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Supplement Symposium Miner of Intercurrences 13th SYMPOSIUM - 2019 - Year2019 - Volume34 - (Suppl.2)

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0105

RESUMO

Introdução: A abdominoplastia é a sexta cirurgia estética mais realizada no mundo, sendo frequentemente associada a outros procedimentos, como mastopexia e lipoaspiração, no intuito de alcançar melhores resultados. Apesar do desenvolvimento de novas técnicas, ainda existem raras e catastróficas complicações, cujo entendimento é fundamental para o correto manejo clínico.
Objetivo e metodologia: Por meio da apresentação de um caso clínico de necrose após abdominoplastia com mastopexia, este trabalho visa discutir sobre complicações cirúrgicas, especialmente as necróticas, detalhando sua evolução e esclarecendo a melhor condução em situações semelhantes.
Discussão e conclusão: A necrose pós-operatória é uma complicação rara e temida, tanto devido à obscura definição etiológica, nem sempre alcançada, quanto à repercussão clínicoestética imediata e tardia. O correto manejo reduz danos, evita recidivas e, sobretudo, pode fortalecer ou resgatar a relação médico-paciente.

Palavras-chave: Abdominoplastia; Mastopexia; Complicações pósoperatórias; Necrose; Pioderma gangrenoso


INTRODUÇÃO

A abdominoplastia é a sexta cirurgia estética mais frequente no mundo, realizada em aproximadamente 800 mil pacientes por ano. O objetivo principal desse procedimento é remodelar o contorno corpóreo, por meio da retirada de tecido e gordura redundantes na parede abdominal1. A técnica é, frequentemente, combinada à lipoaspiração e à mastopexia, no intuito de maximizar os resultados desejados. Apesar do aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e da condução clínica perioperatória, esses procedimentos continuam suscetíveis a raras e catastróficas complicações, cujo entendimento é imprescindível ao adequado manejo dos casos e à relação saudável entre médico e paciente.

RELATO DE CASO

A.C.A.S., 34 anos, feminina, G2P2A0, dois partos cesários (há 9 e 2 anos), ex-tabagista (há 9 anos), submetida a mastopexia + abdominoplastia + vibrolipoaspiração com enxertia, em outubro de 2018. Hipotireoidea, síndrome do intestino irritável, transtorno de ansiedade. Altura: 1,68 m; peso: 67 kg; IMC: 23,6 kg/m2 ; PGC: 34,4%; ASA II; Goldman I. Revisões laboratoriais, radiografia de tórax e Doppler de MMII sem achados.

    - 6º DPO: início de flogose e drenagem de secreção em toda ferida operatória, evoluindo com necrose de ferida operatória, especialmente de região mamária, poupando aréolas. Foi reinternada e submetida a reabordagem cirúrgica em 10º DPO para desbridamento, retirada de prótese e nova sutura (gluconato → náilon) e biópsia/cultura. Solicitados exames complementares e parecer da infectologia.

    - Culturas negativas, revisão laboratorial atípica, sem critérios infecciosos evidentes, anátomo não conclusivo, mas afastando pioderma gangrenoso. Iniciada antibioticoterapia (ceftriaxona e clindamicina) e terapia adjuvante com oxigenoterapia hiperbárica.

    - A paciente evoluiu lenta e gradativamente bem após reabordagem cirúrgica. Mantida em observação clínica e feito egistro fotográfico até 90º DPO. Percurso clínico pós-operatório registrado na Figura 1.

    Figura 1 - Percurso clínico – registro fotográfico2.

DISCUSSÃO

A abdominoplastia é frequentemente combinada a outras técnicas, sejam abdominais (como plicatura e rotação de musculaturas) ou em outros sítios (mamopexia, lipoaspiração e enxertia). A prática de cirurgias combinadas sabidamente aumenta a morbidade, levando a maior tempo de internação, maior índice de transfusão sanguínea no intra e pós-operatório, maior incidência de infecções graves e tromboembolismo2. Entretanto, desde que bem programado, é seguro realizar cirurgias combinadas à abdominoplastia, sobretudo com bom senso para avaliar o custo-benefício do procedimento3,4,5.

Dentre as complicações mais comuns associadas à abdominoplastia (simples ou combinada) (Tabela 1), são citados: seroma, infecção de ferida, deiscência de sutura, hematoma e trombose venosa profunda (TVP)1. Sobre a necrose tecidual, esta tem menor incidência e é frequentemente causada por processo infeccioso adjacente, que leva à má perfusão do retalho. O principal fator de risco é a história de tabagismo, que aumenta o risco de necrose em três vezes. A epidermólise é uma variante de menor gravidade, em que seu curso natural é a reepitelização espontânea. Já o pioderma gangrenoso (PG), envolve derme e subcutâneo com diagnóstico difícil e fisiopatogenia ainda não entendida3. A evolução é arrastada e procedimentos cirúrgicos são contraindicados pelo risco de deflagrarem mesma resposta necrótica. Retalhos também são evitados, pela mesma possibilidade de detonar processo similar na área doadora. A incidência de reoperações para atingir resultado estético aceitável nos quadros de necrose é menor que 1%, o que representa, felizmente, um bom indicador prognóstico ao paciente que adquire esta afecção6-8.

Tabela 1 - Incidência de complicações pós-operatórias na abdominoplastia2.
Incidência de Complicações na abdominoplastia - Literatura
Complicação Incidência
Seroma 1,0-4,2%
Hematoma 5,0-6,1%
Deiscência 3,0-5,4%
Necrose 4,8-6,0%
TVP 1,0-1,1%
Transfusão sanguínea 3,4-17,6%
Epidermólise 5,5-12,82%
Infecção 2,2-7,3%
Embolia pulmonar 0,5-0,8%
Óbito 0,0-0,0%
Tabela 1 - Incidência de complicações pós-operatórias na abdominoplastia2.

A paciente deste caso clínico apresentou evolução inicial rápida de necrose em ferida operatória, ectoscopicamente compatível com pioderma gangrenoso, uma vez que houve predileção pelo tecido mamário (mais traumatizado), com preservação de aréolas, sem secreções tipicamente infecciosas. Entretanto, após cuidadosa avaliação por três infectologistas, esse diagnóstico foi afastado, devido à histologia negativa para dermatose neutrofílica (característica do PG), culturas negativas e ausência de piora da lesão após reabordagem cirúrgica com desbridamento. Após exclusão desse diagnóstico, foi aventada a hipótese de reação alérgica, seja ao fio absorvível (Monosyn® – gliconato: 72% de ácido glicolida, 14% de carbono de trimetileno, 14% de caprolactona) ou ao curativo (Durafiber® – 80% de fibras de etilsulfonato de celulose, 20% de fibras de celulose, 0,35-1,20 mg/cm2 de nitrato de prata). Por outro lado, estas hipóteses também não foram mantidas, uma vez que a paciente tem história de exposição prévia ao mesmo fio cirúrgico e a área de necrose foi evidentemente menor que a área de exposição epidérmica ao curativo.

CONCLUSÃO

As necroses após abdominoplastia (simples e combinada a mastopexia) são raras, mas acabam por representar situação catastrófica ao doente e à equipe médica, uma vez que o procedimento é eletivo e de caráter predominantemente estético. O diagnóstico etiológico é difícil e, como demonstrado, nem sempre pode ser alcançado, mesmo durante prolongada e onerosa propedêutica. Nesse manejo, torna-se imprescindível o cuidado do cirurgião em afastar as principais causas (como infecção de sítio cirúrgico, respostas alérgicas e pioderma gangrenoso), mantendo o paciente sempre amparado no processo, em meio ao contato clínico direto e ao suporte propedêutico contínuo e imediato, no intuito de garantir uma relação saudável médico-paciente e, não menos importante, se resguardar quanto aos aspectos éticos e profissionais.

REFERÊNCIAS

1. Vidal P, Berner JE, Will PA. Managing complications in abdominoplasty: a literature review. Arch Plast Surg. 2017; 44:457-68.

2. Jatene PRS, Jatene MCV, Barbora ALD. Abdominoplastia: experiência clínica, complicações e revisão da literatura. Rev Soc Bras Cir Plást. 2005; 20(2):65-71.

3. Furtado JG, Furtado GB. Pioderma gangrenoso em mastoplastia e abdominoplastia. Rev Soc Bras Cir Plást. 2010; 25(4):725-7.

4. Porchat CA, Santos EG, Neto GPB. Complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à abdominoplastia isolada e combinadas a outras cirurgias do abdome. Col Bras Cir. 2004; 31(6):368-72.

5. Rosseto M, Costa SC, Narvárez PLV, Nakagawa CM. Pioderma gangrenoso em abdominoplastia: relato de caso. Ver. Bras. Cir. Plást. 2015; 30(2):654-7.

6. Winocour J, Gupta V, Ramirez JR, Shack RB, Grotting JC. Abdominoplasty: risck factors, comlication rates and safety of combined procedures. Am Soc Plast Surg. 2015; 136:597-606.

7. Santos M, Rabelo RF, Chirano CA. Pioderma gandrenoso - apresentação clínica de difícil diagnóstico. An Bras Derm. 2011; 86(1):153-6.

8. Neligan PC, Gurtner GC. Cirurgia plástica: princípios. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.











1. Hospital Governador Israel Pinheiro, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Endereço Autor: Felipe Gustavo Gomes Rua São Paulo, nº1950 - Belo Horizonte, MG, Brasil CEP 30170-132 E-mail: fggomes@live.com

 

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