ABSTRACT

Introduction: The pyoderma gangrenosum (PG) is a neutrophilic disease, rare but with a poor outcome. The Capitulum of Wound treatment of the Brazilian Society of Plastic Surgery (SBCP) promoted a discussion with the Brazilian societies of Dermatology and Rheumatology to extract the best procedures in diagnostic and treatment.
Methods: Broad review of published articles related to the subject and compilation of guidelines of diagnostic and treatment by two advisors of each involved society, plastic surgery, dermatology and rheumatology.
Results: The PG is not an exclusion disease anymore, with well defined criteria for its diagnostic and literature based treatment, refined by the authors, including the use of biological therapies.
Conclusion: The PG remains challenging, but systematizing the investigation and the use of new drugs has opened a new horizon of treatments, interfering in the pathophysiology in a positive manner with fewer side effects than immunosuppressive therapy alone.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Pyoderma; Skin diseases; Autoimmunity; Neutrophils; Societies, medical.

RESUMO

Introdução: O pioderma gangrenoso (PG) é uma doença neutrofílica, rara, porém de consequências danosas. O Capítulo de Feridas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) foi instado a compilar as melhores práticas, tanto diagnósticas como terapêuticas, junto às Sociedades Brasileiras de Dermatologia e Reumatologia para um melhor esclarecimento dos seus membros.
Métodos: Ampla revisão de artigos publicados na literatura médica e compilação das novas diretrizes de diagnóstico e tratamento por dois membros indicados por cada uma das Sociedades Brasileiras de Cirurgia Plástica, Dermatologia e Reumatologia.
Resultados: O PG deixou de ser uma doença de exclusão, tendo os critérios diagnósticos bem definidos e a orientação terapêutica delineada pelos autores, incluindo o uso de terapia biológica.
Conclusão: O PG permanece desafiador, mas sistematizar a investigação e o uso dos novos medicamentos, bem como o manejo das feridas, abre novas perspectivas, interferindo na fisiopatologia de modo positivo, com maior precocidade e menos efeitos colaterais do que a terapia imunossupressora de forma isolada.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Pioderma; Dermatopatias; Autoimunidade; Neutrófilos; Sociedades médicas.

RESUMO

Introdução: Relato de um caso de Pioderma Gangrenoso nas mamas em paciente submetida a mamoplastia redutora que após o tratamento agudo foi realizado o uso da sutura elástica para redução das feridas.
Objetivo: Demonstrar a possibilidade do uso da sutura elástica para redução das feridas cicatrização mais rápida e cicatrizes menores.
Relato: Paciente submetida a mamoplastia redutora foi diagnosticada com PG após 5 dias da cirurgia, sob internação foi medicada e após a remissão do quadro realizou-se suturas elásticas nas feridas.
Resultado: obteve-se redução da dimensão das feridas bem como cicatrizes menores em tempo menor que o habitual.
Conclusão: É possível usar a sutura elástica para reduzir as feridas provocadas pelo PG após o tratamento clínico da patogenia.

Palavras-chave: Sutura elástica; Feridas; Pioderma gangrenoso; Tratamento cirúrgico de feridas; Dermatoses

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum is a chronic and recurrent disease which presents cutaneous necrosis and ulcerations. Its occurrence at skin graft donor sites is unknown and there are only few mentions about that. As the authors did not find any association of pyoderma gangrenosum and skin graft donor sites in literature, they decided to describe this case. The clinical evolution of a 45-year-old white woman, who presented difficult cicatrization ulcers at skin grafts donor sites is related, emphasizing that the delayed time the diagnosis was suspected led to retarded specific treatment. Concerning that, it is important the knowledge about the pathergy phenomenon, that describes the development of a new inflammatory lesion at the site of trauma. In pathergy condition, a minor trauma can be followed by progressive destruction of healthy skin. Recognition of postsurgical pyoderma gangrenosum has generally been delayed because consideration is given to the most likely diagnosis of infection or wound breakdown. The destructive nature of ulcers appears with the progression of illness, which contributes to the correct diagnosis with the negative culture and compatible biopsy. In this case, some lesions would be avoided if precocious treatment had been applied. Therefore, a high suspecting guidance must always be done in these situations.

Keywords: Pyoderma gangrenosum. Skin transplantation

RESUMO

O pioderma gangrenoso é doença crônica e recorrente, apresentando necrose e ulcerações cutâneas. Sua ocorrência em áreas doadoras de enxertos cutâneos é desconhecida, vendo-se poucas menções a respeito. Como nenhuma associação entre pioderma gangrenoso e áreas doadoras de enxertos cutâneos foi encontrada na literatura, os autores decidiram descrever este caso. A evolução clínica de uma paciente de 45 anos, com úlceras de difícil cicatrização em áreas doadoras de enxertos de espessura parcial é relatada, enfatizando-se que a demora no diagnóstico de pioderma gangrenoso retardou o início do tratamento específico. Nesse contexto, é importante o conhecimento do fenômeno da patergia, que é o desenvolvimento de uma nova lesão inflamatória na área do trauma. Na condição de patergia, um mínimo trauma pode ser seguido por uma progressiva destruição da pele saudável. O reconhecimento de pioderma gangrenoso pós-cirúrgico, geralmente, é demorado, pois os diagnósticos mais comuns são primeiramente considerados, como infecção ou deiscência da ferida. A natureza destrutiva das úlceras aparece com a progressão da doença, o que contribui para o diagnóstico correto, com cultura negativa e biópsia compatível. No caso em questão, algumas lesões poderiam ter sido evitadas se a terapia precoce tivesse sido aplicada. Tal suspeita deve ser, portanto, sempre aventada nessas situações.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso. Transplante de pele

RESUMO

Introdução: A abdominoplastia é a sexta cirurgia estética mais realizada no mundo, sendo frequentemente associada a outros procedimentos, como mastopexia e lipoaspiração, no intuito de alcançar melhores resultados. Apesar do desenvolvimento de novas técnicas, ainda existem raras e catastróficas complicações, cujo entendimento é fundamental para o correto manejo clínico.
Objetivo e metodologia: Por meio da apresentação de um caso clínico de necrose após abdominoplastia com mastopexia, este trabalho visa discutir sobre complicações cirúrgicas, especialmente as necróticas, detalhando sua evolução e esclarecendo a melhor condução em situações semelhantes.
Discussão e conclusão: A necrose pós-operatória é uma complicação rara e temida, tanto devido à obscura definição etiológica, nem sempre alcançada, quanto à repercussão clínicoestética imediata e tardia. O correto manejo reduz danos, evita recidivas e, sobretudo, pode fortalecer ou resgatar a relação médico-paciente.

Palavras-chave: Abdominoplastia; Mastopexia; Complicações pósoperatórias; Necrose; Pioderma gangrenoso

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum is an uncommon, ill-known, inflammatory skin disease. It appears in association with other maladies or by itself. It can also be an important complication of operations, giving rise to devastating post-operative skin losses. In this work, a brief revision on this disease is made, focusing on its aspects pertaining to plastic surgery. A case of postoperative pyoderma gangrenosum, with a 3-years follow-up, is also reported.

Keywords: Pyoderma gangrenosum. Postoperative complications. Skin ulcer

RESUMO

O Pioderma Gangrenoso, doença inflamatória da pele, é incomum e pouco conhecido. Surge em associação com outras doenças ou isoladamente. Também pode ser importante complicação de operações, causando perdas cutâneas devastadoras durante o período pós-operatório. Neste trabalho, faz-se uma breve revisão sobre este distúrbio, com foco nas repercussões sobre a Cirurgia Plástica. Apresenta-se, também, um caso de pioderma gangrenoso pós-operatório com três anos de evolução.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso. Complicações pós-operatórias. Ulcera cutânea

ABSTRACT

INTRODUCTION: Complex wounds pose a challenge to the plastic surgeon. In these cases, the most common solution is skin grafting or the use of flaps; however, depending on the affected structure, the results may not be satisfactory. Matrices were initially developed for the treatment of burn sequelae. Since then, different varieties of matrices have been developed for application in the treatment of several diseases, including complex wounds. Only a few heterologous acellular dermal matrices (HADMs) are available in Brazil, and they are still very expensive. The objective of this study was to report the experience with the use of HADMs for the treatment of patients with a need for reconstructive plastic surgery. METHOD: From February 2011 to July 2014, five different HADMs were used in the treatment of 24 lesions of different etiologies, including three etiologies not previously described in the literature: rhinophyma, hidradenitis suppurativa, and Lyell's syndrome (toxic epidermal necrolysis). RESULTS: Twenty patients with lesions of different etiologies and who received treatment with HADM grafts in different anatomical regions, associated or not with autologous skin grafting, attained adequate aesthetic and functional results. CONCLUSION: The use of HADMs can be considered an alternative in the treatment of several difficult-to-treat cases, and has its place in modern plastic surgery; however, its indication should be carefully evaluated owing to the high cost of the materials.

Keywords: Biological dressings; Surgical flaps; Wounds; Healing; Reconstructive surgical procedures/methods.

RESUMO

INTRODUÇÃO: Feridas complexas são um desafio para o cirurgião plástico. Nestes casos, a solução mais comum é a indicação de enxertia de pele ou de retalhos, no entanto, dependendo das estruturas afetadas, os resultados podem não ser satisfatórios. As matrizes foram inicialmente desenvolvidas para o tratamento de sequelas de queimaduras. Desde então, desenvolveram-se diferentes variedades, as quais são aplicadas no tratamento de diversas patologias, inclusive feridas complexas. Apenas algumas matrizes dérmicas acelulares heterólogas (MDAH) estão disponíveis no Brasil e a um custo ainda muito elevado. O objetivo desse estudo é relatar a experiência adquirida com a utilização de MDAHs para o tratamento de pacientes com necessidade de cirurgia plástica reparadora. MÉTODO: No período de fevereiro de 2011 a julho de 2014 foram utilizadas 5 diferentes MDAHs no tratamento de 24 lesões de diferentes etiologias, inclusive para 3 etiologias não descritas na literatura: rinofima, hidrosadenite supurativa e síndrome de Lyell (necrólise epidérmica tóxica-NET). RESULTADOS: Os 20 pacientes de diferentes etiologias e que receberam o tratamento com enxerto de MDAH em diferentes regiões anatômicas, associados ou não à enxertia de pele autóloga, alcançaram a solução de suas patologias com adequados padrões funcionais e estéticos. CONCLUSÃO: O emprego de MDAH pode ser considerado como alternativa no tratamento de diversos casos de difícil resolução e tem seu lugar na Cirurgia Plástica moderna, porém sua indicação deve ser bem avaliada devido ao alto custo do material.

Palavras-chave: Curativos biológicos; Retalhos cirúrgicos; Feridas; Cicatrização; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos/métodos.

ABSTRACT

Objective: This study had as objective to analyze, comparatively, the polyurethane film with the rayon dressing, in the care to the split-thickness skin graft donor site. Methods: Prospective comparative study, 40 patients with complex wounds had been followed during three months, that needed split-thickness skin graft for definitive resolution. The patients were divided into two groups, being that in the first we used the transparent film; whereas in the second group traditional dressing with rayon was used. The exchanges of the transparent film and evaluations had been carried through in 3rd and 5th postoperative day. They had been evaluated: the passed time until the complete epithelization; the existence and degree of pain related by the patient; and the easiness and comfort of the patient in the application and removal of the film. Results: The first group presented total epithelization, at an average, in 7.6 days; whereas the second group presented as average 11.2 days (p=0.0089). Conclusion: The use of the transparent film was considered good option, reducing the time for complete epithelization in comparison to the rayon dressing, and providing bigger comfort for the patient, with easiness of application.

Keywords: Skin transplantation. Wound healing. Perioperative care. Occlusive dressings.

RESUMO

Objetivo: Esse estudo teve como objetivo analisar comparativamente a cobertura com filme de poliuretano com o curativo de rayon, no cuidado à área doadora de enxertia de pele de espessura parcial. Método: Estudo comparativo prospectivo, em 40 pacientes com feridas complexas, seguidos durante três meses, que necessitavam de enxerto de pele parcial para resolução definitiva. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo que no primeiro a cobertura utilizada para o cuidado com a área doadora foi o filme transparente; enquanto que no segundo grupo utilizou-se curativo tradicional com rayon. As trocas do filme transparente e avaliações foram realizadas no 3° e no 5° dia pós-operatório. Foram avaliados o tempo decorrido até a epitelização completa, a existência e o grau de dor referidos pelo paciente (escala numérica); além da facilidade e conforto do paciente na aplicação e remoção do filme. Resultados: O primeiro grupo apresentou total epitelização, em média, em 7,6 dias; enquanto que o segundo grupo apresentou como média 11,2 dias (p=0,0089). Conclusão: O emprego do filme transparente foi considerado boa opção, reduzindo o tempo para completa epitelização em comparação à cobertura com rayon, e proporcionando maior conforto para o paciente, com praticidade de aplicação.

Palavras-chave: Transplante de pele. Cicatrização de feridas. Assistência perioperatória. Curativos oclusivos.

ABSTRACT

Introduction: Abdominoplasty is a procedure with a considerable rate of complications, even though, for the most part, it has a good prognosis. Some complications, however, can be catastrophic, such as extensive skin necrosis and serious infectious complications. Among the unusual causes of extensive skin loss in the postoperative period, we can mention gangrenous pyoderma (PG), a chronic, recurrent disease with unpredictable behavior and an unknown etiology. In the field of plastic surgery, this disease can clinically mimic ischemic or infectious postoperative complications, whose treatments differ completely from the treatment of PG.
Case Report: A 41-year-old female patient, previously healthy, underwent abdominoplasty associated with liposuction and breast augmentation with the placement of breast implants. The patient evolved with edema, hyperemia and pain in an abdominoplasty incision, in addition to systemic clinical involvement. She was submitted to surgical debridement and systemic treatment, with progressive worsening of the lesions. In view of the failure of the proposed treatments, the diagnostic hypothesis of gangrenous pyoderma was raised.
Conclusion: PG, although rare, should be considered as a differential diagnosis in cases of postoperative complications with skin loss and necrosis that do not respond to initial treatment measures, in addition to apparently infectious conditions that do not respond to adopted antibiotic therapies.

Keywords: Abdominoplasty; Pyoderma gangrenosum; Postoperative complications; Vesiculobullic dermatopathies; Differential diagnosis.

RESUMO

Introdução: A abdominoplastia é um procedimento com índice considerável de complicações, ainda que, em sua maioria, de bom prognóstico. Algumas complicações, entretanto, podem ser catastróficas, como a necrose extensa de pele e as complicações infecciosas graves. Dentre as causas incomuns de perda extensa de pele no pós-operatório, podemos citar o pioderma gangrenoso (PG), doença de curso crônico, recidivante, com comportamento imprevisível e de etiologia ainda desconhecida. No âmbito da cirurgia plástica, essa doença pode mimetizar clinicamente complicações pós-operatórias isquêmicas ou infecciosas, cujos tratamentos diferem por completo do tratamento do PG.
Relato de Caso: Paciente feminina, 41 anos, previamente hígida, foi submetida à abdominoplastia associada à lipoaspiração e mamoplastia de aumento com colocação de próteses mamárias. Evoluiu com edema, calor hiperemia e dor em incisão de abdominoplastia, além de comprometimento clínico sistêmico. Submetida a desbridamentos cirúrgicos e tratamento sistêmico, com piora progressiva das lesões. Diante do insucesso dos tratamentos propostos, aventada a hipótese diagnóstica de pioderma gangrenoso.
Conclusão: O PG, apesar de raro, deve ser aventado como diagnóstico diferencial em casos de complicações pós-operatórias com perda e necrose de pele que não respondem às medidas iniciais de tratamento, além de quadros aparentemente infecciosos que não respondem às terapias antibióticas adotadas.

Palavras-chave: Abdominoplastia; Pioderma gangrenoso; Complicações pós-operatórias; Dermatopatias vesiculobolhosas; Diagnóstico diferencial

ABSTRACT

Introduction: Pyoderma gangrenosum is a rare inflammatory disease characterized by the presence of ulcerated lesions. The etiology is unknown but apparently relates to immunological factors. The authors report a case of pyoderma gangrenosum in the postoperative period of a reduction mammoplasty, treatment, and the importance of early diagnosis to obtain a good aesthetic result.
Methods: This is an 18-year-old patient who developed pyoderma gangrenosum after a reduction mammoplasty. The initial symptoms were the formation of violet blisters and ulcerated lesions in both breasts. The disease was suspected, and the patient was promptly treated with prednisolone. Cultures, biopsies and blood tests were performed. Hyperbaric therapy and nutritional support were performed. Daily dressings with epidermal growth factors were performed. After 60 days of follow-up, it was possible to achieve adequate wound healing and good aesthetic results.
Results: Early diagnosis associated with systemic immunosuppressive therapy and rigorous local care were fundamental for disease stabilization. The association with hyperbaric therapy and nutritional support contributed to the lesion's epithelialization and the clinical picture control. The approximation of the wound edges with subdermal suture and the subsequent intradermal suture was possible due to the recovery of the dermis and stabilization of the disease.
Conclusion: Early diagnosis of pyoderma gangrenosum is essential to achieve stabilization of the disease. It is possible to achieve good aesthetic results based on four elements: early systemic corticosteroids, daily local dressings with epidermal growth factor, nutritional support, and hyperbaric therapy.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Breast disease; Mammoplasty; Autoimmune diseases; Skin disease; Mama.

RESUMO

Introdução: O pioderma gangrenoso é uma doença inflamatória rara caracterizada pela presença de lesões ulceradas. A etiologia é desconhecida, mas aparentemente relaciona-se com fatores imunológicos. Os autores relatam um caso de pioderma gangrenoso no pós-operatório de uma mamoplastia redutora, o tratamento e a importância do diagnóstico precoce para obtenção de um bom resultado estético.
Métodos: Trata-se de uma paciente de 18 anos que desenvolveu pioderma gangrenoso após uma mamoplastia redutora. Os sintomas iniciais foram a formação de bolhas de coloração violácea e lesões ulceradas em ambas mamas. Suspeitou-se a doença e a paciente foi tratada prontamente com prednisolona. Foram realizadas culturas, biópsias e exames sanguíneos. Realizou-se terapia hiperbárica e suporte nutricional. Foram realizados curativos diários com fator de crescimento epidérmico. Após 60 dias de acompanhamento foi possível conseguir uma cicatrização adequada da feridas e bons resultados estéticos.
Resultados: O diagnóstico precoce associado a uma terapia sistêmica imunossupressora e cuidados locais rigorosos foram fundamentais para a estabilização da doença. A associação com terapia hiperbárica e o suporte nutricional contribuíram para a epitelização das lesões e o controle do quadro clínico. A aproximação das bordas da ferida com sutura subdérmica e posterior sutura intradérmica foram possíveis devido à recuperação da derme e estabilização da doença.
Conclusão: O diagnóstico precoce de pioderma gangrenoso é fundamental para conseguir a estabilização da doença. É possível atingir bons resultados estéticos baseados em 4 elementos: corticoide sistêmico precoce, curativos locais diários com fator de crescimento epidérmico, suporte nutricional e terapia hiperbárica.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Doença da mama; Mamoplastia; Doenças autoimunes; Doença da pele; Mama.

ABSTRACT

Introduction: Tetanus is an infectious disease caused by Clostridium tetani. Clinical presentation includes muscle hypertony, particularly of masseter muscle, of the anterior abdominal wall and on lower extremity musculature. Contracture may be intense, causing spasms, mostly when the patient is submitted to intrinsic and extrinsic stimulus, like coughing but specially when managed in the bed by the health personal. Complications related to tetanus are usually severe as asphyxia and respiratory failure. Hemodinamic instability and infective processes are also reported. We did not find report of the association of pressure sore with tetanus. Pressure ulcer is an important comorbidity in patients that need long period of hospitalization and bed rest, specially if they are in intensive care units. Methods: The group for treatment of complex wounds of the Plastic Surgery Division in the Hospital das Clínicas, University of São Paulo treated three of those patients with pressure ulcer related with tetanus during the last year. Description of the appropriate surgical treatment is presented.

Keywords: Pressure ulcer/surgery. Tetanus/complications. Wound healing.

RESUMO

Introdução: O tétano é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada pela ação do Clostridium tetani. O tétano é caracterizado pela hipertonia dos músculos estriados, preferencialmente, os músculos masseteres, da parede anterior do abdome e dos membros inferiores. Essa contratura pode se intensificar e causar espasmo generalizado, à medida que o paciente é submetido a estímulos intrínsecos e extrínsecos de movimento, como tosse ou deglutição e reposicionamento no leito, respectivamente. As principais complicações do tétano são atribuídas às exacerbações paroxísticas da hipertonia, que levam a asfixia e parada respiratória. São também registrados instabilidade hemodinâmica, distúrbios hidroeletrolíticos e quadros infecciosos secundários. Não há na literatura relatos de úlceras por pressão como complicação relacionada à infecção por tétano. A úlcera por pressão constitui importante comorbidade, acometendo pacientes que necessitam de prolongados períodos de internação hospitalar, especialmente, nas unidades de terapia intensiva, como os portadores de tétano. Método: O Grupo de Feridas Complexas da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP observou o desenvolvimento de 3 casos de úlceras por pressão, associadas ao tratamento clínico do tétano. Apresentamos e discutimos opções de tratamento cirúrgico para resolução de úlceras por pressão associadas ao tétano.

Palavras-chave: Úlcera de pressão/cirurgia. Tétano/complicações. Cicatrização de feridas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The wound healing process is immediate and dynamic in order to restore anatomical and functional continuity, and there must be conditions for this process, which include a normal nutritional state. Among the existing supplemental formulas, immuno-enhancing diets have been proposed to improve the wound healing process and patients' clinical conditions. The influence of an immunomodulating diet (Impact^®) on different variables of the skin healing process was evaluated. METHOD: Healthy adult rats were randomly divided into four groups of diet supplementation or control. Two groups received their diets only pre-operatively while the other two groups received theirs perioperatively. Rats were subjected to three types of skin lesions. We evaluated the following aspects: changes in weight, development of raw areas, tensiometry of incisional wounds, re-epithelialization rates, and histological parameters. RESULTS: There was no difference in weight changes. There was better closing rates of excisional wounds in groups supplemented with Impact^® beginning on the fifth day after surgery (p = 0.02). The groups receiving the dietary supplements obtained the best results in tensiometry (p = 0.03), re-epithelialization rates (p = 0.04), differential cell counts (p < 0.001), and total amount of collagen (p < 0.001). CONCLUSIONS: The study diet (Impact^®) promoted better closure rates of raw wounds, faster re-epithelialization, scars with a greater tensile strength, and greater amounts of total collagen in wounds. There was no difference in any of the parameters analyzed compared with the groups supplemented with Impact^® pre- and perioperatively.

Keywords: Immunomodulation; Immunonutrition; Wound healing; Immunomodulatory diet.

RESUMO

INTRODUÇÃO: O processo de cicatrização é imediato e dinâmico, com o objetivo de restaurar a continuidade anatômica e funcional, e devem existir condições para esse processo, o que inclui um estado nutricional adequado. Dentre as fórmulas de suplementação existentes, as imunomoduladoras têm sido implicadas na melhora do processo cicatricial e das condições clínicas dos pacientes tratados. Foi avaliada a influência da dieta imunomoduladora (Impact^®) sobre diferentes variáveis do processo de cicatrização cutânea. MÉTODO: Ratos adultos e nutridos foram divididos aleatoriamente em quatro grupos, a serem suplementados com a dieta em estudo e com a dieta controle. Dois grupos receberam as respectivas dietas apenas pré-operatoriamente e os outros dois grupos as receberam no perioperatório. Os ratos foram submetidos a três tipos de lesões cutâneas. Foram avaliados os seguintes aspectos: evolução dos pesos, evolução das áreas cruentas, tensiometria das feridas incisionais, taxas de reepitelização e parâmetros histológicos. RESULTADOS: Não houve diferença na evolução dos pesos. Houve melhores índices de fechamento de feridas excisionais nos grupos suplementados com Impact^®, a partir do quinto dia de pós-operatório (p=0,02). Os grupos suplementados com a dieta em estudo obtiveram melhores resultados em tensiometria (p = 0,03), taxas de reepitelização (0,04), contagem diferencial de células (p<0,001) e quantidade de colágeno total (p<0,001). CONCLUSÕES: A dieta em estudo (Impact^®) promove melhores taxas de fechamento de feridas cruentas, reepitelização mais rápida, cicatrizes com maior resistência tênsil e maiores quantidades de colágeno total nas feridas. Não houve diferença em nenhum dos parâmetros analisados em comparação dos grupos suplementados com Impact^® pré e perioperatoriamente.

Palavras-chave: Imunomodulação; Imunonutrição; Cicatrização de feridas; Dieta imunomoduladora.

ABSTRACT

Introduction: Pyoderma gangrenosum (PG) is a chronic and rare autoimmune dermatosis. Its etiology remains poorly understood, being idiopathic in 25 to 50% of cases; in others, it is associated with systemic diseases with autoimmune background and has an incidence of 2 to 3 cases per 1 million per year. In Brazil, the rate is 0.38 cases per 10,000 clinical visits, and women between the second and fifth decades of life are the most affected. The clinical presentation is variable, and the ulcerous form, which appears on a previous scar, is the most prevalent.
Case Report: A 39-year-old, previously healthy female underwent reduction mammoplasty, and later developed a necrotic ulcer on a vertical left breast scar. Debridement of devitalized tissue was performed, with significant worsening despite antibiotic therapy. The appearance suggested PG. Treatment with oral and topical corticosteroids was then initiated with remission.
Conclusions: PG represents a diagnostic challenge, and can be confused with surgical site infection.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Mammoplasty; Corticosteroids; Reconstructive surgical procedures; Immunotherapy

RESUMO

Introdução: O pioderma gangrenoso (PG) corresponde a uma dermatose autoimune crônica e rara. Sua base etiológica ainda permanece pouco conhecida, sendo idiopático em 25 a 50% dos casos, nos demais está associado com doenças sistêmicas de fundo autoimune, tem uma incidência de 2 a 3 casos em 1 milhão de habitantes por ano. No Brasil, este índice é de 0,38 casos por 10.000 atendimentos, as mais acometidas são as mulheres entre a segunda e quinta década de vida. O quadro clínico é variável, sendo que a forma ulcerosa, que surge sobre uma cicatriz prévia, é a mais prevalente.
Relato de Caso: Paciente do sexo feminino, 39 anos de idade, previamente hígida, foi submetida à mamoplastia redutora, evoluiu com úlcera necrótica em cicatriz vertical de mama esquerda. Realizado desbridamento de tecidos desvitalizados, prescrita antibioticoterapia, apresentando piora importante da lesão, sendo considerada a hipótese de PG. Iniciado tratamento com corticoterapia oral e tópica com remissão do quadro.
Conclusões: O PG representa um desafio no diagnóstico e, geralmente, demonstra a dificuldade diagnóstica, podendo ser confundido com infecção do sítio cirúrgico.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Mamoplastia; Corticosteroides; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos; Imunoterapia

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum (PG) is an inflammatory disease of the skin that may develop spontaneously. It is associated with certain systemic and neoplastic diseases, including those of the breasts. PG is also associated with surgical trauma. It has been increasingly reported, along with the increase in the incidence of reduction mammoplasty procedures. The clinical manifestation of ulcers is characteristic of PG and it should be considered in cases of poor healing with intense inflammatory reaction, tissue loss, bloody and/ or purulent secretion, granular background, and lesions with high edges. We describe a patient who developed PG after reduction mammoplasty. She has since responded to systemic corticosteroids and has had no relapse to date.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Mammoplasty; Postoperative complications; Autoimmune diseases; Differential diagnosis.

RESUMO

O pioderma gangrenoso (PG) é doença inflamatória da pele, que pode se desenvolver espontaneamente, associado a certas doenças sistêmicas e neoplásicas, ou ao trauma cirúrgico, incluindo os das mamas. Há relatos cada vez mais frequentes, considerando o aumento desse procedimento nos dias atuais. A manifestação clínica das úlceras é característica e deve ser lembrada nas evoluções cicatriciais desfavoráveis com intensa reação inflamatória, perdas teciduais, secreção sanguinolenta e/ ou purulenta, fundo granuloso e bordas elevadas. Relatase o caso de paciente que teve pioderma gangrenoso após mamoplastia redutora. Respondeu ao corticosteroide sistêmico, e vem evoluindo sem recidivas até o momento.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Mamoplastia; Complicações pós-operatórias; Doenças autoimunes; Diagnóstico diferencial

ABSTRACT

Introduction: Cullen’s postoperative gangrene, also called pyoderma gangrenosum (PG) or sterile neutrophilic abscess, was first described in the medical literature by Cullen in 1924. Later Brusting et al., in 1930, described PG in more detail.
Objective: To report a rare case of pyoderma gangrenosum (PG) in an extraneous limb that was triggered by blunt trauma to the dorsum of the hand.
Discussion: A histopathological exam is not sufficient to diagnose PG, Therefore, a PG diagnosis is based on clinical evidence. The clinical presentation is variable and includes rare bullous, pustular and vegetative forms. Other rare forms of PG occur at sites of pathergy (20-30%), periostomal skin, the dorsum of the hand, the head and neck. PG can also be multisystemic and paraneoplastic.
Conclusion: The appearance of sudden-onset PG is rare in the dorsum of the hand. It is important to classify PG’s clinical forms, and to establish associations between PG and underlying pathologies. It is also very important to avoid surgery during early PG. The many drugs used to treat PG, and the multiple patient responses, demonstrate the difficulty of standardizing treatment. Physicians may have to use an empirical approach to select the appropriate drug for each patient.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Wounds and injuries; Multiple trauma; Upper extremity; autoimmune diseases.

RESUMO

Introdução: A gangrena pós-operatória de Cullen, também denominada de pioderma gangrenoso (PG) ou abscesso neutrofílico estéril, pelo fato das lesões cutâneas não conterem micro-organismos patogênicos teve sua primeira aparição na literatura médica no ano de 1924, pelo relato feito por Cullen, segundo Schofer e Baur. Mais tarde Brusting et al., em 1930, acrescentaram maiores detalhes a descrição inicial.
Objetivo: Relatar um caso raro de pioderma gangrenoso (PG) em extremidades de membros desencadeado por um trauma contuso em dorso de mão.
Discussão: O exame histopatológico do PG não é diagnóstico, portanto, a elucidação do quadro se baseia em evidências clínicas. A apresentação clínica é variável: a bolhosa, pustulosa e vegetante. Outras formas raras incluem o PG em locais de patergia (20-30%), periostomal, dorso da mão, PG maligno ou da cabeça e pescoço, multisistêmico e paraneoplásico.
Conclusão: O aparecimento do PG é de início súbito e raro em dorso de mão. É importante classificar sua forma clínica, estabelecer associações com patologias de base. A diversidade de drogas para a terapêutica demonstra a dificuldade de padronização de tratamento com variadas respostas, que pode ser empírico e evitar abordagem cirúrgica precoce.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Ferimentos e lesões; Traumatismo múltiplo; Extremidade superior; Doenças

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum is a disease characterized by painful ulcers, with imprecise borders of various sizes and depth. The diagnosis is essentially clinical and often exclusionary. The treatment is not specific. Surgical debridement is not indicated because of its potential pathergy. We report a case of pyoderma gangrenosum in a patient who underwent abdominoplasty.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Diagnosis; Treatment, Pathergy; Abdominoplasty.

RESUMO

Pioderma gangrenoso é uma doença caracterizada por úlceras dolorosas, com bordos imprecisos, de diversos tamanhos e profundidade. O diagnóstico é eminentemente clínico, sendo muitas vezes de exclusão. O tratamento não é específico. O desbridamento cirúrgico não é indicado devido a seu potencial de patergia. Neste trabalho, relatamos um caso de pioderma gangrenoso em uma paciente submetida à abdominoplastia.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Diagnóstico; Terapêutica; Abdominoplastia.

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum (PG) is an inflammatory neutrophilic dermatosis of unknown etiology and is idiopathic in 25%- 50% cases. In approximately 50% of PG cases, an association with systemic diseases, such as Crohn's disease, monoclonal gammopathies, seropositive arthritis, collagenosis, Behcet's disease, Wegener's granulomatosis, and myeloproliferative and infectious diseases (mainly hepatitis and AIDS), has been described. Clinically, PG presents four variants: ulcerated, bullous, vegetative, and pustular. The most frequent form is ulcerative, which begins as a papule or nodule and evolves rapidly into ulcerated and painful lesions. In approximately 25% of PG cases, the onset of new lesions can be triggered by traumas such as insect bites, intravenous injections, and biopsy, a phenomenon known as pathergy. Here, we present a case of extensive PG of the breasts following reductive mammoplasty surgery. It was a difficult case to diagnose and was initiated in the postoperative period of another service. Due to the breakdown of the doctor-patient relationship, the patient approached us for assistance. The patient showed an excellent response to corticotherapy (intra and perilesional corticotherapy with triamcinolone) during debridement and oral steroid (prednisone) therapy in the weaning phase.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Mammoplasty; Reconstructive surgical procedures; Postoperative complications; Physician-patient relationship

RESUMO

O pioderma gangrenoso (PG) é uma dermatose neutrofílica inflamatória, de etiologia desconhecida. O PG é idiopático em 25-50% dos casos. Em aproximadamente 50% dos casos tem sido descrita a associação com doenças sistêmicas, tais como: doença de Crohn, gamopatias monoclonais, artrites soropositivas, colagenoses, doença de Behcet, granulomatose de Wegener, doenças mieloproliferativas e infecciosas, principalmente hepatites e Aids. Clinicamente, apresenta quatro variantes: ulcerada, bolhosa, vegetante e pustulosa. A forma mais frequente é a ulcerativa, que se inicia com pápula ou nódulo e evolui rapidamente para lesões ulceradas e dolorosas. Em até 25% dos casos de PG, o surgimento de novas lesões pode ser desencadeado por traumas, tais como picadas de insetos, injeções intravenosas e biópsia - fenômeno conhecido por patergia. Nesse trabalho, é apresentado um caso de PG extenso das mamas em pós-operatório de mamoplastia redutora, de difícil diagnóstico; iniciado na evolução pós-operatória em outro serviço. Devido à quebra da relação médico-paciente, vem procurar nosso serviço. Apresentou ótima resposta ao tratamento com corticoterapia (corticoterapia intra e perilesionais com triancinolona) no ato do desbridamento, e introdução de corticoterapia via oral (prednisona) em esquema escalonado de desmame.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Mamoplastia; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos; Complicações pós-operatórias; Relações médico-paciente

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum is an immune-mediated inflammatory and rare skin disease with an extremely challenging diagnosis. The clinical evolution of the disease is the basis for the diagnosis that involves pustular superficial lesions, painful erythematous halo, rapid progression to painful and sterile ulcerations, unresponsiveness to antibiotics or new surgical interventions, and finally, ready improvement with the use of immunosuppressive drugs. Delayed diagnosis may cause numerous hospitalizations and prolonged therapy, whereas early recognition can prevent the progression of the ulcerations and their morbidities. We report a case of pyoderma gangrenosum that evolved after surgery and was associated with intraoperative radiotherapy for the conservative treatment of breast cancer. In addition, we reviewed reported cases in the literature and therapeutic options. It is conjectured that intraoperative radiotherapy might be related to some immune-mediated stimuli that could trigger the clinical condition.

Keywords: Pyoderma gangrenosum; Breast cancer; Intraoperative radiotherapy.

RESUMO

Pioderma gangrenoso é uma doença inflamatória imunomediada e rara da pele, de diagnóstico extremamente desafiador. A evolução clínica é a base para o diagnóstico, cursando com lesões pustulosas superficiais, halo eritematoso doloroso, rápida progressão para ulcerações dolorosas e estéreis, sem resposta a antibióticos ou a novas intervenções cirúrgicas e, finalmente, com pronta melhora com uso de imunossupressores. O atraso no diagnóstico pode acarretar numerosas internações e terapias prolongadas, sendo que seu reconhecimento precoce, por outro lado, evita a progressão dessas ulcerações e sua morbidade. Relatou-se um caso de pioderma gangrenoso que evoluiu após cirurgia associada à radioterapia intraoperatória no tratamento conservador do câncer de mama, fazendo-se uma revisão de casos relatados na literatura e suas possibilidades terapêuticas. Questiona-se, também, se a radioterapia intraoperatória estaria relacionada com algum estímulo imunomediado, o que poderia ter facilitado o desencadeamento do quadro.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso; Câncer de mama; Radioterapia intraoperatória.

ABSTRACT

The treatment of complex wounds in soft tissues remains a major challenge for plastic surgeons. Several reconstruction methods have been used for this purpose, including the use of grafts, flaps, and spreaders. This study aimed to improve the technique of elastic suture by using the biomechanical properties of the skin and in which the open wound areas are closed without the need for detachment and often under local anesthesia, in two surgical stages, and without causing further sequelae. The contribution to the improvement of the technique is based on the use of a polypropylene mesh (Marlex) fixed to wound edges, allowing the elastic traction to be homogeneously distributed throughout the tissue, thus avoiding ischemic necrosis of the wound edges.

Keywords: Suture; Elastic; Scar; Synthesis; Correction; Cutaneous.

RESUMO

O tratamento das feridas complexas das partes moles é um desafio para a cirurgia plástica. Para isso diversos métodos de reconstrução têm sido utilizados como: enxertos, retalhos e expansores. Este trabalho vem aprimorar a técnica de sutura elástica ao utilizar as propriedades biomecânicas da pele, onde as áreas cruentas são fechadas sem a necessidade de descolamentos, muitas vezes, sob anestesia local, em dois tempos cirúrgicos, e sem novas sequelas. A contribuição para o aprimoramento da técnica baseia-se no uso da tela de polipropileno (Marlex), fixada nas bordas da ferida para que a tração elástica seja redistribuída de maneira homogenia, por todo o tecido, evitando a necrose isquêmica das bordas do ferimento.

Palavras-chave: Sutura; Elastica; Cicatriz; Sintese; Correção; Cutânea.

ABSTRACT

We report the case of a 31-year-old woman who underwent mammoplasty and abdominoplasty and developed a rare and recurrent skin disease, of unknown etiology that was diagnosed as pyoderma gangrenosum. While the diagnosis was clinical, the treatment was empirical. An association between this disease and other systemic diseases was observed, in addition to pathergy (development of a new inflammatory lesion in areas of trauma) and changes in cellular immunity. The patient was empirically treated with antibiotics, sulfone, corticosteroids, and topical agents and experienced complete wound healing with no recurrence.

Keywords: Pyoderma gangrenosum. Rare skin disease. Immunosuppression.

RESUMO

Neste artigo relata-se o caso de uma jovem de 31 anos de idade, submetida a mamoplastia e abdominoplastia, que evoluiu com uma doença cutânea rara, recorrente e de causa desconhecida: pioderma gangrenoso. O diagnóstico é clínico e o tratamento permanece empírico. Tem-se encontrado relação entre essa afecção e outras doenças sistêmicas, além de evidências do fenômeno de patergia (desenvolvimento de uma nova lesão inflamatória na área do trauma) e de alterações da imunidade celular. A paciente foi tratada empiricamente com antibióticos, sulfona e corticoide, e com tratamento tópico, evoluindo para o fechamento completo das lesões sem apresentar recorrência.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso. Doença cutânea rara. Imunossupressão.

ABSTRACT

Pyoderm gangrenosum is an unknown skin inflammatory and ulcerative non infected disease, painful that starts with vesicles formation like cutaneous rash that develop to skin necrosis. It may represent the first immunologic skin reaction during the surgery, similar to Crohn disease, Behçet disease, autoimmune diseases, leukemia, arthritis or even any type of small skin trauma days before the surgery. The immunologic reactions are still unknown.

Keywords: Pyoderma gangrenosum. Autoimmune diseases. Mammaplasty/adverse effects. Abdomen/surgery/adverse effects.

RESUMO

Pioderma gangrenoso é uma doença rara de causa desconhecida, inflamatória, ulcerativa e dolorosa, com formação de bolhas e pústulas, tipo autoimune e não infecciosa. É caracterizado inicialmente por uma lesão cutânea avermelhada de caráter inflamatório do tipo rash cutâneo, que evolui para necrose de pele. Pode representar uma primeira resposta imunológica na pele durante o ato operatório, semelhante à doença de Crohn, doença de Behçet, doenças autoimunes, leucemias, artrites, ou mesmo ainda qualquer outro pequeno trauma ocorrido na pele em data anterior à cirurgia. Não se sabe a origem do processo que deu a esta reação imunológica.

Palavras-chave: Pioderma gangrenoso. Doenças auto-imunes. Mamoplastia/efeitos adversos. Abdome/cirurgia/ efeitos adversos.