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Tratamento de sequelas de queimadura de face com laser de CO2 fracionado em pacientes com fototipos III a VI
Treatment of facial burn sequelae using fractional CO2 lasers in patients with skin phototypes III to VI

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Original Article - Year2012 - Volume27 - Issue 1

Alessandra Grassi Salles1; Adelina Fátima do Nascimento Remigio2; Valéria Berton Liguori Zacchi3; Marcus Castro Ferreira4

RESUMO

INTRODUÇÃO: Relatos sobre melhora em cicatrizes pós-traumáticas ou patológicas com o uso do laser de CO2 fracionado (CO2F) concluem tratar-se de tecnologia segura e efetiva, apesar de utilizado apenas em pacientes com fototipos II a III. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do CO2F em pacientes com sequela de queimadura facial com fototipos III a VI.
MÉTODO: No total, 14 pacientes, com média de idade de 29 anos, portadores de sequela de queimadura facial e fototipos III a VI, foram submetidos a uma aplicação do laser de CO2F. Após dois meses, a queimadura foi avaliada por meio de escala com 6 parâmetros: cor, textura, hidratação, irregularidades de superfície, volume e distensibilidade.
RESULTADOS: A duração média da dor foi de 19 horas; do edema, 1,3 dia; e da hiperemia, 6,5 dias. A queda das crostas finalizou entre 5 dias e 36 dias, com média de 13,4 dias. Dois meses após a sessão, 5 pacientes evoluíram com hipocromia puntiforme no padrão quadriculado correspondente aos pontos de ablação do laser. A satisfação subjetiva dos avaliadores (pacientes e médicos) com o tratamento foi de 84,6%. Para os pacientes, houve melhora das irregularidades de superfície, da distensibilidade e da textura da pele (57% dos casos), da hidratação (43%), do volume (28%) e da cor (14%). Para os médicos, houve melhora das irregularidades de superfície e da distensibilidade (43%).
CONCLUSÕES: O tratamento com laser de CO2F com parâmetros suaves foi bem tolerado e apresentou alto índice de satisfação em pacientes com sequela de queimadura facial, com melhora de textura, distensibilidade e irregularidades de superfície. A alta incidência de hipopigmentação é um fator a ser considerado na indicação do laser de CO2F em pacientes com fototipos IV a VI.

Palavras-chave: Queimaduras/complicações. Dióxido de carbono. Terapia a laser/métodos.

ABSTRACT

BACKGROUND: Reports on improvement in post-traumatic or pathological scars with the use of fractional CO2 laser (CO2F) conclude that it is a safe and effective technology, though used only in patients with phototypes II to III. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of CO2F in patients with facial burn sequelae with phototypes III to VI.
METHODS: A total of 14 patients (average age, 29 years) with facial burn sequelae and phototypes III to VI were subjected to a CO2F laser treatment. After 2 months, the burns were evaluated using a 6-parameter scale, including color, texture, hydration, surface irregularities, volume, and distensibility.
RESULTS: The average durations of pain, edema, and hyperemia were 19 hours, 1.3 days, and 6.5 days, respectively. The fall of crusts was completed between 5 and 36 days with an average of 13.4 days. Two months after the session, 5 patients developed punctiform hypochromia in a checkerboard pattern corresponding to the points of laser ablation. The subjective satisfaction of the evaluators (i.e., both patients and physicians) with the treatment was 84.6%. The patients reported improvements in surface irregularities, distensibility, and skin texture (57% of the cases); hydration (43%); volume (28%); and color (14%). Meanwhile, the doctors reported improvements in surface irregularities and distensibility (43%).
CONCLUSIONS: The treatment with CO2F laser with mild parameters was well tolerated and resulted in high satisfaction rates for patients with facial burn sequelae as well as improved skin texture, distensibility, and surface irregularities. The high incidence of hypopigmentation must be considered while prescribing CO2F laser treatment to patients with phototypes IV to VI.

Keywords: Burns/complications. Carbon dioxide. Laser therapy/methods.

INTRODUÇÃO

As primeiras tentativas cirúrgicas para a correção da fissura labiopalatina datam de 390 a.C., na China, e foram realizadas com a aproximação das extremidades da fenda labial1. Lemos2, em 1956, publicou técnica para correção de lábio fissurado, por meio de zetaplastia. Spina & Lodovici3 e Spina et al.4 realizaram importantes contribuições para o tratamento do paciente fissurado. Spina et al.4 descreveram uma das classificações de fissura labiopalatina mais utilizadas no Brasil, como também técnica de queiloplastia primária com retalhos triangulares.

Fato importante ocorreu em 1955, durante o Congresso Internacional de Cirurgia Plástica em Estocolmo, onde Ralph Millard apresentou seus resultados utilizando a técnica de avanço e rotação5. Subsequentemente, essa técnica foi adotada e modificada por vários cirurgiões.

Em 1972, Mohler descreveu uma variação da técnica criada por Millard, em que utilizou retalho columelar, o retalho C, menor que o inicialmente utilizado por Millard, estendendo a cicatriz dois milímetros verticalmente rumo à região nasal, permitindo maior alongamento columelar6-8.

Em 1975, McComb9 publicou artigo enfatizando a necessidade da rinoplastia primária durante a queiloplastia, por meio da sutura das cartilagens alares em um ponto anatômico mais alto que as triangulares, proporcionando sobrecorreção das estruturas anatômicas. Atualmente, cirurgiões que trabalham com o paciente fissurado cada vez mais admitem a importância da rinoplastia primária durante a queiloplastia.

Cutting10, Wong et al.11 e Mulliken & Martínez-Pérez12 propuseram modificações técnicas para as rinoplastias primárias que proporcionaram significativa melhora na simetria nasal dos pacientes fissurados. Cutting10 intensificou o trabalho da região nasal, alterou os pontos captonados de McComb9 e transformou-os em pontos percutâneos, com o nó fixado na região interna do nariz. Essa manobra evita estigmas cicatriciais na pele da criança e os pontos possuem a mesma efetividade dos pontos captonados. Wong et al.11 descolaram completamente toda a região da cartilagem alar, reposicionando-a em região anatomicamente mais apropriada, e, em seguida, incluíram uma placa absorvível na narina, que previne a recidiva da deformidade nasal.

Os esforços para obtenção de melhores resultados da região nasal de pacientes fissurados são contínuos, portanto é necessário o correto diagnóstico das alterações da anatomia nasal sofrida com o decorrer do tempo após uma intervenção cirúrgica.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar o porcentual de assimetria do nariz de pacientes portadores de fissura labiopalatina unilateral completa e incompleta submetidos a queiloplastia primária pela técnica de Mohler no pós-operatório imediato (T1) e após um ano da cirurgia (T2). Além disso, este estudo buscou a comparação do porcentual de assimetria nasal obtido em ambos os períodos pós-operatórios (T1 e T2) com os mesmos índices apresentados por crianças sem fissura.


MÉTODO

Foram selecionados 27 pacientes, com idades variando de 3 meses a 6 meses, com média de 4,66 meses no T1 (pós-operatório imediato) e de 25,55 meses no T2 (pós-operatório superior a um ano), dos quais 6 eram portadores de fissura incompleta e 21, de fissura completa. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião (CERA), no período de março de 2007 a dezembro 2010, submetidos a queiloplastia primária pela técnica de Mohler.

Os pacientes foram submetidos à cirurgia sob anestesia geral. O tubo foi fixado centralmente sobre o lábio inferior, evitando-se distorções no lábio superior. Subsequentemente, foi realizada anestesia local com lidocaína, com apenas 2 ml, em região nasal e maxilar. O lábio superior não foi infiltrado, a fim de se evitar distorções no vermelho labial.

A marcação pré-operatória foi realizada com azul de metileno. Foram utilizadas lupas de aumento, para melhor precisão da marcação.

O ponto mais baixo do arco do Cupido foi marcado como ponto 1. O ponto 2 correspondeu à coluna filtral do lado não-fissurado e o ponto 3, à replicação da distância 1-2. Para um paciente de 4 meses de idade, a distância ideal entre os pontos 1-2 é de 3 mm, formando dessa maneira o arco do Cupido medindo 6 mm (distância entre os pontos 2-3). O ponto 4 foi o mais importante da marcação pré-operatória. Esse ponto foi identificado na região de maior pigmentação cutânea da linha branca, normalmente 1 mm medialmente ao ponto preconizado por Cutting; dessa forma, menor quantidade de tecido foi perdida. O ponto 5 foi demarcado na região da asa nasal fissurada, aproximadamente 1 mm dentro do introito narinário. O ponto 6 foi demarcado na região da asa nasal não-fissurada.

Segundo Cutting10, a distância entre os pontos 4-5 deve ser a mesma entre os pontos 6-2. Ao tracionar a narina fissurada com gancho duplo, observou-se um movimento do ponto 4, que variou entre 1 mm e 2 mm; por esse motivo, o ponto 4 foi marcado na região de maior pigmentação cutânea da linha branca. A distância entre os pontos 4-5 foi reproduzida para os pontos 4-7 no interior da região gengival, base da abertura piriforme. O ponto 7 foi a região de referência da base do retalho lateral, também conhecido como retalho L. O ponto 8 foi desenhado na base da região columelar.

Após marcação, as distâncias entre os pontos foram mensuradas e documentadas em prontuário médico. A união dos pontos 3-8 e o ponto 3 com o introito do nariz formou o retalho columelar (descrito como retalho C), que foi utilizado para alongar a columela no lado fissurado. A união dos pontos 4-7 e 4-5 formou o retalho lateral (descrito como retalho L). O tecido lateral remanescente à criação do retalho C formou o retalho de mucosa (retalho M). Os pontos marcados foram tatuados com azul de metileno e agulha fina (Figuras 1 e 2).


Figura 1 - Desenho ilustrativo demonstrando os pontos de marcação.


Figura 2 - Desenho ilustrativo demonstrando o retalho L (lateral) e o retalho M (mucosa).



A região nasal foi inicialmente descolada através da incisão columelar e ampliada pela incisão lateral utilizada para confecção do retalho L. A cartilagem alar foi amplamente dissecada e reposicionada por meio dos pontos percutâneos em região mais anatômica. Esses mesmos pontos foram utilizados para a criação dos sulcos nasais. Após essa correção, foram inseridos tutores de silicone em cavidades nasais, para suporte das estruturas do nariz.

Para fim de comparação, foram incluídas no trabalho 50 crianças não-portadoras de fissura labiopalatina, com idade variando de 10 meses a 4 anos (média de 38,28 meses), definidas como grupo controle.

Todos os pacientes e crianças do grupo controle possuem termo de consentimento devidamente assinado por seus responsáveis e o trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital SOBRAPAR - Crânio e Face (Campinas, SP, Brasil).

As mensurações do nariz foram obtidas por meio das fotografias pós-operatórias em posição nasoglabelar, tendo como referência de escala a medida antropométrica da columela obtida no período intraoperatório com auxílio de compasso cirúrgico. Foram então analisadas fotografias dos pacientes, em dois tempos: T1, pós-operatório imediato; e T2, após um ano de cirurgia.

As fotografias das crianças do grupo controle foram analisadas em tempo único. Utilizando-se o programa Adobe Photoshop CS5 Extended®, calculou-se, nos lados fissurado e não-fissurado, as áreas narinares, as alturas narinares, as larguras narinares, a altura em ¼ medial da largura narinar, e a altura da base narinar13 (Figura 3).


Figura 3 - Desenho esquemático ilustrando as medidas antropométricas analisadas: 1 = altura narinar; 2 = altura em ¼ medial da largura; 3 = largura narinar; 4 = altura da base narinar; S = área narinar.



Inicialmente, utilizando-se o programa citado anteriormente, obteve-se a altura columelar em pixels; em seguida, correlacionou-se essa medida, em pixels, com a medida real em milímetros obtida, com auxílio do compasso, durante o ato operatório, obtendo-se uma medida do comprimento em milímetros. A área narinar foi então marcada e aferida, baseada na correlação citada anteriormente. Dessa forma, obteve-se um valor exato em mm2.

Traçou-se uma linha reta entre os pontos mais mediais das bordas laterais das narinas, no lado fissurado e não-fissurado, e, de maneira semelhante, mediu-se a maior altura narinar, a maior largura, a altura em ¼ medial da largura e a altura da base narinar13. As medidas, em milímetros, do lado fissurado foram S1 (área narinar), A1 (altura narinar), L1 (largura narinar), Alt 1 ¼ (altura de ¼ medial da largura) e AB1 (altura da base narinar). No lado não-fissurado, as medidas foram denominadas da mesma maneira, utilizando-se a numeração 2, e aplicou-se a fórmula, proposta por Mulliken & Martínez-Pérez12, sendo I, nesse caso, o índice de assimetria para a área narinar.

Quanto às demais medidas, realizou-se apenas a relação entre elas. No grupo controle, realizaram-se as mesmas medidas e a mesma fórmula e razões foram aplicadas; no entanto, foram denominados como 1 (ex. S1, A1, L1...) os maiores valores de área, altura, largura, altura em ¼ medial da largura narinar e altura da base narinar, entre uma e outra narina, enquanto em 2 foram incluídas as medidas de menor valor, determinando-se assim o índice de assimetria.

A equação matemática descrita por Mulliken possibilitou a aferição da assimetria, em porcentuais, entre os contornos das cartilagens alares dos lados fissurados e não-fissurados no período pós-operatório e entre o maior e o menor lado no grupo controle11.

Os resultados obtidos foram então submetidos a análise estatística por meio do teste ANOVA, o qual comparou os índices de assimetria nasal entre os pacientes com fissura incompleta, completa, nos dois tempos citados, e no grupo controle.


RESULTADOS

O índice médio de assimetria da área narinar foi de 16,49 ± 11,15% no pós-operatório imediato (T1), e de 9,62 ± 9,29% no pós-operatório depois de um ano (T2). Quanto aos pacientes com fissura completa, esse índice foi de 17,7 ± 12,08% em T1, e de 11,77 ± 9,49% em T2. Com relação aos pacientes com fissura incompleta, os resultados para o índice de assimetria da área narinar foram de 14,48 ± 7,52% em T1, e de 2,09 ± 1,35% em T2. O grupo controle apresentou valor de 7,24 ± 6,25%. Observou-se diferença estatisticamente significante em relação ao grupo controle em T1 para os pacientes com fissura completa e também para todos os pacientes reunidos em único grupo (P < 0,001) (Figura 4).


Figura 4 - Gráfico comparando a área narinar entre os pacientes do grupo controle e os pacientes com fissura completa (Pac. Com.), com fissura incompleta (Pac. Incom.) e todos os pacientes reunidos em um único grupo (Paciente).



A relação média da altura narinar para todos os pacientes foi de 0,96 ± 0,16 em T1, e de 0,84 ± 0,12 em T2. Quanto aos pacientes com fissura completa, essa relação foi de 0,95 ± 0,16 em T1, e de 0,84 ± 0,12 em T2. Quanto aos pacientes com fissura incompleta, a relação foi de 0,94 ± 0,16 em T1, e de 0,84 ± 0,11 em T2. O grupo controle apresentou média de 1 ± 0,07. Houve diferença estatística (P < 0,001) em T2 para o grupo de pacientes com fissuras completa e incompleta, bem como para o grupo formado por todos os pacientes (Figura 5).


Figura 5 - Gráfico comparando a altura narinar entre os pacientes do grupo controle e os pacientes com fissura completa (Pac. Com.), com fissura incompleta (Pac. Incom.) e todos os pacientes reunidos em um único grupo (Paciente).



Com relação à largura, os pacientes apresentaram relação de 1,02 ± 0,21 em T1, e de 1,21 ± 0,28 em T2 (Figura 6). Individualmente, os pacientes com fissura completa apresentaram relação de 1,04 ± 0,2 em T1, e de 1,25 ± 0,27 em T2. Já os pacientes com fissura incompleta apresentaram relação de 0,95 ± 0,22 em T1, e de 1,07 ± 0,28 em T2. O grupo controle apresentou relação de 1,03 ± 0,07. Houve diferença estatística em relação ao grupo controle no que diz respeito à largura narinar, pois P foi igual a 0,006 em T2, para os pacientes com fissura completa, e a 0,003, para o grupo formado por todos os pacientes.


Figura 6 - Gráfico comparando a largura narinar entre os pacientes do grupo controle e os pacientes com fissura completa (Pac. Com.), com fissura incompleta (Pac. Incom.) e todos os pacientes reunidos em um único grupo (Paciente).



Com relação à razão formada pela altura de ¼ medial da largura e a largura narinar, os pacientes apresentaram valor de 1,02 ± 0,26 em T1, e de 0,82 ± 0,11 em T2. Individualmente, nos pacientes com fissura completa, a relação foi de 1,04 ± 0,28 em T1, e de 0,82 ± 0,12 em T2. Nos pacientes com fissura incompleta, a relação foi de 0,96 ± 0,15 em T1, e de 0,86 ± 0,11 em T2. No grupo controle, a relação foi de 0,97 ± 0,09 (Figura 7). Houve diferença estatística em T2 para o grupo de pacientes com fissura completa e para o grupo formado por todos os pacientes. Obteve-se o valor de P = 0,067 para a comparação entre o grupo controle e o grupo de pacientes com fissura incompleta.


Figura 7 - Gráfico comparando a altura em ¼ medial da largura narinar entre os pacientes do grupo controle e os pacientes com fissura completa (Pac. Com.), com fissura incompleta (Pac. Incom.) e todos os pacientes reunidos em um único grupo (Paciente).



Quanto à altura da base narinar, os pacientes apresentaram relação de 0,89 ± 0,31 em T1, e de 0,91 ± 0,36 em T2, individualmente, e os pacientes com fissura completa apresentaram relação de 0,92 ± 0,32 em T1, e de 0,88 ± 0,35 em T2. Os pacientes com fissura incompleta apresentaram relação de 0,79 ± 0,26 em T1, e de 0,99 ± 0,43 em T2. O grupo controle apresentou relação de 0,96 ± 0,15. Não houve diferença estatística nas relações das alturas das bases narinares entre o grupo controle e os demais grupos (Figuras 8).


Figura 8 - Gráfico comparando a altura da base narinar entre os pacientes do grupo controle e os pacientes com fissura completa (Pac. Com.), com fissura incompleta (Pac. Incom.) e todos os pacientes reunidos em um único grupo (Paciente).



As Figuras 9 a 12 ilustram alguns pacientes incluídos nesta série de casos.


Figura 9 - Pós-operatório imediato de queiloplastia primária pela técnica de Mohler.


Figura 10 - Pós-operatório tardio (após 1 ano) de queiloplastia primária pela técnica de Mohler.


Figura 11 - Em A, aspecto pré-operatório de paciente com diagnóstico de fissura labiopalatina completa direita. Nota-se um grande "gap" alveolar de 13 mm. Em B, pós-operatório do mesmo paciente em T2.


Figura 12 - Em A, aspecto pré-operatório de paciente com diagnóstico de fissura labiopalatina completa esquerda. Em B, pós-operatório do mesmo paciente em T1. Nota-se a sobrecorreção das estruturas nasais (altura narinar, altura em ¼ medial da largura, altura da base narinar). Observa-se restrição da largura narinar e mimetização da área narinar quando comparada às estruturas nasais do lado contralateral. Os conceitos de sobrecorreção das estruturas nasais são importantes para obtenção de simetria no período pós-operatório tardio (em T2). Em C, pós-operatório do mesmo paciente em T2. Nota-se tendência à recidiva das estruturas nasais.



DISCUSSÃO

Os métodos para aferição dos resultados obtidos com a cirurgia de queiloplastia primária foram apresentados por inúmeros autores nas últimas duas décadas, e variam desde a inspeção visual dos resultados por pares até a aferição de medidas anatômicas utilizando a fotografia em 2 dimensões e, mais recentemente, em 3 dimensões. A aferição de resultados cirúrgicos efetuados por pares é um método bastante subjetivo, embora na maioria das vezes seja realizada com critérios predeterminados14.

A aferição dos resultados realizada por fotografia em 2 dimensões e, mais recentemente, em 3 dimensões é um método objetivo de análise de resultados, embora seja necessário equipamento adequado e técnica de padronização fotográfica. Mínimas alterações na distância do fotógrafo e paciente podem levar a mudanças nas medidas finais aferidas em cada fotografia. Portanto, a obtenção de razões matemáticas, como descrito por Wong et al.11, reduz o erro decorrente de eventual alteração de distância entre fotógrafo e paciente. Dentre os métodos de aferição de resultados sugeridos na literatura, optou-se pela aferição de medidas por meio da fotografia em 2 dimensões, por se tratar de um método objetivo, confiável e reprodutível, sem os altos custos da fotografia em 3 dimensões.

A deformidade nasal nos pacientes fissurados é causada por três alterações anatômicas importantes: desvio do septo nasal; distorção significativa da cartilagem alar, provocada pela separação das estruturas ósseas e tecidos moles; e desnivelamento ósseo da região maxilar e alveolar, originado pelo afastamento das placas palatinas. O desnivelamento ósseo das arcadas alveolares e maxilares exerce um vetor de força caudal sobre a asa nasal, bem como em todas as estruturas do nariz, sendo essa a maior limitação anatômica para a obtenção da simetria nasal final.

Cutting & Dayan7 descreveram a inclusão de suturas percutâneas que exercem um vetor de força contrária à força caudal primária originada pela fenda alveolar decorrente do afastamento das placas palatinas. No entanto, o vetor de força caudal pode ser maior que o vetor gerado pelas suturas percutâneas. Esse fenômeno ocorre principalmente nos casos graves que não foram submetidos a ortopedia dos maxilares. A recidiva da deformidade nasal sempre ocorre nesses pacientes específicos (casos graves sem ortopedia dos maxilares).

Mulliken & Martínez-Pérez12 observaram 23% de assimetria nasal pós-operatória em pacientes fissurados unilaterais. Após a modificação da técnica e a colocação de placa absorvível de sustentação sobre a cartilagem alar, os autores descreveram queda da assimetria nasal para 8,6%.

Inúmeros autores descreveram modificações táticas para a obtenção de simetria nasal em pacientes portadores de fissura labiopalatina unilateral, mas poucos aferiram objetivamente a eficácia dessas modificações15-20. Segundo Kane et al.21, a cirurgia secundária do nariz foi necessária em 30% a 40% dos pacientes fissurados; entretanto, essas avaliações foram subjetivas e baseadas em critérios pessoais. Por esse motivo, foram utilizados neste estudo os parâmetros de Mulliken, para a aferição das estruturas anatômicas e quantificação dos resultados. O índice de assimetria nasal observado neste trabalho (9,6%) foi semelhante ao índice observado por Mulliken & Martínez-Pérez12 (8,6%), que utilizaram placa absorvível sobre as cartilagens alares.

Na instituição em que este trabalho foi realizado, os pacientes fissurados, em sua maioria, são tratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e as placas absorvíveis têm alto custo, portanto o procedimento torna-se inviável financeiramente.

Os dados obtidos neste estudo foram comparados aos encontrados por Chang et al.13, que dividiram os pacientes em 4 grupos submetidos a diferentes métodos de abordagem terapêutica do paciente portador de fissura labiopalatina. O grupo I foi formado por pacientes submetidos a rinoplastia sem modelagem nasoalveolar (NAM, do inglês nasoalveolar molding); grupo II, por pacientes submetidos a NAM sem intervenção no nariz; grupo III, por pacientes submetidos a NAM em associação a rinoplastia primária; e grupo IV, por pacientes submetidos a NAM em associação a rinoplastia primária estendida13.

Observou-se que, quanto à altura narinar, o grupo geral, formado por todos os pacientes, apresentou relação de 0,83, semelhante ao grupo II de Chang et al.13. Resultados semelhantes foram obtidos mesmo diante da estratificação dos grupos em fissurados completos e incompletos.

Quanto à largura narinar, o resultado foi de 1,21, estatisticamente semelhante aos resultados do grupo I de Chang et al.13.

Individualmente, quanto à largura narinar, os pacientes com fissura incompleta apresentaram índice de 1,07. Os pacientes com fissura completa apresentaram índice de 1,24, demonstrando tendência de alargamento da base narinar nos pacientes com fissura completa. Esse fenômeno, provavelmente, resulta da diferença óssea expressiva nos pacientes com fissura completa.

Quanto aos resultados relativos à razão entre a altura de ¼ medial da largura e a largura narinar, o índice foi de 0,82, semelhante aos dados obtidos para o grupo II de Chang et al.13. Individualmente, esses resultados foram de 0,85 para pacientes com fissura incompleta, e de 0,81 para pacientes com fissura completa.

Quanto à altura da base narinar, observou-se índice de 0,9, superior aos resultados apresentados por Chang et al.13, para todos os grupos.

Com relação ao grupo controle, pôde-se observar que, quanto à área narinar, o índice do total de pacientes foi de 9,62% em T2, valor semelhante ao obtido para o grupo controle (7,24%). Adicionalmente, observou-se que, mesmo havendo diferença estatística entre as áreas narinares em T1, com o passar do tempo essa diferença tendeu a se aproximar dos valores obtidos no grupo controle.

Quanto à altura narinar, observou-se que, mesmo sobrecorrigindo esse parâmetro, com o passar do tempo, houve redução global da altura, com aumento gradativo da largura narinar, o que pode ser explicado pelas alterações anatômicas inerentes ao paciente fissurado e pelo fato de que os pacientes não realizaram ortopedia maxilar, tampouco usaram tutor nasal adaptado à sobrecorreção.

No tocante à altura da base narinar, não houve diferenças estatísticas, o que demonstra que o tratamento do lábio superior pela técnica de Mohler é suficiente para garantir simetria na base narinar.


CONCLUSÃO

A obtenção de simetria nasal primária nos pacientes submetidos a queiloplastia é um grande desafio ao cirurgião plástico e deve ser perseguida obsessivamente por aqueles que objetivam a excelência de resultados. O presente trabalho demonstrou que, ainda que respeitados os princípios propostos por Millard, Mohler e Mulliken, entre outros, houve tendência à recidiva do nariz, principalmente nos pacientes com fissura completa. Portanto, novas táticas devem ser buscadas para somar às já conhecidas, a fim de se obter resultados mais harmônicos quanto à simetria nasal.

A busca da excelência nos resultados em associação com o baixo custo do procedimento cirúrgico e diferentes formas de análise dos resultados, comparando pós-operatórios tardios com grupos controle, podem trazer à tona particularidades até então não percebidas por pesquisadores pioneiros no assunto e injetar uma parcela crucial de ânimo nos jovens cirurgiões e pesquisadores que se dedicam à árdua tarefa diária, porém extremamente gratificante, de lidar com os desafios das fissuras labiopalatinas.


AGRADECIMENTOS

Aos membros da banca do concurso de seleção a prêmios da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e aos revisores da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, pelas críticas e sugestões editoriais. Ao residente Frederico F. Marques, pelas ilustrações artísticas deste artigo.


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1. Membro aspirante em treinamento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), médico residente em Cirurgia Plástica do Serviço Cirurgia Plástica "Prof. Dr. Cassio M. Raposo do Amaral" do Hospital SOBRAPAR - Crânio e Face, Campinas, SP, Brasil.
2. Membro associado da SBCP, preceptor dos residentes do Serviço Cirurgia Plástica "Prof. Dr. Cassio M. Raposo do Amaral" do Hospital SOBRAPAR - Crânio e Face, Campinas, SP, Brasil.
3. Membro titular da SBCP e da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-maxilo-facial (ABCCMF), mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual de
Campinas, regente do Serviço Cirurgia Plástica "Prof. Dr. Cassio M. Raposo do Amaral" do Hospital SOBRAPAR - Crânio e Face, Campinas, SP, Brasil.
4. Médico cirurgião plástico, vice-presidente do Hospital SOBRAPAR - Crânio e Face, membro titular da SBCP e da ABCCMF, regente do Capítulo de Cirurgia Craniofacial da SBCP, Campinas, SP, Brasil.

Cassio Eduardo Raposo-do-Amaral
Av. Adolpho Lutz, 100 - Cidade Universitária
Campinas, SP, Brasil - CP 6028 - CEP 13083-880
E-mail: cassioraposo@hotmail.com

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

Artigo recebido: 27/11/2011
Artigo aceito: 13/3/2012

Trabalho realizado no Serviço Cirurgia Plástica "Prof. Dr. Cassio M. Raposo do Amaral" do Hospital SOBRAPAR - Crânio e Face, Campinas, SP, Brasil.
Trabalho apresentado no 48º Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, realizado em Goiânia, GO, Brasil, no período de 11 a 15 de novembro de 2011.
Trabalho Vencedor do Prêmio Silvio Zanini 2011.

 

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