Tratamento cirúrgico de queloides: Ressecção total ou parcial?
Surgical treatment of keloids: Total or partial resection?

INTRODUÇÃO

O processo de reparo após um trauma local, seja ele físico ou químico, depende da resposta inflamatória do organismo. Uma resposta exacerbada ou diminuta repercute de forma significativa no resultado estético da ferida no pós-operatório, dependendo de fatores como faixa etária, estado nutricional, doenças crônicas prévias, terapias medicamentosas em uso, anormalidades citogenéticas e tratamentos inadequados¹.

Pouco se sabe sobre os mecanismos que mantêm o processo de cicatrização na fase inflamatória e proliferativa, resultando em cicatrizes anormais, incluindo cicatrizes hipertróficas e queloides, mas define-se que a base da formação do queloide seja a deposição exagerada e desproporcional de colágeno².

Queloides são cicatrizes cutâneas exageradas, que ultrapassam os limites da ferida inicial e invadem o tecido normal, formados em pessoas geneticamente predispostas³,⁴. Surgem normalmente 3 meses após o trauma, não regridem espontaneamente, podem continuar a expandir-se e geram grande prejuízo estético².

Atualmente, a corticoterapia é o tratamento mais aplicado para queloide, sendo a triancinolona intralesional utilizada desde 1966⁵. Seu mecanismo de ação corresponde em inibir a proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno e aumentar a produção de colagenase, além de degenerar nódulos de colágeno característicos da cicatriz queloideana. Sua aplicação, em conjunto com a excisão cirúrgica, é considerada o tratamento mais satisfatório para queloides⁶. Griffith et al.⁵ trouxeram em seus estudos a baixa taxa de recorrência da associação da excisão cirúrgica do queloide com injeções de triancinolona, o que norteou nossa pesquisa.

OBJETIVO

Objetiva-se avaliar o resultado do tratamento de queloides em orelhas após associação de ressecção cirúrgica com infiltração de triancinolona seriada, comparando as técnicas de ressecção parcial com a de ressecção total do tecido queloideano, em um mesmo paciente.

MÉTODO

Trata-se de um estudo piloto prospectivo contemplando cirurgias plásticas reparadoras de pacientes com queloides em lóbulos de orelhas bilateralmente, operados pelo mesmo cirurgião plástico no período de julho de 2018 a janeiro de 2021 no Hospital Regional de Sobradinho, em Brasília-DF.

Foi estabelecido o protocolo abaixo, baseado no trabalho publicado por Ferreira et al.⁷, em que os autores ressecaram parcialmente a cicatriz queloideana (intralesional), deixando margens de queloide na ferida operatória e comparou-se com a resposta após ressecção total (justalesional) de uma outra cicatriz em um mesmo paciente.

Fez-se então:

Foram selecionados 18 pacientes submetidos ao critério rigoroso de avaliação e seguimento pós-operatório. Pacientes que não apresentavam queloides em orelhas bilateralmente, que não concordaram em participar do estudo ou não realizaram o seguimento adequado foram excluídos, totalizando 11 pacientes ao final do estudo. Os pacientes não haviam realizado tratamentos prévios para queloides até o momento.

Inicialmente, realizou-se o seguinte tratamento clínico pré-operatório: aplicação intralesional do corticosteroide (triancinolona 20mg/ml – marca Triancil®) diluída em lidocaína 2% sem vasoconstrictor (1:1), sendo aplicado 0,5mg/cm de queloide em cada orelha com seringa de 1ml, não ultrapassando 1 ampola por sessão por paciente. Foram realizadas quatro sessões de aplicação, com intervalos de quatro semanas entre cada sessão.

Após o 4º mês de tratamento clínico, realizou-se o tratamento cirúrgico conforme protocolo, com pacientes sob anestesia local e sedação em centro cirúrgico hospitalar. Na orelha direita, foi realizado corticosteroide intralesional e excisão intralesional, deixando uma margem de 1mm de queloide em cada lado da ferida operatória. Na orelha esquerda, foi realizado corticosteroide intralesional e cirurgia com ressecção justalesional, retirando todo o queloide e apresentando margem macroscopicamente livre. As feridas foram suturadas com pontos simples utilizando fio Nylon 6.0. Os pontos foram retirados no 14º dia pós-operatório.

As Figuras 1, 2 e 3 mostram imagens pré, intra e pós-operatórias conforme protocolo cirúrgico. As cicatrizes foram avaliadas no pós-operatório por um período de 12 meses pelo cirurgião principal e pelo cirurgião assistente. Avaliou-se sua aparência e se houve recidiva de queloide em alguma lesão. Em caso de recidiva, o paciente poderia ser submetido a novo tratamento conforme decisão pessoal.

Figura 1 - A: Pré-operatório de queloide em orelha esquerda. B: Queloide em orelha direita.

Figura 1 - A: Pré-operatório de queloide em orelha esquerda. B: Queloide em orelha direita.

Figura 2 - A e B: Intraoperatório de queloide em orelha esquerda mostrando excisão justalesional. C: Excisão intralesional com 1mm de margem de queloide em orelha direita.

Figura 2 - A e B: Intraoperatório de queloide em orelha esquerda mostrando excisão justalesional. C: Excisão intralesional com 1mm de margem de queloide em orelha direita.

Figura 3 - A: Pós-operatório de queloide em orelha esquerda. B: Queloide em orelha direita.

Figura 3 - A: Pós-operatório de queloide em orelha esquerda. B: Queloide em orelha direita.

Todas as lesões excisadas foram encaminhadas para estudo anatomopatológico (Figura 4).

Figura 4 - Peça cirúrgica, sendo (A) de orelha esquerda e (B) de orelha direita.

Figura 4 - Peça cirúrgica, sendo (A) de orelha esquerda e (B) de orelha direita.

Este projeto de pesquisa seguiu os trâmites legais determinados pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde no que se refere à pesquisa envolvendo seres humanos e de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. Além disso, foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Daher Lago Sul e registrado na Plataforma Brasil sob o número CAAE: 68255223.2.0000.0257 e número de relato 6.114.960 (http://aplicacap.saude.gov.br/plataformabrasil).

Análise estatística

A frequência dos dados categóricos foi comparada pelo teste exato de Fisher ou o teste do Qui-quadrado (X2), conforme apropriado. As variáveis categóricas foram expressas como número absoluto, percentagem, risco relativo (RR) e Intervalo de Confiança de 95% (IC95). Foi considerado um valor de p<0,05 como significativo. As análises estatísticas foram realizadas utilizando SPSS para Macintosh (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, EUA) versão 20.0 (Tabela 1).

Tabela 1 - Análise estatística.

	OD	OE	RR (IC 95%)	P valor
RECIDIVA	2 (18,2%)	4 (36,4%)	0,389 (0,055 a 2,771)	0,338

IC: Intervalo de confiança; OD: Orelha direita; OE: Orelha esquerda; RR: Risco relativo.

Tabela 1 - Análise estatística.

RESULTADOS

Foram avaliados 11 pacientes e 22 orelhas, sendo 5 pacientes do sexo masculino e 6 pacientes do sexo feminino. Do perfil etário, observa-se idade média de 23 anos, variando de 19 a 28 anos. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento de queloides em orelhas conforme protocolo. Todos os resultados anatomopatológicos evidenciaram que as lesões se tratavam de queloides (100%), sem quaisquer malignidades. Foi considerado recidiva de queloide qualquer pápula ou nódulo endurecido que surgisse além da linha de cicatriz do lóbulo da orelha, como observado na Figura 5, sem nenhuma análise quanto às dimensões ou volume da lesão. Nenhum paciente do estudo apresentou reação anafilática à dose de triancinolona aplicada.

Figura 5 - A: Orelha direita sem recidiva. B e C: Recidiva de queloide em orelha esquerda após 2 anos de tratamento.

Figura 5 - A: Orelha direita sem recidiva. B e C: Recidiva de queloide em orelha esquerda após 2 anos de tratamento.

Da avaliação das cicatrizes, 2 pacientes apresentaram recidiva bilateralmente do queloide após 6 meses da primeira excisão cirúrgica, correspondendo a 18% dos casos e 2 pacientes do sexo feminino tiveram recidiva unilateral no lóbulo da orelha esquerda. A recidiva da lesão não foi relacionada quanto ao tamanho prévio do queloide antes do tratamento. Assim, 4 de 11 pacientes tiveram algum tipo de recidiva, totalizando 36% de recidiva em nosso trabalho.

Foi possível observar que a excisão total do queloide (orelha esquerda) teve mais recidivas do que o lado contralateral em que foi deixada margem de 1mm de queloide na cicatriz (orelha direita), sendo 36% de recidivas para orelha esquerda versus 18% para orelha direita (p=0,338), como pode ser observado na Tabela 1.

Quanto ao nível de satisfação com a cicatriz pós-operatória, 7 pacientes relataram satisfação com ambas as cicatrizes, 2 pacientes relataram estar satisfeitos com o lado em que não houve recidiva (orelha direita) e insatisfeitos com a orelha esquerda devido à recidiva e 2 pacientes estavam insatisfeitos com os dois lados devido à recidiva total do queloide.

Quanto à avaliação do examinador, não houve prejuízo na cicatriz da orelha direita em que houve excisão intralesional quando comparada à orelha esquerda cuja excisão fora justalesional, apresentando cicatrizes planas e satisfatórias nos casos em que não houve recidiva do queloide.

Quanto à avaliação da cicatriz dos pacientes que apresentaram algum tipo de recidiva (4 pacientes), observou-se que a cicatriz queloideana atingira tamanhos similares aos queloides prévios dos mesmos pacientes.

DISCUSSÃO

Alterações relacionadas à exacerbação da resposta cicatricial, de fatores não completamente compreendidos, podem dar origem aos queloides, que, diferentemente da cicatriz hipertrófica, ultrapassam os limites da ferida. Os principais sintomas são dor, prurido e hiperpigmentação, ocorrendo em 27% dos pacientes³,⁵. Como fatores de risco podemos encontrar: pessoas de pele negra ou de origem asiática, com idade entre 10 e 30 anos, história familiar positiva para cicatriz queloideana, tipo sanguíneo A e presença de HLA B14². Os locais mais acometidos são as áreas pré-esternal, nuca, orelha, deltoide e área da barba nos homens². Estudos mais recentes mostram que os fibroblastos derivados dos queloides apresentam expressão exacerbada do gene p53⁵, diminuindo a apoptose, e do TGF-BETA e fibroblastos, que produzem maior quantidade de colágeno⁴.

A ressecção cirúrgica isolada do queloide resulta em falha terapêutica em 40 a 100% dos casos, visto que estimula uma síntese adicional de colágeno, segundo Al-Attar et al.⁶. A excisão subtotal apresentou menores taxas de recorrência, já que a borda da cicatriz do queloide prévio imobiliza a lesão e gera menor tensão local, diminuindo o estímulo traumático para síntese de colágeno. Além disso, fios monofilamentares geram menor resposta inflamatória local⁶.

Berman & Flores⁸ observaram que a taxa de recidiva após tratamento adequado (excisão cirúrgica associada à injeção intralesional de corticoide) está em torno de 20% e a taxa de recorrência com somente excisão cirúrgica flutua entre 50-80%².

Ferreira et al.⁷ realizaram um estudo semelhante ao nosso e observaram recidiva de 20% das lesões submetidas a ressecção intralesional versus recidiva de 45% das ressecções justalesionais. Cosman & Wolff⁹ concluíram que retirar totalmente o queloide não diminui a chance de recorrência quando comparado com a remoção parcial.

A literatura preconiza o mínimo de 12 a 24 meses de observação. Devido à dificuldade de acompanhamento ambulatorial a longo prazo, nosso estudo preconizou a avaliação destes pacientes durante 12 meses. Um dos pacientes que apresentou recidiva do queloide foi submetido a novo tempo operatório e está realizando novas sessões mensais de aplicações de triancinolona. A outra paciente que apresentou recidiva ainda está realizando exames pré-operatórios para nova abordagem.

É importante citar os efeitos colaterais da aplicação de corticosteroides, sendo eles: atrofia da pele, telangiectasias, despigmentação, infecção, necrose e ulceração. Efeitos sistêmicos como síndrome de Cushing são raros²,¹⁰. Segundo Ketchum et al.¹¹, para evitar efeitos adversos, deve-se injetar a droga somente na base do queloide e não em tecidos normais adjacentes. Nenhum paciente do nosso estudo apresentou complicações locais ou sistêmicas referentes à corticoterapia.

Segundo Al-Attar et al.⁶ e Burusapat et al.¹², a terapia combinada de excisão cirúrgica com aplicação seriada de triancinolona é considerado um dos tratamentos com resultados mais satisfatórios e com menores taxas de recorrência e complicações para queloides.

Por fim, observa-se grande dificuldade em analisar precisamente o tratamento adequado dos queloides, visto que não há padronização da terapêutica em artigos científicos, a maioria apresentando pequeno número de pacientes e falta de homogeneização na descrição e avaliação das diferentes cicatrizes¹³. Além disso, acreditamos que devido ao pequeno tamanho da amostra (N=11 pacientes/22 orelhas), não obtivemos significância estatística ao comparar as duas técnicas. No entanto, é possível dizer que observamos relevância clínica (18 vs. 36%).

CONCLUSÃO

No presente estudo observamos que, quando associada ao tratamento com triancinolona no pré, intra e pós-operatório, a excisão parcial do queloide apresentou menores taxas de recidiva local quando comparada à excisão total do queloide.