INTRODUÇÃO
A mão em fenda congênita (MFC) foi originalmente classificada como mão em fenda típica
versus atípica1. Com o avanço da genética e biologia molecular, a mão em fenda atípica foi reclassificada
como sequência teratológica da simbraquidactilia2.
Essa anomalia é caracterizada pelo formato em “V”, que pode estar associada à ausência
de um ou mais dígitos, podendo ser unilateral ou bilateral, com envolvimento de pés
ou não3,4. Em geral, é uma herança autossômica dominante, com penetrância e expressividade
variável4.
Resultante de uma deficiência longitudinal dos raios centrais da mão, a MFC pode variar
desde uma simples fenda cutânea de tecidos moles até a supressão de todos os raios,
exceto o dígito mínimo5. Com base nos três eixos de desenvolvimento da mão e membro superior, a MFC atualmente
é classificada na categoria de malformações das placas das mãos - diferenciação de
eixo anormal (padronização / diferenciação de membro tardio)6.
Dentre as classificações mais utilizadas, destacam-se a de Manske & Halikis e a de
Sharma e Sharma. A primeira é baseada no envolvimento da primeira comissura7. A segunda fornece uma descrição completa da mão e atribui um valor numérico a cada
elemento, com a subsequente recomendação do procedimento cirúrgico indicado8.
As indicações de tratamento cirúrgico variam desde a deficiência de espaço da primeira
comissura, ausência do polegar, deformidade progressiva até severas contraturas em
flexão de um ou mais dedos4,9. No entanto, esse tema continua controverso e desafiador, especialmente devido à
adaptação do paciente à deformidade e funcionalidade aceitável do membro10.
OBJETIVO
Esta revisão da literatura tem por objetivo apresentar as classificações, técnicas
cirúrgicas mais relevantes relatadas na literatura e resultados obtidos nos diferentes
estudos incluídos.
MÉTODOS
Bases de dados e pesquisas
A pesquisa bibliográfica foi realizada entre abril e outubro de 2020 nos periódicos
indexados nas bases de dados Web of Science, PubMed, Scopus, Cochrane e Embase. Os
termos de pesquisa utilizados foram uma combinação de “Typical Cleft Hand”, “Cleft Hand”, “Ectrodactyly”, “Central hand”, “Central ray deficiency”,
“EEC syndrome”, “Split hand”, “Split-hand”, “Split-Hand Malformation”, “Lobster claw”,
“Fingers/ abnormalities”, “Muscle, Skeletal/abnormalities”, “Hand Deformities, Congenital/pathology”,
“Trigger Finger Disorder/congenital”, “SHFM”, “Collateral Ligaments/ surgery”, “Hand
Deformities, Congenital/surgery”, “Metacarpophalangeal Joint/surgery”, “Tendon Transfer”,
“Surgical Flaps”, “Suture Techniques“, “Syndactyly/surgery”, “Reconstructive Surgical
Procedures”, “Hand Deformities, Congenital/surgery”, “Fingers/surgery”, “Congenital/
surgery”, “Treatment”, e outros termos relacionados.
Todos os registros retornados pela pesquisa foram importados para o software de gerenciamento bibliográfico Mendeley e as publicações em duplicatas foram removidas.
Também identificamos artigos relevantes por meio de vinculação bibliográfica com artigos
elegíveis.
Seleção dos estudos
Os estudos incluídos relatavam-se à MFC, podendo ter como abordagens: classificação
da anomalia, classificação da gravidade de expressão, técnicas cirúrgicas, intervenção
ou coorte de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico. A busca não limitou idioma
ou desenho do estudo. Para análise de intervenção, com a finalidade de observar tendências
práticas atuais, a busca foi restrita a estudos publicados entre 2000 e 2020.
Foram excluídos estudos que analisaram pacientes com mão em fenda decorrentes de sequela
de trauma ou com associação sindrômica, artigos de revisão ou análises secundárias
e publicações incompletas ou que não fornecessem dados suficientes para um dos desfechos
de interesse. Dados de coorte de paciente de estudos com abordagem em técnicas cirúrgicas
não foram utilizados para análises de intervenção.
Extração dos dados
Dois investigadores independentes revisaram os resultados da pesquisa para selecionar
estudos elegíveis utilizando os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos.
As decisões discordantes foram discutidas com um terceiro revisor. Os dados foram
extraídos utilizando um formulário conforme variáveis predefinidas para cada análise.
Visando sintetizar os achados da literatura, optamos por incluir um tópico unificando
técnicas cirúrgicas e classificação da gravidade de expressão conforme relatos sugestivos
observados na literatura.
RESULTADOS
Seleção de estudos
Foram identificados 527 estudos pela busca dos descritores nos bancos de dados. Foram
excluídos por duplicidade ou pelo título, resumo e/ou palavraschave 369 artigos. Após
a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão determinados, 36 foram considerados
potencialmente elegíveis; desses, quatro foram descartados pautados no desfecho clínico,
ausência de dados ou desenho de estudo inadequado; resultando em 32 estudos para análise
dos resultados. Na Figura 1, está representado o fluxograma da busca de estudos nas bases de dados escolhidas.
Figura 1 - Fluxograma prisma para revisão de literatura.
Figura 1 - Fluxograma prisma para revisão de literatura.
Análises dos estudos incluídos
Os estudos incluídos foram divididos em quatro grupos: (1) classificação da anomalia
congênita (n=8); (2) classificação da gravidade de expressão (n=10); (3) técnicas
cirúrgicas (n=12); e (4) análise de intervenção (n=4). Desses, apenas dois estudos
atenderam aos critérios de inclusão em dois grupos concomitantes; portanto, foram
contabilizados como inclusões únicas11,12. Assim sendo, as principais características dos 32 estudos incluídos estratificados
em grupos são apresentados nos tópicos subsequentes.
Classificação funcional da MFC
O sistema de classificação para malformações congênitas de membros foi desenvolvido
por Swanson et al.13, baseando-se no agrupamento de anomalias de acordo com a parte
afetada durante o desenvolvimento.
Esse sistema, aceito pela American Society for Surgery of the Hand (ASSH), pela International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH) e pela International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO), é denominado classificação IFSSH14. Posteriormente, a Japanese Society for Surgery of the Hand (JSSH) sugeriu modificações para inclusão de dois grupos: “Indução anormal de raios”
e “Casos inclassificáveis”15,16.
Uma nova classificação para anomalias congênitas da extremidade superior, conhecida
como a classificação OMT e considerada uma alternativa para classificação de Swanson,
Barsky e Entin17,18, foi apresentada por Oberg et al.19, em 2010. Desde a sua publicação, a classificação
OMT foi vigorosamente avaliada por diversos autores quanto à sua utilidade e confiabilidade
e, recentemente, em 2020, uma atualização foi publicada6.
Portanto, conforme classificação atual, a MFC é classificada como IB1IV: I- Malformação;
B- Placa de mão: diferenciação de eixo anormal (padronização/ diferenciação de membro
tardio); 1- Eixo Proximodistal; IV: Mão em fenda (malformação de pé/mão fendido)6.
As diferenças congênitas também podem ser classificadas de acordo com sua gravidade
de expressão, podendo auxiliar na determinação funcional e orientação do tratamento.
Devido à imprevisibilidade e peculiaridade das apresentações fenotípicas dessa anomalia,
um grande número de sistemas de classificação foram propostos, podendo ser baseados
em número de raios defeituosos11,20,21, mecanismo teratológico de aplasia e sinostose22, contratura da primeira comissura7,12, complexidade de anomalias associadas23 e morfologia radiológica e posição da fenda - medioulnar e ulnar24.
Classificações mais atuais tendem a apresentar uma maior complexidade de informações.
Valenti et al.25 propuseram uma classificação baseando-se em seis grupos, cada um
com uma estratégia terapêutica, a partir da descrição de todas as anormalidades clínicas
e radiográficas observadas. Alinhado a isso, Sharma & Sharma8 descreveram uma nova classificação funcional abrangente considerando todos os determinantes
morfológicos da anomalia, como dígitos ausentes, anomalias associadas, local da fenda
e estado funcional do polegar, denominando-a de DAST8.
Dentre essas, a classificação clínica mais amplamente utilizada é a de Manske & Halikis7, que se baseia na condição da primeira comissura, sendo o tipo I normal (normal web); tipo II (narrow web) com estreitamento moderado (IIA) ou grave (IIB); tipo III (syndactylized web) primeira comissura fundida, sindactilia entre polegar e indicador; tipo IV (merged web) primeira comissura incluída na fenda, não existe o indicador e o polegar é instável;
e tipo V (absent web) com ausência da comissura pela ausência do polegar e do indicador.
A classificação funcional com análise multivariada mais recente, defendida por Sharma
& Sharma8, pode ser apresentada da seguinte forma:
Tipo I: descrito por ter 1a comissura normal, caracterizada por ter a primeira comissura
não reduzida, com fenda leve e nenhum osso anormal;
Tipo IIA: descrito por ter 1ª comissura ligeiramente estreitada, caracterizada por
ter a 1ª comissura ligeiramente reduzida e osso anormal;
Tipo IIB: descrito por ter 1ª comissura severamente estreita, caracterizada pela 1ª
comissura severamente reduzida, sindactilia óssea anormal;
Tipo III: descrito por ter sindactilia polegar/ índice sem 1ª comissura, caracterizada
pela 1ª comissura fundida, sindactilia entre polegar e segundo quirodáctilo e osso
anormal;
Tipo IV: descrito por ter 1ª comissura incluída na fenda, caracterizada pela supressão
do segundo quirodáctilo e sindactilia do dígito ulnar;
Tipo V: descrito por ter 1ª comissura ausente, caracterizada pela ausência do polegar.
Como regra geral, um somatório de pontuação maior que 4 ou pontuação individual em
qualquer determinante morfológicos da anomalia maior que 2 indica uma deformidade
potencialmente mais complexa com menor possibilidade de resultados funcionais e estéticos
satisfatórios8.
Técnica cirúrgica
Os procedimentos cirúrgicos recomendados para o tratamento da deficiência central
incluem o fechamento da fenda, redução do espaço intermetacarpal, liberação de sindactilia
e excisão de elementos ósseos polidáctilos ou transversos, quando presentes. A redução
do espaço intermetacarpal e intervenções secundárias ao fechamento da fenda podem
ser realizadas por diferentes técnicas, e as mais frequentemente reportadas na literatura,
juntamente com indicação, vantagens e desvantagens, conforme relatado pelo estudo
quando disponível, estão listadas na Figura 2.
Figura 2 - Tratamento recomendado de acordo com a classificação.
Figura 2 - Tratamento recomendado de acordo com a classificação.
Técnica cirúrgica conforme classificação de gravidade de expressão
Sistemas de classificação são essenciais para facilitar a comunicação e orientar a
reconstrução cirúrgica. Portanto, apresentamos as condutas mais comumente relatadas
pelos estudos incluídos, estratificadas conforme a classificação de Manske & Halikis7.
Visando expor os avanços de conhecimento dessa anomalia, apresentamos na Figura 3 a classificação Manske & Halikis7 e as recomendações de procedimentos sugeridos por alguns autores do novo sistema
de classificação para mãos com fissura típica utilizando a classificação DAST8.
Figura 3 - Classificação DAST para mão em fenda.
Figura 3 - Classificação DAST para mão em fenda.
Análise de intervenção
Informações cirúrgicas de estudos de coorte de pacientes submetidos a procedimentos
para o tratamento de mão em fenda estão apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1 - Técnicas cirúrgicas, vantagens e desvantagens.
| Autor, ano |
Técnica |
Vantagens/Desvantagens |
| Barsky, 19641 |
Utiliza um retalho local, pedículo quadriangular, em forma de diamante, para recriar
a comissura depois que a fenda é estreitada.
Indicação: Mão em fenda.
|
Vantagens: Melhora estética.
Desvantagens: Insuficiente preocupação funcional; sem reconstrução da primeira comissura.
|
| Snow e Littler, 196726 |
A fenda é elevada como um retalho palmar, com um pequeno retalho radial preservado
por recriação da comissura; Espaço da 1a comissura é liberado, o que pode exigir a
divisão interóssea dorsal e da fáscia circundante; Segundo metacarpo é transposto
e fixado ao remanescente da base do terceiro metacarpo; Fixação é obtida com fios
axiais e transversais, e o retalho palmar é transferido, recriando a nova comissura
entre o segundo e o quarto raio.
Indicação: Segmento do terceiro metacarpo presente.
|
Vantagens: Funcional; Ganho cosmético.
Desvantagens: Risco de necrose distal do retalho devido à sua alta relação comprimento-base; Tração
do adutor e músculos interósseos dorsais pode causar alguma angulação radial na translocação
local, corrigindo incompletamente a fenda central.
|
| Miura e Komada, 197927 |
Transposição do índice na posição central e redesenho palmar e dorsal como abas separadas
para criar 1ª comissura. Fenda incisada de lado a lado. O dedo indicador é levantado
em seus feixes neurovasculares e transposto por osteossíntese com o terceiro metacarpo
ou por osteotomia de angulação.
Indicação: Mão em fenda com um polegar aduzido.
|
Vantagem: Pequenos retalhos de transposição aleatória da pele dorsal e palmar.
Desvantagem: Incidência de necrose distal e contratura secundária
|
| Ueba, 198128 |
Utilização de retalhos transversais de qualquer borda da fenda e transposição do dígito
de índice; Reconstrução do ligamento intermetacarpal, por um tendão livre.
Indicação: Ausência total do terceiro metacarpo.
|
Vantagem: Melhora da estética sem alterar a função da mão.
Desvantagem estética de transferir a pele palmar para dorsal e pele dorsal a palmar.
|
| Buck-Gramcko, 198529 |
Estreitamento da fenda, separação da sindactilia, remoção de ossos cruzados, correção
de flexão articular contraturas, rotação ou osteotomias em cunha para desvios axial
e translocação ulnar do dígito índice.
Indicação: Reconstrução de ligamento intermetacarpal profundo.
|
Vantagens: Cosmeticamente aceitável sem translocação.
Desvantagens: Correção inadequada do espaço central.
|
| Ogino, 199011 |
O ligamento metacarpal transverso profundo é reconstruído utilizando bainhas flexoras
(parte das polias A1 ou A2) dos dedos indicador e anular.
Indicação: Ausência total do terceiro metacarpo.
|
Vantagens: Possibilidade de correção espontânea da deformidade em flexão do dedo anular.
Desvantagens: -
|
| Upton, 200412 |
Incisão ampla que se estende do lado ulnar da fenda ao redor do dígito índice mal
posicionado até o polegar; Podendo incluir transposição de índice, osteotomias metacarpianas
e/ ou falangianas, liberações articulares, osteotomias falangianas, preservação do
músculo adutor do polegar, liberação do primeiro músculo interósseo dorsal, separação
(ões) sindactilia (s) e correção de duplicação do polegar.
Indicação: Mão em fenda típica.
|
Vantagem: Fornece uma identificação clara de todas as estruturas anatômicas da palma da mão.
Desvantagem: Manobras de preensão e precisão permanecem fracas apesar da considerável funcionalidade.
|
| Foucher, Loréa, Hovius, Pivato, Medina, 200630 |
Translocação na direção radial do(s) dedo(s) ulnar(es) por osteotomia intracarpal;
Quando necessário, uma sinostose metacarpal pode ser realizada no mesmo procedimento.
Indicação: Tipo IIA da classificação de Manske & Halikis7.
|
Vantagem: Sem prejuízo funcional; Bom alinhamento do segundo metacarpo com o rádio.
Desvantagem: Mobilidade entre as hamato e capitato é fisiologicamente limitada em todos estudos
biomecânicos.
|
| Oberlin, Korchi, Belkheyar, Touam, MacQuillan, 200931 |
Policização reversa: A incisão envolve o segundo dígito no nível da falange proximal
média, estende-se sobre a borda dorsal da fenda e termina no lado radial do terceiro
dígito, onde o espaço da segunda comissura deve ser criado. O metacarpo do índice
é liberado (extraperiostealmente) e translocado para o espaço do terceiro raio ausente.
Após a fixação óssea interna, o retalho, com seu pedículo cutâneo volar, é transposto
para reconstruir o primeiro espaço da rede.
Indicação: Tipo II da classificação de Manske & Halikis7.
|
Vantagens: Preservação da rede venosa dorsal; sem necessidade de enxerto; Não prejudica a musculatura
normal do polegar.
Desvantagem: Possibilidade de formação óssea ectópica; Desalinhamento do dedo índice; Divergência
dos metacarpais se a reconstrução do ligamento metacarpo transverso for insuficiente.
|
| Upton, Taghinia, 20109 |
Incisão circunferencial simples ao redor do raio de índice; incisões em linha reta
dentro da fenda; e extensões para o polegar; Elevação dos retalhos dorsal e palmar
para fornecer uma exposição da porção metacarpal da mão; Reconstrução do ligamento
intermetacarpo por meio de suturas simples, suturas circunferenciais em torno de metacarpos
adjacentes, ou através da união de polias A1 adjacentes. O novo espaço da 1a comissura
é fechado por uma pequena aba baseada no lado radial do raio do anel com uma inclinação
dorsal-palmar de 45°.
Indicação: Tipo II e Tipo III da classificação de Manske & Halikis7.
|
Vantagens: Preservação do músculo adutor do polegar para uma pinça funcional.
Desvantagens: Instabilidade do polegar na articulação metacarpofalangeana; Camptodactilia progressiva
dos dedos adjacentes à fenda central; Estreitamento da 1a comissura; Comprimento excessivo
e desvio radial do raio de índice transposto; Risco de recorrência de estreitamento
da comissura devido à cicatriz ao longo da borda.
|
| Christen, Dautel, 201310 |
Incisão cutânea dorsal; Enxerto de tendão autólogo (de preferência o palmar longus,
caso contrário, o plantaris ou um extensor do dedo do pé); Posicionamento do tendão
em forma de oito em torno da base da falange proximal e pescoço metacarpo correspondente.
Indicação: Hiperfrouxidão da(s) articulação(ões) metacarpofalangeana adjacente (s) à fenda.
|
Vantagens: Evita a ocorrência de estreitamento excessivo progressivo;
Desvantagens: Aperto excessivo do enxerto resultará em uma amplitude limitada de movimento em flexão
e extensão, ao passo que o subtensionamento levará a frouxidão persistente.
|
| Yasin, Amin, Mahmoud, Abdel-Ghani, 202032 |
Utilização da pele da fenda como um retalho bipediculado para reconstrução e alargamento
do espaço estreito da 1a comissura. A pele da fenda mantém suas fixações nas faces
dorsal e palmar da mão e o dígito índice é passado (tunelizado) por baixo dela de
forma que a pele da fenda venha a ocupar o espaço da U comissura.
Indicação: Tipo IIB e Tipo III da classificação de Manske & Halikis.7
|
Vantagens: Garante a manutenção de um bom suprimento sanguíneo da pele da fenda; uma borda arredondada
da U comissura sem cicatrizes.
Desvantagens: Em fissura profunda, a pele mantém sua forma após a reconstrução da 1a comissura.
|
Quadro 1 - Técnicas cirúrgicas, vantagens e desvantagens.
DISCUSSÃO
Muitos casos de MFC não requerem tratamento cirúrgico10,33. Portanto, o seguimento a ser adotado demanda um gerenciamento delicado ao delinear
as indicações de intervenção e o plano cirúrgico deve tratar especificamente da anormalidade
única do paciente34. Uma vez que diversos autores relatam as consequências psicológicas da MFC ocasionadas
pelos estigmas sociais, membros de uma equipe interdisciplinar podem ser requisitados
para aconselhar famílias com essa condição35.
A principal indicação para corrigir a deformidade é a restauração da função o mais
próximo do normal e o mais cedo possível, sendo a correção estética um resultado natural
da intervenção8. Conforme descrito na literatura, os cirurgiões devem avaliar o espaçamento da primeira
comissura, a presença ou ausência de metacarpos nos raios centrais, ossos transversais,
sindactilia que pode estar presente e, especialmente, o suprimento vascular para a
mão4. Se a mão fendida for decorrente de insuficiência vascular, como em casos de síndromes
associadas, ou houver outras deformidades concomitantes, é sugerida uma correção cirúrgica
escalonada34.
Foi observado que a compreensão da etiologia das anomalias congênitas dos membros
é restrita e continua em progressão, e confirmamos isso na recente modificação de
subcategorização de mão em fenda na atualização da classificação OMT publicada em
20206.
Um grande número de classificações conforme gravidade de expressão da MFC foi encontrado,
sendo a de Manske & Halikis7 a mais frequentemente utilizada, sendo citada em 100% dos estudos incluídos para
análise de intervenção cirúrgica32,36,37,38,39. Entretanto, a classificação mais completa e atual com recomendações de procedimentos
cirúrgicos e prognóstico é a de Sharma & Sharma8.
É importante destacar que alguns estudos foram redundantes, descrevendo modificações
da incisão na pele ou refinando técnicas já consolidadas, tendo como principal objetivo
a correção da primeira comissura. Se a primeira comissura estiver normal, o chamado
‘fechamento simples da fenda’ é sugerido, com a reconstrução dos tecidos moles, ligamentos,
tendões e ossos. A incisão pode ser fechada por diferentes métodos, sendo a pele normalmente
retirada do lado lateral dos dígitos adjacentes para formação de uma cicatriz longitudinal.
Frequentemente, um retalho da metade ulnar da fenda é usado para aumentar a profundidade
da primeira comissura, criando um espaço mais amplo e funcional entre o indicador
e o polegar. Autores ressaltam que a detecção do pedículo neurovascular e a divisão
cuidadosa da fenda são etapas importantes para a identificação de quaisquer tendões
adicionais.
Conforme estudos incluídos nas análises de intervenção, se o segundo e o quarto dígito
permanecerem divergentes, uma osteotomia da base de um dos ossos metacarpais pode
ser considerada. Em casos de ossos transversos, é sugerida a retirada total ou parcial,
deixando partes dele em continuidade com as articulações metacarpais, a fim de evitar
danos aos ligamentos colaterais, instabilidade ou rigidez40. Reconstrução do ligamento metacarpal transverso profundo pode ser realizada utilizando
bainhas flexoras (parte das polias A1 ou A2) dos dígitos índice e anular, enxerto
de rotação de base dorsal11, enxertos de tendão/ fáscia36, ou ainda, pontos absorvíveis e fios K.
Para casos complexos com sindactilia da primeira comissura, são apresentadas opções
de acordo com a gravidade do estreitamento. Se a sindactilia estiver proximal e frouxa,
pode ser liberada com retalho apropriado (zetaplastia, zetaplastia combinada ou retalho
de rotação-transposição) em associação com o fechamento da fenda, conforme descrito.
Para estreitamento severo, atenção deve ser dada à bifurcação distal do feixe neurovascular,
não apenas entre o polegar e o índice, mas também entre o dígito anular e o dígito
mínimo. Se esse problema não puder ser resolvido por procedimentos microvasculares,
autores alertam para a possibilidade de ocorrência de necrose41,42. Sendo assim, pode ser indicada a transposição do segundo raio para o terceiro osso
metacarpo (se houver). Já em casos avançados de aplasia parcial ou mesmo completa,
é sugerida a transferência de dedos dos pés ou até mesmo enxerto ósseo coberto com
periósteo42. O tratamento conservador é reservado aos casos mais graves, nos quais comumente
há uma grande adaptação funcional e nos pacientes portadores de déficit do desenvolvimento
neuropsicomotor grave, o que impossibilita a reabilitação adequada43,44.
Foi observado que estudos de aplicação prática e acompanhamento de longo prazo são
limitados. Apenas quatro estudos que apresentavam detalhes de intervenção cirúrgica
para uma coorte de pacientes submetidos ao tratamento de mão em fenda foram identificados,
conforme apresentado no Quadro 2. Desses, a distribuição das mãos fissuradas mais frequente foi do tipo II. Nenhum
paciente do tipo IV ou V foi descrito, observação semelhante descrita por Manske &
Halikis7, que relataram serem os subtipos mais raros e de manejo difícil, fator que justificaria
a ausência de estudos contendo estes subtipos.
Quadro 2 - Análise de intervenção dos artigos publicados em periódicos indexados incluídos na
revisão sistemática.
| Estudo (Autor, ano) |
Pacientes/mãos (n) |
Tipo Mansk e (n) |
Correção da deficiência central |
Procediment os adicionais (n) |
Component e ósseo transversal (n) |
Observação |
| Rider, Grindel, Tonkin, Wood, 200045 |
12/12 |
Tipo IIB: (-)
Tipo III: (-)
|
Snow & Littler26 |
Osteotomia: 3 Osteotomia para delta falange: 2 Revisão da 1a comissura: 3 Revisão
da cicatriz da sindactilia: 1 Religamento da fenda:1 Nenhum: 2
|
Enxerto de rotação de base dorsal11, sutura óssea ou enxerto de tendão: 8
|
Não houve casos de necrose de enxerto, embora dois enxertos mostraram isquemia na
borda; Quatro (36%) revisões secundárias da primeira comissura foram realizadas.
|
| Goldfarb, Chia, Manske, 200836 |
12/16 |
Tipo I: 5
Tipo IIA: 7
Tipo IIB: 1
Tipo III: 3
|
Reconstrução da fenda usando tecidos moles e/ou procedimentos ósseos.* |
Osteotomia: 3 Revisão da 1a comissura: 2 Extensão da articulação interfalangiana proximal:
3 Imbricação do mecanismo extensor: 2 Transferência do extensor indicis proprius: 1.
|
Enxerto de rotação de base dorsal11 ou enxertos de tendão/ fáscia37 enrolado em torno do pescoço metacarpo adjacente: 8.
|
Contratura em flexão da articulação interfalangiana proximal do dedo anular com média
de 31° foi o achado clínico mais notável. O ângulo de divergência metacarpal melhorou
significativamente de 33° para 12°, e o ângulo de divergência falangeal melhorou significativamente
de 38° para 12°.
|
| Aleem, Wall, Manske, Calhoun, Goldfarb, 201438 |
18/23 |
Tipo I: 5
Tipo IIA: 9
Tipo IIB: 5
Tipo III: 4
|
Fechamento de fenda padrão; Reconstrução de tecido mole isoladamente ou em combinação
com transposição óssea do raio índice; e aprofundamento do espaço 1a comissura.*
|
Osteotomias corretivas, realinhamento de tendões e aperto capsular de tecidos moles:
11
|
Excisados com músculos intrínsecos inseridos: 11 |
A presença de osso transverso na mão fenda não foi associada a piores resultados após
a reconstrução da fenda. O uso da fenda para pinça foi mais dependente do status do
dígito índice e do espaço pré- operatório polegaríndice do que da presença de um osso
transverso.
|
| Beck, Chang, Jones, 201539 |
1/1 |
Tipo IIB |
Miura & Komada27 |
Não foi necessário. |
Osteotomia transversa na base do metacarpo índice; Translocação ulnar e fixação na
base do metacarpo do dedo médio com fio K: 1
|
Todas as incisões e retalhos cicatrizaram principalmente sem qualquer evidência de
necrose da pele. A união óssea estava presente 6 semanas após a cirurgia.
|
Quadro 2 - Análise de intervenção dos artigos publicados em periódicos indexados incluídos na
revisão sistemática.
Em estudos recentes, o procedimento de Snow é frequentemente relacionado às suas limitações,
como baixa viabilidade do retalho palmar, dificuldade técnica, e a registros de complicações
resultantes de necrose. Entretanto, Rider et al.45, ao estudar a técnica, observaram
baixa taxa de necrose do retalho, mas em um terço dos pacientes a revisão foi necessária.
Apesar desse achado, observa-se uma relevante utilização da técnica de Miura & Komada27, sendo justificada no desenho mais simples e menos risco de necrose do retalho, enquanto
produz resultados funcionais e cosméticos semelhantes39. Um estudo com resultados a longo prazo da técnica de Miura & Komada27 demonstrou excelente satisfação do paciente em função e estética39. Mesma ocorrência foi reportada na literatura para intervenções realizadas pela técnica
de Upton12.
Em geral, pacientes que apresentam fenda da mão por deformidade vascular apresentam
alto risco de perda de pele e má perfusão do sítio cirúrgico após a cirurgia, principalmente
se o procedimento não tiver estadiamento adequado. Além disso, a rigidez dos dedos
continua sendo a queixa pós-operatória mais comum, apesar da melhora dos resultados
funcionais34. Diante disso, enfatizamos que fenda mediana da mão é uma malformação complexa, mas
rara e que requer conduta individualizada mediante gravidade de expressão.
CONCLUSÃO
Estudos sobre MFC são diretamente afetados pelas descobertas embriológicas, genéticas
e de biologia molecular. Durante os últimos anos, os avanços nesses campos levaram
a uma reestruturação do sistema de classificação e a compreensão das diferentes apresentações.
Em relação aos tratamentos, as técnicas pioneiras incluem o fechamento da fenda, assim
como de reconstrução da primeira comissura. As principais complicações descritas foram
problemas de necrose do retalho distal e rigidez. Diversos estudos de atualização
dessas técnicas foram encontrados. A padronização na descrição das técnicas e resultados,
além de pesquisas de melhor qualidade, poderiam elucidar lacunas ainda existentes
em torno das opções de tratamento.
REFERÊNCIAS
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and report of nineteen cases. J Bone Joint Surg Am. 1964;46:1707-20.
2. Manske PR. Symbrachydactyly instead of atypical cleft hand. Plast Reconstr Surg. 1993;91(1):196.
3. Falcochio DF, Da Costa AC, Durigan CPI, Nascimento VDG, Santili C, Chakkour I. Epidemiological
and Clinical Aspects of Cleft Hand: Case Series From a Tertiary Public Hospital in
São Paulo, Brazil. Hand (N Y). 2019;14(6):814-8.
4. Wolfe SW, Pederson WC, Hotchkiss RN, Kozin SH, Cohen MS. Green’s operative hand surgery:
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1. Universidade Estadual de Campinas, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Campinas,
SP, Brasil.
Autor correspondente: Marcela dos Santos Martins Cidade Universitária Zeferino Vaz - Barão Geraldo, Campinas, São Paulo - Brasil CEP:
13083-970 E-mail: marcela.m.1509@gmail.com
Artigo submetido: 16/05/2021.
Artigo aceito: 13/12/2021.
Conflitos de interesse: não há.
Instituição: Universidade Estadual de Campinas, Hospital de Clínicas, Campinas, SP,
Brasil.
