Importância da cirurgia plástica para mulheres mastectomizadas e o papel do Sistema Único de Saúde: revisão integrativa
Importance of plastic surgery for women with mastectomies and the role of Brazilian Unified Health System: integrative review

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é a principal causa de óbito em mulheres e também o mais incidente no mundo, tendo apresentado uma taxa de 2,1 milhões de casos novos em 2018 e um percentual de 6,6% do total de mortes por todos os tipos de doenças¹. Considerando a incidência brasileira, depois dos tumores de pele não melanoma, o câncer de mama também é o mais incidente entre as mulheres e a primeira causa de morte por neoplasias na população, representando 16,5% do total de óbitos no período de 2014-2018². Além disso, foram estimados 66.280 casos novos para o ano de 2020, indicando uma incidência de 43,74 casos para cada 100.000 mulheres³.

A mastectomia, que é a retirada de uma ou duas mamas através de procedimento cirúrgico, é realizada quando demais tratamentos como quimioterapia e radioterapia não possuem eficácia, seja pelo estágio avançado do tumor ou sua localização. Ela é um marco para as mulheres que necessitam passar por ela, devido aos desdobramentos na vida dessas mulheres⁴, afetando sua feminilidade, bem como a sua autoimagem, visto que a mama é um símbolo da esfera feminina. Esses impactos afetam toda a vida social da paciente, desde de relacionamentos amorosos, como profissionais, já que muitas mulheres passam a se envergonhar do próprio corpo. A cirurgia traz impactos não apenas estéticos e físicos, como também emocional, na autoestima e na sua vida sexual⁴.

Devido à grande recorrência de diagnóstico de câncer de mama tardio e a demora no acesso às consultas, exames, biópsia e tratamento, cerca de 70% das pacientes diagnosticadas irão necessitar de recorrer à retirada de suas mamas⁵. Segundo a Lei 11.664/2008, o Sistema Único de Saúde (SUS) deveria assegurar que todas as mulheres, a partir dos 40 anos de idade, realizassem o exame mamográfico como forma de prevenção e detecção da neoplasia em sua forma inicial, uma vez que a incidência e a mortalidade dessa patologia tende a crescer progressivamente nessa faixa etária⁶. Entretanto, observa-se a realização de tal exame, no SUS, apenas nas idades entre 50 e 69, por orientação do Ministério da Saúde⁷. É importante ressaltar que abaixo de 40 anos, ocorrem menos de 10 óbitos a cada 100 mil mulheres, enquanto na faixa etária a partir de 60 anos o risco é 10 vezes maior, mostrando, portanto, a importância do diagnóstico precoce³.

Com a progressão do câncer ou até mesmo do tratamento da neoplasia, algumas mulheres podem sofrer algumas mutilações na mama. Como forma de restabelecimento do padrão estético, é assegurada a elas a realização da cirurgia plástica reconstrutiva imediata⁸. A cirurgia plástica reparadora tem como função reestabelecer a anatomia regular da região e devolver a autoestima perdida por algumas mulheres durante o tratamento cirúrgico⁹. Entretanto, alguns problemas podem ser observados nesse processo, como casos de seroma mamário, hematomas, necrose, deiscências, assimetria e trombose venosa tardia, sendo que em alguns casos pode levar a paciente ao óbito¹⁰. Outros problemas estão intrinsicamente relacionados ao suporte do SUS às pacientes, como falta de médicos capacitados e estrutura para realizar os procedimentos necessários¹¹.

O SUS negligenciava o direito à cirurgia reparadora até 1999, quando essa se tornou um direito das mesmas. Apesar dessa conquista, apenas em 2013 a cirurgia teve um prazo estabelecido para ser realizado, devendo ocorrer logo após a mastectomia ou assim que a mulher apresente condições para o mesmo⁸. Ademais, em 2018 foi aprovado o direito à cirurgia nas duas mamas, para garantir a simetria¹⁰. Assim, busca-se com o presente artigo responder quais os principais impactos causados pela mastectomia em mulheres no Brasil. Portanto, o objetivo do trabalho foi evidenciar a importância da realização da cirurgia plástica para as mulheres mastectomizadas, bem como elucidar os direitos dessas pacientes, garantidos pelo SUS no Brasil, durante o processo.

MÉTODOS

Esse estudo possui abordagem qualitativa, com finalidade descritiva e exploratória, tendo utilizado como técnica de coleta de dados a revisão bibliográfica, do tipo integrativa.

Para a coleta de dados foram utilizadas as plataformas Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). A plataforma Google Acadêmico foi usada para pesquisa complementar. A busca foi realizada através dos descritores e operadores booleanos: “cirurgia plástica” OR “cirurgia reconstrutiva” AND “neoplasia” OR “carcinoma de mama in situ” OR “neoplasia unilateral de mama” OR “mastectomia” AND “sistema único de saúde” OR “legislação”. Além disso, foram consultadas as resoluções do Portal da Legislação que abordavam sobre os direitos das mulheres com relação à cirurgia de reconstrução de mama no SUS.

Como critérios de exclusão, foram desconsiderados artigos anteriores a 2010, que abordavam neoplasias não mamárias, dissertavam sobre as técnicas cirúrgicas e o diagnóstico dos tumores, bem como estudos realizados em pacientes em outros países, diferentes do Brasil. Foram incluídos estudos que descreviam os benefícios relatados por pacientes, ou pela própria literatura, da realização da reconstrução mamária pós-mastectomia, além de artigos que abordavam a atuação do SUS nas cirurgias reconstrutivas em aspectos de gestão e epidemiologia. Não houve restrição de idioma.

Os resultados dos artigos foram avaliados através da análise de conteúdo temática, na qual foi contabilizada os temas mais abordados pelas pacientes ao relatarem a percepção durante o processo de mastectomia e após a cirurgia reconstrutiva. Esse tipo de análise permite a quantificação em frequência dos temas mais abordados, cujos resultados foram processados através do software Excel 2010.

RESULTADOS

Foram encontrados 5.556 artigos, que após a aplicação dos filtros (artigos com texto completo na plataforma, publicados nos últimos 10 anos) e uma leitura inicial dos títulos e resumos, resultaram em 21 estudos para discussão dos resultados. Além disso, foram incluídas 3 resoluções, encontradas no Portal da Legislação, conforme Figura 1.

Dos artigos selecionados, 16 abordavam majoritariamente sobre a relação entre a realização da cirurgia reparadora de mama e a melhora da qualidade de vida da mulher, 2 sobre o sentimento da mulher pós-mastectomia, 1 abordava a comparação das emoções das mulheres que foram submetidas ou não à reconstrução mamária, e 2 discorriam o papel do SUS e da saúde coletiva com relação à realização da cirurgia estética. Além disso, os anos de publicação com mais estudos selecionados foram 2013, 2017 e 2019, apresentando uma quantidade de 4, 3 e 4 trabalhos, respectivamente. Porém, ainda foram selecionados dois artigos de 2010, 2012, 2016 e 2020; e um de 2015 e 2018, como apresentado no Quadro 1.

Das resoluções encontradas sobre os direitos das mulheres com relação à realização da reconstrução mamária, após a mastectomia realizada pelo SUS, foram selecionadas as Leis n° 9.797, n° 12.802 e n° 13.770, publicadas respectivamente em 6 de maio de 1999, 24 de abril de 2013 e 19 de dezembro de 2018.

O papel do SUS na qualidade de vida das mulheres mastectomizadas

De acordo com a Lei n° 9.797, foi decretado como obrigatória a realização da cirurgia plástica reparadora da mama pela rede de unidades integrantes do SUS em casos de mutilação após tratamento de câncer³¹. Algumas mudanças surgiram no artigo 2° quando uma nova lei foi decretada, a Lei n° 12.802, acrescentando dois parágrafos, sendo o 1° para garantir que a reconstrução será efetuada no mesmo tempo cirúrgico quando existirem condições técnicas e o 2° aborda no caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente tem o direito de ser encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas necessárias⁸.

Figura 1 - Fluxograma da coleta de artigos nas plataformas Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed e Scientific Electronic Library Online (SciELO),. Usando Google Acadêmico como fonte complementar. As setas indicam seleção dos artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão expostos na metodologia.

Figura 1 - Fluxograma da coleta de artigos nas plataformas Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed e Scientific Electronic Library Online (SciELO),. Usando Google Acadêmico como fonte complementar. As setas indicam seleção dos artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão expostos na metodologia.

Quadro 1 - Dados dos artigos selecionados para o estudo.

Autor	Data	Título	Revista	Tipo	Assunto
Leal et al.12	2010	O corpo, a cirurgia estética e a saúde coletiva: um estudo de caso.	Revista de Ciência e Saúde Coletiva	Estudo de caso	Relação da cirurgia estética com a saúde coletiva e a promoção da saúde.
Moura et al.13	2010	Os sentimentos das mulheres pós-mastectomizadas.	Revista da Escola de Enfermagem Anna Nery	Estudo qualitativo descritivo	Como mulheres se sentem após a mastectomia.
Cesnik e Santos14	2012	Mastectomia e sexualidade: uma revisão integrativa.	Revista Psicologia: Reflexão e Crítica	Revisão integrativa	Impacto do câncer e da mastectomia na sexualidade da mulher.
Majewski et al.15	2012	Qualidade de vida em mulheres submetidas à mastectomia comparada com aquelas que se submeteram à cirurgia conservadora: uma revisão de literatura.	Revista de Ciência e Saúde Coletiva	Revisão bibliográfica	Comparação entre mulheres submetidas à mastectomia e as que foram submetidas ao tratamento conservador.
Cosac et al.16	2013	Reconstruções mamárias: estudo retrospectivo de 10 anos.	Revista Brasileira de Cirurgia Plástica	Estudo de caso	Análise dos casos de reconstrução mamária pós-mastectomia por câncer de mama.
Colombo17	2013	Avaliação do grau de satisfação de pacientes submetidas a reconstrução mamária.	Revista Brasileira de Cirurgia Plástica	Estudo retrospectivo	Satisfação das pacientes após realização de reconstrução mamária.
Furlan et al.4	2013	Qualidade de vida e autoestima de pacientes mastectomizadas submetidas ou não a reconstrução de mama.	Revista Brasileira de Cirurgia Plástica	Estudo qualitativo exploratório	Qualidade de vida das pacientes mastectomizadas submetidas ou não à reconstrução de mama.
Gomes e Silva18	2013	Avaliação da autoestima de mulheres submetidas à cirurgia oncológica mamária.	Texto e Contexto Enfermagem	Estudo observacional transversal	Autoestima das mulheres após cirurgia oncológica.
Guimarães et al.19	2015	Sexualidade após mamoplastia de aumento.	Revista Brasileira de Cirurgia Plástica	Estudo de caso	Avaliar a sexualidade após mamoplastia de aumento.
Braga et al.9	2016	Processo de reconstrução mamária em mulheres mastectomizadas.	Revista Interdisciplinar	Revisão bibliográfica	Processo envolvido desde a mastectomia à reconstrução mamária.
Thais Rodrigues Guedes20	2016	Imagem corporal de mulheres submetidas ao tratamento do câncer de mama.		Dissertação de mestrado	Autoestima das pacientes oncológicas
Alves, et al.21	2017	Avaliação precoce da qualidade de vida e autoestima de pacientes mastectomizadas submetidas ou não à reconstrução mamária.	Revista Brasileira de Cirurgia Plástica	Estudo observacional transversal, comparativo e analítico	Realizar um comparativo acerca da autoestima de pacientes mastectomizadas submetidas à reconstrução e as que não realizaram cirurgia plástica.
Martins, et al.22	2017	Reconstrução mamária imediata versus não reconstrução pós-mastectomia: estudo sobre qualidade de vida, dor e funcionalidade.	Revista Fisioterapia e Pesquisa	Estudo transversal comparativo descritivo	Comparação entre reconstrução mamária imediata versus não reconstrução pós-mastectomia.
Villar et al.23	2017	Qualidade de vida e ansiedade em mulheres com câncer de mama antes e depois do tratamento.	Revista Latino-Americana de Enfermagem	Estudo observacional prospectivo	Antes x depois de mulheres em tratamento para o câncer de mama.
Casassola et al.24	2018	Satisfação com cirurgia oncológica da mama: Comparação entre pacientes mastectomizadas com e sem reconstrução mamária.	Salão Internacional de Ensino, Pesquisa e Extensão	Estudo qualitativo	Comparação entre mulheres mastectomizadas que foram submetidas à cirurgia plástica e as que não foram.
Archangelo et al.25	2019	Sexuality, depression and body image after breast reconstruction.	Clinics	Estudo de caso	Qualidade de vida após reconstrução de mama.
Cammarota et al.10	2019	Qualidade de vida e resultado estético após mastectomia e reconstrução mamária.	Revista Brasileira de Cirurgia Plástica	Estudo de caso	Qualidade de vida das mulheres submetidas à reconstrução mamária pós tratamento oncológico.
Cosac et al.26	2019	Reconstruções mamárias: estudo retrospectivo de 16 anos.	Revista Brasileira de Cirurgia Plástica	Estudo de caso	Análise dos casos de reconstrução mamária pós- mastectomia por câncer de mama.
Volkmer et al.27	2019	Reconstrução mamária sob a ótica de mulheres submetidas à mastectomia: uma metaetnografia.	Texto e Contexto Enfermagem	Revisão bibliográfica	O que as mulheres submetidas à mastectomia pensam acerca da reconstrução mamária.
Carneiro et al.28	2020	Repercussões psicológicas da cirurgia plástica em mulheres mastectomizadas.	Brazilian Journal of Development	Revisão bibliográfica	Qualidade de vida das mulheres mastectomizadas pós cirurgia plástica.
Mollinar et al.11	2020	Cirurgia Oncoplástica e reconstitutiva da mama: análise acerca dos direitos do paciente no âmbito do SUS.	Brazilian Journal of Development	Revisão bibliográfica	Direitos das pacientes no SUS para mastectomia e reconstrução de mama.

Quadro 1 - Dados dos artigos selecionados para o estudo.

Em 19 de dezembro de 2018 surgiu a Lei n° 13.770, na qual foram acrescidos 3 parágrafos ao artigo 1°, sendo o parágrafo 1° para garantir que a reconstrução da mama será efetuada no tempo cirúrgico da mutilação, quando existirem condições técnicas, o parágrafo 2° no caso de impossibilidade de reconstrução imediata a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá direito de realizar a cirurgia imediatamente após possuir as condições clínicas necessárias, e o parágrafo 3° garante que os procedimentos de simetrizarão da mama contralateral e reconstrução do complexo areolomamilar integram a cirurgia plástica reconstrutiva³².

DISCUSSÃO

A faixa etária na literatura para pacientes mastectomizadas, foi um pouco inferior à recomendada pelo Ministério da Saúde para iniciar a realização do rastreamento de câncer de mama (50 a 69 anos). Possivelmente, deve-se às solicitações de exame em excesso que acabam resultando em tratamentos desnecessários, assim como, exposição à radiação ionizante nas mulheres de forma mais precoce, implicando em mais riscos do que benefícios ao avanço da idade³³.

A idade mais prevalente pode ser explicada pela epidemiologia da doença, sendo mais comum em mulheres no final da vida fértil. A menopausa é o principal fator de risco da doença, ainda mais determinante do que hábitos de vida e genética¹¹. Quanto à renda familiar, é comum que o rastreamento, bem como a procura pelo sistema de saúde, aconteça precocemente em mulheres que fazem parte de uma população socioeconômica com maior renda, visto que essa população possui acesso mais fácil ao sistema de saúde particular, convênios, bem como maior acesso à informação sobre a patologia e seu curso clínico³⁴. Além da menor procura por rastreamento de doenças, as mulheres de renda mais baixa, menor escolaridade e donas de casa tem mais propensão ao acometimento da saúde mental, desenvolvendo patologias como ansiedade, distúrbios alimentares, entre outros, as tornando ainda mais propensas a uma pior progressão psíquica após a mastectomia³⁵.

Quadro 2 - Perfil epidemiológico das mulheres mastectomizadas de acordo com os artigos escolhidos.

Tabela 1 - Sentimento em relação à mastectomia. A porcentagem corresponde o número de artigos que citaram cada sentimento em relação ao total de 16.

O câncer de mama possui uma alta prevalência e causa grande impacto na vida da mulher, afetando tanto o seu físico quanto o psicológico¹⁴. Desde a confirmação diagnóstica, a identidade feminina já começa a ser questionada pela paciente, afinal, as mamas são consideradas um símbolo de feminilidade e beleza corporal¹⁸. Portanto, a cirurgia de reconstrução mamária tem causado grande satisfação nas pacientes pós-mastectomizadas, por ser uma boa alternativa para melhorar a autoestima destas.

Assim, a mastectomia pode causar um sofrimento emocional e psíquico, havendo melhoras significativas após uma reconstrução mamária¹⁷. Ainda, é importante ressaltar que mulheres apresentam um índice maior de depressão do que homens, podendo destacar alguns fatores biopsicossociais, como questões educacionais e históricas, e também o enfrentamento de perdas como possíveis explicações para esse indicador³⁶.

As mudanças sofridas no corpo geram uma dificuldade de convívio social para as mulheres em tratamento do câncer de mama, principalmente devido ao preconceito e estigma associado a essa enfermidade¹⁸. Isso está relacionado aos efeitos secundários do tratamento, sendo os principais destes a menopausa e alteração na produção de hormônios sexuais⁹. Essas alterações hormonais podem causar também problemas como secura vaginal, dispareunia, até atrofia vaginal, o que traz mais um choque psicológico para a mulher, tornando as relações sexuais saudáveis um desafio³⁷.

Quadro 3 - Principais fatores observados na mudança da qualidade de vida pós-reconstrução mamária após a análise dos artigos de Monteiro et al. (2015), Furlan et al. (2013), NG et al. (2016)e Zhong et al. (2013).

Um estudo realizado com 47 pacientes obteve como resultado uma grande melhora da sexualidade das mulheres submetidas à cirurgia de mamoplastia, apresentando uma melhora na satisfação sexual e excitação¹⁹. Além deste, outros estudos realizados apontaram que há um grande benefício na realização da reconstrução mamária para pacientes pós-mastectomizadas, relatando que as pacientes que ainda não passaram por tal procedimento possuem maior fragilidade emocional⁴.

Diante de tantos impactos negativos causados à vida das mulheres em tratamento para o câncer de mama, ainda há uma certa negligência por parte dos profissionais em relação ao emocional feminino, o que é inaceitável, já que corpo e mente se comungam¹³. Logo, é fundamental que os profissionais da saúde apoiem estas pacientes, esclarecendo possíveis dúvidas, dando suporte emocional e conduzindo da melhor forma o caso, para que haja o menor impacto possível na vida da mulher³⁸.

Com base na revisão dos artigos, é possível observar a importância dos procedimentos estéticos na recuperação física e psicológica das mulheres que passaram por um procedimento tão agressivo quanto à mastectomia¹⁰. A intervenção cirúrgica através da mastectomia pode ser realizada com métodos conservadores como a quadrantectomia e nodulectomia ou métodos mais radicais que consistem em total ablação da mama e músculos. Sabe-se que o emocional dessas mulheres submetidas a esses procedimentos é afetado durante toda a etapa do tratamento, porém, é principalmente no final deste que surgem dificuldades de adaptação, restrições e até mesmo repercussões negativas na vida sexual¹⁴.

As complicações das cirúrgicas estéticas de reparação e reconstrução mamária são um ponto de difícil resolução, visto que são inerentes de qualquer procedimento médico, sendo esse de baixa ou alta complexidade. Porém, o cirurgião deve atentar-se a fatores de risco como obesidade e tabagismo, visto que estes são muito contribuintes para complicações, além de ser fundamental a realização de um bom pré-operatório, bem como um rigoroso acompanhamento após a cirurgia³⁸. O risco de realizar essa cirurgia estética, por ser mínimo, é compensado por tantos benefícios proporcionados à mulher, sendo os principais deles uma melhora da autoestima e sentimento de maior feminilidade²⁷.

No que diz respeito aos problemas de custeamento da cirurgia e outros mencionados anteriormente, tais como possíveis complicações, torna-se difícil propor soluções que consigam estabelecer um cenário mais benéfico tanto para o sistema quanto para o indivíduo. Uma solução possível seria melhorar o rastreio ativo da população alvo, visto que no diagnóstico precoce a quantidade de procedimentos, mortalidade, bem como o custo dos procedimentos decai significativamente se comparado com a procura espontânea pelos pacientes¹¹.

Dessa forma o direito que as mulheres conquistaram, em 1999, de poder realizar o procedimento através do SUS, associado ao fato desse procedimento ser realizado logo após a mastectomia, foram marcos importantes na luta por uma melhor qualidade de vida das mulheres vítimas do câncer de mama³¹. Apesar dessa conquista, somente em 2018, foi possível conquistar o direito de realizar a reparação bilateral para manter a simetria dos seios através de uma atualização na lei de 1999, garantindo um melhor resultado estético e com bons impactos na qualidade de vida das mesmas^11,26.

CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou que a realização de cirurgia plástica em mulheres mastectomizadas tem um grande impacto em diversos pilares da sua vida, sendo estes, psicológico, sexual, afetivo e social. Apesar de terem conquistado vários direitos que abordam a mastectomia e suas consequências, ainda existem adversidades que poderiam ser contornadas com maior investimento nas áreas de prevenção secundária, com o rastreamento ativo mais efetivo.

Essa medida seria importante para reduzir os custos do tratamento, visto que nos estágios iniciais o câncer necessita de menos intervenções e procedimentos menos onerosos e menos invasivos.

Quanto aos impactos psicológicos relacionados aos desdobramentos da cirurgia e do tratamento, a preparação dos profissionais é essencial para responder às dúvidas dessa paciente, bem como acolher seus anseios e preocupações. Portanto, a naturalização do sofrimento dessas pacientes não pode ocorrer, já que muitas vezes leva à negligência no cuidado. E, parte importante desse cuidado, humanização e dignificação da mulher ocorre já na cirurgia de reconstrução, que visa devolver um símbolo físico da sensualidade e orgulho feminino.