Sistematização de flancoplastia baseada na anatomia cirúrgica
Flankplasty systematization based on surgical anatomy

INTRODUÇÃO

A cirurgia de contorno corporal ganhou muito destaque nos últimos anos devido ao aumento no número de pacientes submetidos a cirurgias bariátricas, que evoluem com grande perda ponderal e dismorfismo corporal e procuram, posteriormente, a equipe de cirurgia plástica para realizar as cirurgias reparadoras¹. Em 1940, Somalo foi o pioneiro do termo “Belt Lipectomy”, porém com pouco descolamento da parede abdominal². Já em 1961, Gonzalez-Ulloa descreve, detalhadamente, a abdominoplastia circunferencial, que se trata da abordagem anterior e posterior das regiões de abdômen, flanco, cintura, culotes e nádegas¹.

Observa-se que pacientes pós-bariátricos possuem importante flacidez cutânea, associada, apesar da grande perda de peso, a acúmulos de gordura em regiões profundas³. Além disso, tais pacientes costumam apresentar contratilidade cutânea de pior qualidade, devido ao estiramento da pele com lesão das fibras elásticas, seja por perda ponderal excessiva ou por envelhecimento cutâneo. Assim, lançamos mão da associação de técnicas cirúrgicas em busca da melhoria do contorno corporal⁴.

Lockwood contribuiu com grande evolução nas técnicas de abdominoplastia circunferencial ao descrever em 1995 a abdominoplastia de alta tensão lateral, ressaltando que a frouxidão dos tecidos moles era componente direto nos resultados desta cirurgia e deveria ser tratada com aumento da ressecção lateral da pele, reparo do sistema fascial superficial e lipoaspiração significativa do dorso e flanco sempre que necessário. Reconhecendo, assim, que todo o tronco deveria ser tratado como uma unidade estética⁵.

Ao analisar a anatomia da região dos flancos, Lockwood cita a fáscia superficial que separa a gordura superficial da gordura profunda, gerando áreas de aderência em tronco e sendo importantes referências anatômicas da superfície corporal. O autor afirma ser possível observar variações anatômicas desta fáscia entre pacientes do sexo masculino e feminino e entre pacientes magras e obesas⁶.

OBJETIVO

O objetivo do estudo é detalhar a anatomia da fáscia toracolombar, e descrever a técnica de flancoplastia realizada em nosso serviço de cirurgia plástica, para melhoria do contorno corporal em pacientes submetidos a abdominoplastia circunferencial.

MÉTODO

Foi realizada uma revisão da literatura para melhor elucidação da região anatômica que envolve a gordura profunda à fáscia toracolombar. Feito então um paralelo entre a técnica de flancoplastia realizada de rotina em nosso serviço de cirurgia plástica do Hospital Daher Lago Sul, em Brasília-DF, para pacientes pós-bariátricos submetidos a abdominoplastia 360º ou 270º. Exames tomográficos foram correlacionados com o encontrado no intraoperatório destes pacientes.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Daher Lago Sul e registrado na Plataforma Brasil sob o número CAAE: 68265323.9.0000.0257 (http://aplicacap.saude.gov.br/plataformabrasil).

RESULTADOS

Muito se conhece sobre a anatomia da musculatura abdominal, porém pouco se cita a respeito da fáscia toracolombar na literatura. A fáscia toracolombar é uma membrana de tecido conjuntivo de revestimento profundo que se estende do plano subdérmico até a fáscia muscular subjacente, cobrindo os músculos profundos da parte posterior do tronco, envolvendo a gordura superficial e profunda em compartimentos bem determinados. Ela está presente desde a região torácica, onde está fortemente aderida à superfície musculoesquelética, fornecendo zonas de aderência⁷.

O trígono lombocostal é delimitado pela fáscia toracolombar e localiza- se acima da musculatura lombar. Tal região é facilmente visualizada em tomografias computadorizadas de abdome ou ressonância nuclear magnética, sendo a tomografia um exame solicitado de rotina no pré-operatório de pacientes que realizarão abdominoplastia circunferencial em nosso serviço (Figura 1).

Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome evidenciando a fáscia toracolombar que delimita o triângulo lombocostal.

Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome evidenciando a fáscia toracolombar que delimita o triângulo lombocostal.

Anatomicamente, o dorso inferior possui um tecido adiposo mais denso e abundante, que dificulta a lipoaspiração da região e aumenta os riscos de perfuração de órgãos como os rins. Os rins são retroperitoneais e protegidos apenas pela gordura perirrenal e pararrenal, fáscia perirrenal e pela parede abdominal em sua face posterior, composta pelos músculos psoas maior e menor, músculo quadrado do lombo, músculo latíssimo do dorso, aponeurose toracolombar e por uma quantidade considerável de tecido adiposo posterior interposto situada na fáscia superficial⁷.

O trígono de Petit é localizado na parte inferior e lateral da região lombar e limitado inferiormente pela crista ilíaca, lateralmente pela borda inferior do músculo oblíquo externo do abdome e medialmente pela borda anterior do músculo latíssimo do dorso. Sendo assim, é uma região de maior exposição e perigo no momento da lipoaspiração dos flancos⁷.

Tais fatores anatômicos tornam a lipoaspiração profunda dos flancos mais complexa, visto que há maiores chances de perfurações retroperitoneais, quando comparada com a flancoplastia. Além disso, trata-se de uma gordura com aspecto mais aderido e denso, menos fluida que a gordura observada na região de abdome anterior, localizada em topografia profunda e com difícil angulação para as cânulas de lipoaspiração (Figura 2).

Figura 2 - Tecido adiposo profundo de região dos flancos.

Figura 2 - Tecido adiposo profundo de região dos flancos.

No pré-operatório do paciente que será submetido a abdominoplastia 360º ou 270º é possível observar, durante a palpação, se haverá necessidade de associar a flancoplastia para melhoria do contorno corporal. As marcações cirúrgicas são rotineiramente realizadas com o paciente em posição ortostática e completadas após indução anestésica, seguindo as marcações habituais de uma abdominoplastia estendida. Todos os pacientes são operados sob anestesia geral.

No intraoperatório, como rotina do nosso serviço, começamos a cirurgia com a lipoescultura. Após esta etapa, inicia-se a abdominoplastia 360º ou 270º com o paciente em decúbito ventral ou lateral, respectivamente. Realiza-se a incisão e dissecção dos planos cirúrgicos, sendo possível identificar a fáscia toracolombar e a projeção da gordura profunda que será excisada (Figura 3A e 3B). Faz-se então uma marcação com azul de metileno da área a ser excisada e ressecção da mesma (Figura 3C). Após, realizam-se os demais tempos da cirurgia de contorno corporal, com tração do retalho dermogorduroso e sutura por planos: gorduroso com fio Nylon 3.0 e pontos simples invertidos, subdérmico com fio Nylon 4.0 com pontos simples invertido, e intradérmico com fio Nylon 3.0 com pontos contínuos (Figura 4).

Figuras 3 - A e B. Espessura da gordura profunda em flancos, paciente em decúbito lateral esquerdo. C: demarcação de área a ser excisada na flancoplastia.

Figuras 3 - A e B. Espessura da gordura profunda em flancos, paciente em decúbito lateral esquerdo. C: demarcação de área a ser excisada na flancoplastia.

Figura 4 - Resultado no intraoperatório podendo-se observar boa definição de flancos.

Figura 4 - Resultado no intraoperatório podendo-se observar boa definição de flancos.

Todos os pacientes recebem injeção de gordura nas nádegas, com volume variável a depender de cada caso, porém sempre em plano subcutâneo e com retroinjeção de gordura. Dreno a vácuo é colocado bilateralmente com incisões na prega inguinal e direcionado para a região posterior, sendo fixado com Nylon 4.0 e pontos em bailarina. Todos os pacientes realizam profilaxia para trombose venosa profunda e embolia pulmonar no intraoperatório com compressor pneumático e no pós-operatório com enoxaparina 40mg subcutânea, uma vez ao dia, durante sete dias, iniciando-se no primeiro dia após a cirurgia, além de deambulação precoce. A Figura 5 evidencia o pré e o resultado no 6º mês de pós-operatório de uma paciente submetida a essa técnica.

Figura 5 - Pré e pós-operatório (6 meses) de paciente submetida a abdominoplastia 270º com flancoplastia e injeção de gordura nas nádegas, mostrando melhora significativa do contorno corporal.

Figura 5 - Pré e pós-operatório (6 meses) de paciente submetida a abdominoplastia 270º com flancoplastia e injeção de gordura nas nádegas, mostrando melhora significativa do contorno corporal.

DISCUSSÃO

O aumento da incidência de obesidade na contemporaneidade, aliado à eficácia do tratamento cirúrgico por meio da cirurgia bariátrica, resulta em uma perda de peso rápida com consequências estéticas e funcionais que necessitam de correção cirúrgica para garantir melhorias na qualidade de vida do paciente⁸. A abdominoplastia associada à flancoplastia é realizada para restaurar o contorno corporal e melhorar as deformidades individuais de pacientes pós-bariátricos que apresentam flacidez, redundância de tecidos e lipodistrofia da região dos flancos. Por conseguinte, a cirurgia plástica reparadora incrementa e complementa os resultados da cirurgia bariátrica, gerando melhora nos impactos físicos e psicológicos do paciente⁹.

A abdominoplastia circunferencial é caracterizada por incisões estendidas completando 360º com o objetivo de remodelar de maneira circunferencial toda a flacidez de tecido presente na região abdominal, flanco, lateral da coxa, dorso e nádegas no mesmo momento cirúrgico, bem como, atingir uma remodelagem simultânea da pele⁴.

A lipoaspiração de flanco e a flancoplastia são cirurgias complementares à abdominoplastia. A lipoabdominoplastia de flancos é indicada quando não há excesso cutâneo nas laterais abdominais e na maioria das cirurgias já demonstra bons resultados. No entanto, pacientes que apresentam grande flacidez cutânea necessitam de procedimentos adicionais para obter um melhor resultado, como observado por Cintra et al.¹⁰ em seu estudo de casos de 10 anos. O fato de o retalho cutâneo superior ser mais aderido que o retalho inferior possibilita que este procedimento gere uma elevação da região glútea.

Sergio Levy Silva¹¹, em seu trabalho sobre variações anatômicas do tecido celular subcutâneo pós perda ponderal, observou que pacientes bariátricos apresentavam variações macroscópicas e histológicas da camada areolar e lamelar, além de uma descontinuidade estrutural da fáscia superficial, o que acarretava em um risco aumentado de perfuração durante a lipoaspiração profunda.Portanto, conhecer a anatomia desta região possibilita uma melhor decisão terapêutica e minimiza os riscos de complicações intraoperatórias, tais como lesões de órgãos retroperitoneais ou lesões vasculares.

Pouco se cita na literatura acerca da exérese da gordura profunda à fascia toracolombar como um tempo cirúrgico da flancoplastia, além de sua característica mais aderida e menos suscetível à lipoaspiração. Em nosso serviço foi observado que tal associação traz melhorias nos resultados de pacientes submetidos a abdominoplastia com incisões estendidas (Figura 5).

CONCLUSÃO

O conhecimento aprofundado da anatomia da região abdominal e dos flancos possibilita uma melhor estratégia cirúrgica durante a programação de uma cirurgia de contorno corporal, especialmente para pacientes que sofreram grandes perdas ponderais. Ressecar parte da gordura profunda à fáscia toracolombar localizada nos flancos, quando bem indicada, gera resultados mais satisfatórios e minimiza os riscos associados à lipoaspiração profunda desta região.