INTRODUÇÃO

Fenômenos tromboembólicos podem decorrer de tromboses e/ou tromboflebites venosas superficiais (TVS) de membros superiores¹. A maioria das tromboses superficiais concorre também com flebite, ao contrário da trombose venosa profunda (TVP), onde a flebite pode estar ausente². O tromboembolismo pulmonar (TEP) pode raramente estar relacionado a TVS de membros inferiores (MMII)¹. Existem poucos relatos de TVS de membros superiores (MMSS) levando a TEP^3-7 e não há casos descritos relacionados a cirurgias estéticas.

Neste artigo, relatamos 3 casos de pacientes submetidas à cirurgia plástica mamária estética que apresentaram TVS de MMSS confirmadas e que evoluíram com TEP.

RELATO DE CASO

Conferir Quadro 1.

Quadro 1 - Detalhes dos casos.

Caso 1. Paciente feminina 31 anos, sem comorbidades, submetida à mastopexia de aumento retromuscular e abdominoplastia sem lipoaspiração. Usou meias elásticas durante o procedimento e por mais 1 semana, dispositivo antitrombo por 24 horas, heparinização subcutânea no intra e pós-operatório por 4 dias (heparina de 10 a 15 mil U/dia) e contracepção suspensa por 30 dias previamente à cirurgia. Após 15 dias apresentou dor em membros superiores e no 18º dia dispneia súbita com diagnóstico de TEP (Figuras 1 e 2). Internada por 7 dias, 5 deles em unidade de terapia intensiva, para suplementação de oxigênio (sem intubação orotraqueal), observação e anticoagulação. Evoluiu sem sequelas.

Figura 1 - Caso 1: Tomografia Computadorizada Pulmonar: Seta indicando falha de enchimento em artéria pulmonar esquerda

Figura 1 - Caso 1: Tomografia Computadorizada Pulmonar: Seta indicando falha de enchimento em artéria pulmonar esquerda

Figura 2 - Caso 1: Tomografia Computadorizada Pulmonar: Seta indicando derrame pleural em lobo inferior esquerdo

Figura 2 - Caso 1: Tomografia Computadorizada Pulmonar: Seta indicando derrame pleural em lobo inferior esquerdo

Caso 2. Paciente feminina 35 anos, sem comorbidades, submetida à mamoplastia de aumento retromuscular. Sem queixas até o 10º dia de pós-operatório, apresentou quadro súbito dispneico, confirmando-se TEP (Figura 3). Internada por 3 dias para observação, suplementação de oxigênio (sem intubação orotraqueal) e anticoagulação. Evoluiu sem sequelas. Suspensão do anticoncepcional (ACO) apenas após a cirurgia.

Figura 3 - Caso 2: Cintilografia Pulmonar: Presença de áreas focais, com diminuição da perfusão sanguínea, de padrão subsegmentar dispersas no segmento posterior do lobo superior direito, superior do lobo inferior direito, lateral do lobo médio e lateral do lobo inferior esquerdo, de padrão subsegmentar, discordantes do padrão inalatório.

Figura 3 - Caso 2: Cintilografia Pulmonar: Presença de áreas focais, com diminuição da perfusão sanguínea, de padrão subsegmentar dispersas no segmento posterior do lobo superior direito, superior do lobo inferior direito, lateral do lobo médio e lateral do lobo inferior esquerdo, de padrão subsegmentar, discordantes do padrão inalatório.

Caso 3. Paciente feminina 17 anos, sem comorbidades, submetida à mamoplastia de aumento retromuscular. Sem queixas até o 6º dia de pós-operatório, quando apresentou dispneia súbita, confirmando-se TEP (Figura 4). Esteve internada por 5 dias, dois em unidade de terapia intensiva, para observação, suplementação de oxigênio (sem intubação orotraqueal) e anticoagulação. Evoluiu sem sequelas. História familiar de embolia pós-operatória em avô e tio.

Figura 4 - Caso 3: Tomografia Computadorizada Pulmonar: Setas indicando falhas de enchimento em artérias segmentares de lobo inferior direito.

Figura 4 - Caso 3: Tomografia Computadorizada Pulmonar: Setas indicando falhas de enchimento em artérias segmentares de lobo inferior direito.

DISCUSSÃO

TEP é especialmente temido pós-cirurgias estéticas. Nos casos descritos, surpreende o fato da fonte embólica ser de MMSS (Figura 5).

Figura 5 - Representação esquemática das veias superficiais e profundas do membro superior

Figura 5 - Representação esquemática das veias superficiais e profundas do membro superior

A TVS é doença frequente, geralmente identificando-se cordão palpável (melhor sinal com valor preditivo positivo), hiperemiado, doloroso e quente no trajeto da veia superficial¹. Em casos mais graves de MMSS, pode estender-se até veias axilares. No caso 1 a trombose alcançou veias braquiais.

TEP secundário à TVS de membros superiores é raro na ausência de TVP⁴. A TVS provavelmente é pouco detectada e é pelo menos 2 a 3 vezes mais frequente que a profunda. Usualmente resolve-se de maneira espontânea. Em MMII as TVS evoluem em 20 a 33% para TEP assintomático e em 2 a 13% para sintomático. Não existem dados para MMSS.

Nos casos 1 e 3 a tomografia computadorizada (TC) foi compatível e no caso 2 a cintilografia pulmonar confirmou o diagnóstico de TEP (TC inconclusiva). A Doppler ultrassonografia de MMSS alterada associou-se à ausência de trombos em MMII. Confirmaram-se, portanto, TEPs decorrentes de TVS de membro superior (clínica compatível, dímero-D positivo e TC ou cintilografia pulmonar comprovando TEP)⁸. Ademais, as pacientes melhoraram após anticoagulação.

Como causa de fenômenos tromboembólicos de MMSS encontra-se especialmente o uso de cateteres venosos centrais (quimioterapia, antibioticoterapia prolongada ou nutrição parenteral) e também os cateteres venosos periféricos (muitas vezes “banalizados” na medicina convencional)⁹. Chama a atenção, nos casos 2 e 3, que a TVS foi contralateral ao membro puncionado, e no caso 1, bilateral.

Vários trabalhos sugerem escore preditivo de parâmetros de segurança em cirurgia plástica^10,11. Entretanto, apenas no caso 1 a cirurgia teve duração de mais de 4 horas e nos demais foram próximo a 1 hora. Apesar das medidas preventivas para tromboembolismo, a paciente 1 apresentou TVS de MMSS bilateral que se estendeu para profunda, provavelmente pela imobilização prolongada e demora no diagnóstico.

A pesquisa de trombofilia pré-operatória é questionável (raridade destas situações e excessivo custo). Deve apenas ser realizada no caso de fenômenos tromboembólicos inexplicados^9,12.

Trombofilia hereditária (Quadro 2) e uso de contraceptivos orais tem um risco maior de tromboembolismo, cerca de 2 a 20 vezes¹². O caso 2 apresentava trombofilia adquirida (sem diagnóstico prévio) e uso de contracepção oral.

Quadro 2 - Classificação das trombofilias.

Na literatura há descrição de caso de TEP por TVS em paciente usando hormonioterapia apenas⁴. Hormonioterapia ou contracepção oral aumenta em até quatro vezes a chance de tromboembolismo. Destarte a importância da suspensão hormonal, mesmo em casos de menor risco¹⁰.

A quimioprofilaxia mais importante na trombose venosa seria com agentes fibrinolíticos (heparina ou heparina de baixo peso molecular), enquanto na arterial se baseia no uso de antiagregantes plaquetários¹⁰.

A profilaxia mecânica (meias elásticas, aparelhos pneumáticos intermitentes) diminui a estase e distensão venosa. O aparelho pneumático tem pequena atividade fibrinolítica¹⁰. Indica-se iniciá-lo 30 minutos antes da indução anestésica até a alta do paciente, em cirurgias maiores que 1 hora¹⁰.

Não existem relatos de TEP pós-cirurgia plástica proveniente de TVS de MMSS, provavelmente porque em geral são casos leves ou assintomáticos. Entretanto, vários fatores poderiam justificar essas complicações:

CONCLUSÃO

A cirurgia estética de aumento mamário com implantes, embora usualmente não seja uma cirurgia longa, também pode levar a complicações não locais. A tromboflebite superficial, desencadeada pelo repouso em excesso e/ou pela punção venosa, muitas vezes é menosprezada e pode evoluir com trombose de vasos maiores ou mesmo TEP.

No pré-operatório, sugere-se seguir os protocolos de profilaxia para tromboembolismo. No intraoperatório, recomenda-se que a posição dos braços deva ser constantemente monitorizada, bem como o uso de meias elásticas, aparelho pneumático nos MMII e quimioprofilaxia. Sugere-se também no pós-operatório vigilância dos MMSS, para evitar o edema excessivo, e pesquisa ativa para tromboflebites.