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Estudo Comparativo da Resposta Inflamatória do Trauma em Cirurgias de Redução Mamária, Técnica T Invertido versus Técnica por Via Axilar
Comparison of the Inflammatory Response to Trauma in the Inverted T Technique and Axillary Access Technique for Breast Reduction Surgery

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Articles - Year2002 - Volume17 - Issue 2

Yhelda Felício

RESUMO

Dezoito pacientes portadoras de hipertrofia e ptose mamária bilateral foram operadas para redução mamária, sendo que dez submeteram-se à mamaplastia por via axilar e oito pela técnica do T invertido. Dezesseis pacientes, oito das quais submetidas à redução mamária por via axilar e oito pela técnica do T invertido, foram submetidas à dosagem de citocinas pro-inflamatórias interleucina-1β e TNF-α.
O tempo médio de cirurgia foi 36 minutos, menor na técnica axilar. O custo médio de gasto de sala de cirurgia foi o dobro na técnica do T invertido. O período de recuperação das pacientes para retornarem a todas as suas atividades foi de aproximadamente 80 dias na técnica do T invertido, enquanto na técnica axilar foi quarenta dias menor.
A dosagem de citocinas pro-inflamatórias demonstrou diferença significante (p< 0,05) entre os níveis de IL-1β das pacientes submetidas a cirurgia por via axilar e os das pacientes do T invertido, sendo que as primeiras tiveram maiores níveis de IL-1β que as segundas. Quanto à dosagem TNF-α, observou-se uma certa tendência a elevação, embora sem significância estatística, naquelas pacientes submetidas à técnica do T invertido, na maioria dos tempos estudados (pré-cirúrgico, 24, 48 e 72 horas pós-cirúrgico). Embora tenha sido observada uma diminuição significante nos níveis IL-1β nas pacientes submetidas à técnica do T invertido em comparação com a realizada pela via axilar, não se pode concluir que houve de fato menor trauma na primeira técnica, já que a análise dos níveis de TNF-α, por outro lado, tenderam a uma observação contrária. Pode-se, entretanto, afirmar que a dosagem sérica de citocinas pro-inflamatórias parece não se constituir num método ideal para identificar menor ou maior trauma no tecido mamário, sendo necessária, possivelmente, a dosagem de outros mediadores pro-inflamatórios ou mesmo aumentar a amostragem experimental.

Palavras-chave: Resposta inflamatória ao trauma; mamaplastia redutora axilar versus T invertido

ABSTRACT

Eighteen patients with hypertrophy and bilateral breast ptosis were operated on for breast reduction: ten were submitted to axillaiy access mammaplasty and eight it to the inverted T technique. Sixteen patients, eight of which submitted to axillary access breast reduction and eight submitted tn the inverted T technique, received interleucin-1β and TNF-α pnt-iuflammatory cytokines. The mean length of surgery was 36 minutes, less for the axillary technique. The mean cost for the operating room was twice as much for the inverted T technique. The recovery period for patients to return to all activities was approximately 80 days for the inverted T technique, and forty days less for the axillaiy technique. The dosage of pro-inflammatory cytokines showed a significant difference (p<0.05) in levels of IL-Iβ of patients submitted to the axillary surgical route compared to those of patients submitted to the inverted T technique, in which the fonner had higher levels of IL-1β than the latter. Regarding the dosage of TNF-α, a certain upward trend was observed, although without statistical significance, in patients submitted to the inverted T technique, for most of the periods studied (preoperative, 24,48 and 72 hours postoperative). Although a significant decrease in the levels of IL-1β in patients submitted to the inverted T technique was observed in comparison to the axillaiy route, one cannot conclude that there was actually less trauma associated to the former technique, considering that the levels of TNF-α, on the other hand, tended towards the opposite direction. Nonetheless, it can lie said that the serum level of pro-inflammatory cytokines does not seem to be an ideal method for identifying a greater or lesser degree of trauma to breast tissue, and it would be necessary to measure other pro-inflammatoiy mediators or even increase the study sample.

Keywords: Inflamatory response to trauma; axillary reduction vs. inverted T mammaplasty.

INTRODUÇÃO

A primeira descrição de mamaplastia redutora encontrada na literatura é datada do século VII d.C. Durstan(1), em 1669, descreveu a cirurgia de redução mamária. Beisenberg(2) tratou a ginecomastia, mas foi somente a partir do início do século passado que as grandes contribuições relacionadas ao tema passaram a surgir na literatura como, por exemplo, trabalhos realizados por Arié(3), Mouly e Dufourmentel(4), Strombeck(5), Pitanguy(6), Andrews(7) e Peixoto(8), entre outros que trouxeram novas contribuições para o desenvolvimento da técnica de mamaplastia redutora. Para diversos autores a técnica cirúrgica a ser empregada no tratamento das hipertrofias e ptoses mamárias deve ser aquela em que o cirurgião tenha maior habilidade. Como crítica à mamaplastia redutora clássica, aponta-se como ponto negativo a extensão das cicatrizes, fato que também é coincidente com a opinião de grande maioria das pacientes submetidas a essa cirurgia.

O resultado da pesquisa interativa sobre mastoplastia realizada na XXI Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em Campos do Jordão - São Paulo, em junho de 2001, indicou que a maior queixa das pacientes se refere às cicatrizes inadequadas (59,4%), 5,1% não se queixaram de nenhuma das alternativas, 7,6% apresentaram assimetria mamária, 11,4% forma inadequada e 16,5% ptose no pós-operatório tardio.

Tendo como ponto inicial a crítica acima exposta, a partir de janeiro de 1984 foi utilizada uma nova técnica de mamaplastia redutora pela via areolar, que consiste em procedimento menos agressivo, já que preserva maior número de lóbulos mamários centrais, além de realizar uma única cicatriz areolar. A experiência com essa técnica tem sido descrita na literatura nacional(9,10) e internacional(11,12,13,14,15,16).

Durante nove anos, a técnica foi realizada em quinhentas pacientes, ou seja, mil mamas foram operadas. Após esse período, concluiu-se que as mamas poderiam ser submetidas a mamaplastia utilizando a via axilar, apresentando, no final, nenhuma cicatriz mamária. A experiência com essa técnica foi descrita inicialmente em 1993(17), em: La Revue de Chirurgie Esthétique de Langue Française.

A nova técnica apresenta as seguintes vantagens:

1. Menor agressividade quando comparada às técnicas clássicas porque, pela via axilar, pode-se intervir em qualquer quadrante mamário, ressaltando que a ressecção é feita principalmente nos quadrantes laterais, pois esses determinam o aspecto desgracioso na grande maioria das pacientes no pós-operatório tardio.

2. Pode ser realizada sob anestesia local ou peridural.

3. É mais econômica, visto que requer apenas quatro fios de suturas para ambas as axilas.

4. Como principal vantagem, evita qualquer cicatriz mamária, pois a cicatriz da axila fica escondida nas pregas naturais.

5. Acredita-se que o trauma na técnica por via axilar é menor quando comparado com a técnica do T invertido, principalmente pela pronta recuperação por parte das pacientes (quarenta dias a menos, no mínimo) e pela ausência de cicatriz mamária, propiciando apenas uma cicatriz na axila de aproximadamente um terço do tamanho das cicatrizes provenientes da cirurgia do T invertido.

A cirurgia de redução mamária por via axilar encontra-se descrita na literatura desde 1924, por D'Artigues(18). Várias publicações a descreveram, porém, até o presente momento, tal técnica não se popularizou.

Com duzentas mamas operadas de redução mamária por via axilar, com um seguimento de cinco anos, obteve-se um índice de satisfação maior do que quando foi utilizada a técnica de T invertido ou técnica periareolar. Foram obtidas 160 das 240 amostras de sangue de pacientes operadas de redução mamária. Oito pacientes foram operadas pela técnica do T invertido e oito pacientes operadas pela via axilar. Em oitenta amostras de sangue de 5 ml de cada grupo de pacientes, foi realizado um ensaio para detenção de citocinas pro-inflamatórias no soro: Fator de Necrose Tumoral (TNF-α) e Interleucina-1β (IL-1β). Já se encontra largamente descrito na literatura que citocinas, principalmente IL-1β e TNF-α, constituem um elo de ligação entre a injúria celular, o reconhecimento do não próprio e o desenvolvimento de sinais locais e sistêmicos, assim como dos sintomas da inflamação, tais como migração celular, edema, febre e hiperalgesia (Dinarello 1986(19), Hopkins 1990(20) e Dinarello 1996(21)). Nesse sentido, no presente estudo foram avaliados os níveis séricos de TNF-α e IL-1β como possíveis marcadores de maior ou menor injúria tecidual em dois tipos diferentes de técnica cirúrgica de redução mamária: por via axilar e pela via mamária (técnica do T invertido).


OBJETIVOS

O objetivo do presente projeto é ampliar o conhecimento sobre a nova técnica de mamaplastia redutora por via axilar, estudando comparativamente a resposta inflamatória do trauma que se segue à cirurgia de redução mamária. Para alcançar o objetivo, foram comparadas duas técnicas: a clássica, do T invertido, e a via axilar, de forma quantitativa e qualitativa.

A demonstração científica do menor trauma ou semelhança poderá contribuir para o conhecimento e divulgação no meio médico, possibilitando vantagens financeiras e psicológicas às mulheres que necessitam desse tipo de correção.


PROTOCOLO EXPERIMENTAL

Foram estudadas dezoito pacientes do sexo feminino, com idades variando de 18 a 52 anos, portadoras de hipertrofia mamária, com desconforto pelo peso das mamas e beneficiadas com sua redução. O critério de escolha das pacientes foi aleatório. Todas as pacientes foram submetidas a avaliação pré-operatória por um anestesista, tendo sido realizados os seguintes exames laboratoriais, além dos convencionais: dosagem dos agentes inflamatórios, citocinas, interleucina-1β e TNF-α em todas as pacientes operadas, bem como a anestesia peridural. As pacientes aceitas no protocolo permaneceram em regime de internamento hospitalar por 72 horas e se submeteram a cinco colheitas de sangue (15 ml de cada vez, separadas em 3 amostras acondicionadas em fracos de 5ml cada) nos seguintes períodos: pré-operatório, 6 horas após a cirurgia, 24, 48 e 72 horas pós-operatório, aproximadamente, para dosagem de citocinas, interleucina-1β e TNF-α.






METODOLOGIA

Ensaio para detecção de citocinas pro-inflamatórias no soro

As amostras de sangue obtidas das pacientes, no pré-operatório, 6 horas após a cirurgia, 24, 48 e 72 horas também após a cirurgia, foram submetidas a centrifugação (2400 rpm por 10 minutos), sendo obtidos sobrenadantes livres de células, os quais foram congelados a -70º C, para posterior dosagem de citocinas, de acordo com Thonson, 1996(22). As dosagens de citocinas foram realizadas utilizando-se kits específicos para cada citocina. Dessa forma as concentrações de interleucina-1β (IL-1β) e de Fator de Necrose Tumoral (TNF-α), foram determinadas através de ensaios de ELISA específicos para cada citocina (human interleukin-1β - Enzyme Immunoassay Kit e TNF-α human Enzyme Immunoassay Kit, ambos obtidos da CAYMAN Chemical Company, Ann Arbor, MI 48108 USA).

Os kits para IL-1β e TNF-α foram usados de acordo com as especificações do fabricante, sendo cada amostra ensaiada em triplicata. Dessa forma, inicialmente as placas foram lavadas com uma solução tampão padronizada e a seguir removeu-se todo o tampão antes do início do ensaio. A seguir foram adicionados 100 microlitros das amostras a serem testadas por poço, sendo que, em alguns poços, adicionou-se TNF-α padrão (ou IL-1β padrão) para obtenção da curva-padrão (Gráficos I e II). A seguir foram adicionados 100 microlitros do anticorpo anti-TNF-α conjugado (ou anti-IL-1β conjugado) por poço, com exceção dos poços Blank (controles). As placas foram então incubadas por toda a noite a 4ºC, em geladeira. No dia seguinte os poços foram esvaziados e lavados 5 a 6 vezes com solução tampão padrão. Foram adicionados em cada poço 200 microlitros do reagente de Ellman's contendo o cromógeno, sendo as placas cobertas com filme plástico e deixadas em local escuro por trinta minutos. A seguir as placas foram lidas em leitor de ELISA utilizando-se filtro de 420 nm. Esses ensaios detectam um limite mínimo de 1,5 pg/ml de TNF-α e IL-1β. As curvas-padrão determinadas nesses protocolos experimentais foram as seguintes: y = 0,0014x+0,0116; R2 = 0,9954 e y = 0,0024x+0,0291; R2 = 0,9936 para TNF-α e IL-1β respectivamente.


Fig. 1 - Curva padrão TNF-α (30 min).


Fig. 2 - Curva padrão IL-lβ (30 min).



Foram realizadas duas técnicas de estudo estatístico.

Para efeito de análise estatística, recomenda-se a prova não paramétrica (Teste de Mann-Whitney) (Gráficos III e IV) em vez do Teste T de student dadas as exigências para a efetivação deste último, ou seja, a normalidade de distribuição da variável (TNF-α ou IL 1-b), embora o teste T de student, tenha sido realizado em termos exploratórios, como também foi procedida a análise de variância (longitudinalmente nos tempos), cujos resultados deverão ser interpretados com a devida cautela. Portanto, as conclusões efetivamente foram retiradas a partir do teste de Mann-Whitney. Nível de significância alfa de 5%; teste de hipótese estabelece que alfa = 5%, que é igual: 0,05.


Fig. 3 - Estudo comparativo da resposta inflamatória do trauma em cirúrgias de redução mamária - técnica T invertido versus técnica por via axilar, usando resultados da curva-padrão IL-lβ em duas amostras independentes.


Fig. 4 - Estudo comparativo da resposta inflamatória do trauma em cirúrgias de redução mamária - técnica T invertido versus técnica por via axilar, usando resultados da curva-padrão TNF-α em duas amostras independentes.



RESULTADOS

Todas as cirurgias foram realizadas no mesmo hospital, com a mesma equipe e a mesma anestesia peridural.

A idade das pacientes variou entre 18 e 52 anos, sendo que a média de idade das pacientes que escolheram a técnica axilar foi de 30 anos e a das que preferiram a técnica convencional foi de 34 anos, portanto quatro anos de diferença (Tabela I). De acordo com a Tabela II, a quantidade de tecido mamário ressecado variou de 200 a 1500 g.






Os achados histopatológicos foram: hipertrofia adiposa, cisto, mastopatia fibroadenocística, linfadenite crônica e ectasia ductal bilateral (Tabela III). O tempo médio gasto nas cirurgias por via axilar foi de três horas e nove minutos e, na técnica do T invertido, foi de três horas e quarenta e cinco minutos. O tempo médio gasto para a técnica axilar foi menor em 36 minutos.




Na técnica axilar, a média de gastos do material de sala de cirurgia foi de R$ 209,60 e na técnica do T invertido foi de R$ 418,57. Dessa forma, na técnica axilar foi possível uma redução de custo da metade do valor obtido pela técnica convencional.

Verificando a Tabela IV, o material anestésico usado foi praticamente o mesmo, para ambas as técnicas.




Nas duzentas primeiras mamas operadas por via axilar, foram utilizados quatro fios de sutura para ambas as mamas, porém, nesta pesquisa, com 18 pacientes operadas em hospital público, a média de fios utilizados para essa técnica foi de nove fios para ambas as mamas e pela técnica do T invertido foi o dobro de fios, ou seja, 18, também para ambas as mamas.

Apesar do conceito vigente de que por via axilar se retira pouca pele, o estudo comparativo da quantidade média de pele ressecada em ambas as técnicas comprova que a retirada é praticamente semelhante. Técnica axilar, mama direita: 9 x 5,8 x 4 e mama esquerda: 8,5 x 5,9 x 3,9. Técnica T invertido, mama direita: 7,6 x 5,8 x 4,9 e mama esquerda: 7,6 x 5,8 x 4,8. Para se fazer um estudo qualitativo entre ambas as técnicas, foi realizado um questionário para ser respondido pelas pacientes, (as respostas foram dadas quatro meses e um ano após a cirurgia), com as seguintes perguntas: se o resultado foi satisfatório, insatisfatório ou se esperava melhor e notas de zero a dez. Como resultado: nenhum resultado insatisfatório; esperava melhor: duas em ambas as técnicas; satisfatório: técnica axilar: 8 pacientes e T invertido: 6 pacientes. A nota média da técnica axilar foi de 9,5 e do T invertido foi de 7,0.

Em relação à dosagem de citocinas pro-inflamatórias, observou-se diferença significante (p< 0,05) entre os níveis de IL-1β nas pacientes submetidas à cirurgia por via axilar e naquelas que sofreram intervenção cirúrgica pela técnica do T invertido, devendo-se registrar que as primeiras tiveram maiores níveis de IL-1β que as segundas. Por outro lado, não foram observadas diferenças significantes entre os níveis de TNF-α nos dois grupos de pacientes estudados, muito embora seja possível afirmar que parece haver uma certa tendência a elevação dos níveis de TNF-α nas pacientes submetidas à técnica do T invertido, na maioria dos tempos estudados (pré-cirúrgico, 24, 48 e 72 horas pós-cirúrgico). O pequeno número de pacientes em cada grupo (n: 8), por certo, pode ter contribuído para a não significância estatística.

Complicações: duas pacientes operadas pela técnica axilar tiveram seroma e o mesmo número foi registrado na técnica do T invertido: duas. Quelóides: uma na técnica axilar e quatro na do T invertido. Herpes: um caso somente na técnica por via axilar. Cicatriz hipertrófica: uma na axilar e duas na do T invertido. Deiscência: duas na do T e nenhuma na axilar (Tabela V).




DISCUSSÃO DE RESULTADOS

Para se reduzir a glândula mamária, vários acessos poderão ser escolhidos. Com a presente pesquisa demonstra-se que a técnica do T invertido não invalida a técnica axilar ou vice-versa. Ambas as técnicas podem reduzir a glândula mamária, variando o tamanho e o local das cicatrizes. O resultado final não depende exclusivamente da técnica, mas também da qualidade tecidual (glandular, gordurosa ou mista) de cada mama.


CONCLUSÃO

Fazendo-se um parâmetro entre as duas técnicas, conclui-se que nenhuma invalida a outra, porém, comprovam-se várias vantagens ao se usar a técnica axilar.

A técnica axilar propicia uma recuperação mais rápida das pacientes para retornar a todas as suas atividades, aproximadamente 40 dias menos e com custo menor, fator muito importante nos dias de hoje. O grau de satisfação foi mais elevado nas pacientes que se submeteram à técnica por via axilar.

Neste estudo comprova-se também que a memória do tecido mamário somente será modificada, ao sofrer um tratamento cirúrgico, após um ano. Verifica-se que as mamas operadas por via axilar, aos seis meses de pós-operatório, apresentam-se com pouca retração cicatricial e ainda com memória semelhante ao aspecto da mama inicial. Somente após um ano é que se verifica uma completa retração cicatricial e um aspecto muito diferente da mama original, aproximadamente 50% menor que o volume inicial.

Na técnica do T invertido, diferentemente, já aos seis meses de pós-operatório se verifica uma completa retração cicatricial e somente após um ano de cirurgia ocorre a báscula da mama. Acredita-se que as duas diferem na sua evolução por ser a técnica axilar uma técnica fechada e a do T invertido ser aberta.

Quanto à dosagem de citocinas: interleucina-1β e TNF-α, apenas 16 pacientes foram estudadas, oito pela técnica axilar e oito pela técnica do T invertido, tendo sido danificadas as amostras de duas pacientes.

Os resultados foram divergentes: os níveis de IL-1β apresentaram diferença significante (p< 0,05) entre as pacientes submetidas à cirurgia por via axilar e aquelas que sofreram intervenção cirúrgica pela técnica do T invertido, devendo-se registrar que as primeiras tiveram maiores níveis de IL-1β que as segundas. Não houve diferenças significantes entre níveis de TNF-α nos dois grupos estudados, porém houve uma certa tendência a elevação dos níveis de TNF-α nas pacientes que foram operadas pela técnica do T invertido, na maioria dos tempos estudados (pré-operatório, 24, 48 e 72 horas pós-cirúrgica). Pode-se afirmar que a dosagem sérica de IL-1β e TNF-α parece não se constituir num método ideal para identificar menor ou maior trauma em tecido mamário sadio, ou seja, sem infecção ou câncer; possivelmente seja necessário que se faça a dosagem de outros mediadores pro-inflamatórios ou, talvez, o pequeno número de pacientes estudados possa ter contribuído para a não significância estatística.


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Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirirgia Plástica.

Resumo de Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.

Endereço para correspondência:
Yhelda Felício
R. Prof. Dias da Rocha, 1200 - Aldeota
Fortaleza - CE - 60170-310
Fone: (85) 261-7744

 

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