mediana, a justificativa de uma cicatriz em ancora pode não atender as expectativas estéticas dos pacientes10.
Isto é visto como um passo positivo. Na prática, uma cicatriz residual não deveria privar ao paciente de outras opções terapêuticas.
Várias técnicas cirúrgicas visam restaurar o contorno abdominal e a escolha da técnica a ser utilizada deve ter como principal foco a melhoria da deformidade individual de cada paciente10,11.
Outras técnicas
Nos pacientes submetidos à gastroplastia videolaparoscópica a técnica de abdominoplastia de escolha deve ser determinada pelo tipo de deformidade abdominal apresentada por cada paciente, levando também em consideração a opinião e anseios do mesmo. Em casos de grande excesso transversal de flacidez cutânea, a técnica de abdominoplastia em âncora é preferida pela maioria dos cirurgiões11.
Nos casos de abdominoplastia em âncora com técnica de descolamento restrito e a fixação dos retalhos à aponeurose, os autores geralmente não optam pela utilização de drenos.
A escolha pela utilização desta técnica para todos os casos de abordagem prévia laparotômica ocorre geralmente por dois fatores: a possibilidade de ressecção da cicatriz supraumbilical mediana já existente, que em muitos casos apresenta-se com alargamento ou hipertrofia, e a possibilidade de confecção do neoumbigo12.
Quando a deformidade do contorno abdominal tem como componente principal o excesso de flacidez vertical, a abdominoplastia convencional, com cicatriz transversal suprapúbica, resolve satisfatoriamente os casos.
Na literatura revisada, na maioria dos casos de abdominoplastia convencional, os autores optam por uso de drenagem tubular em sistema fechado.
Além de analisar a deformidade individual de cada paciente, conhecer o perfil dos pacientes facilita que o cirurgião plástico esteja apto a fazer um correto diagnóstico clínico e decisão de tratamento13.
A suspeição da não necessidade de cicatriz vertical surge quando no teste do pinçamento cutâneo a pele retorna naturalmente à sua posição em repouso.
Técnica de abdominoplastia vertical reversa ("fleur-de-lis" reversa). Proposta para ser utilizada em pacientes com perda de peso maciça, que sofrem de frouxidão epigástrica e ptose mamária, além de apresentar cicatriz abdominal mediana superior devido ao pós-operatório de gastroplastia bariátrica aberta. Técnica que alguns autores descrevem em associação com mamoplastia, corrigindo as queixas nas mamas que é a outra região que sofre a maior lipodistrofia, flacidez e deformidade em este grupo de pacientes.
CONCLUSÃO
A técnica de abdominoplastia com plicatura de músculos retos abdominais não associada à lipoaspiração provou-se satisfatória na resolução do quadro de flacidez abdominal e crural no presente caso relatado. O pinçamento da pele supraumbilical ("Pinch test") que demonstra rápido retorno da pele à situação original pode demonstrar ao cirurgião que não haverá necessidade da imposição de uma cicatriz vertical ou em âncora em certos casos de abdome pós-bariátrico.
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