Avaliação do uso de expansor de tecido em um serviço universitário
Evaluation of the use of tissue expander in a university service

INTRODUÇÃO

Expansão tecidual é a técnica que permite a reconstrução de defeitos pela gradual distensão de uma área de pele flexível, preparando-a para uso na cobertura de algum defeito como reconstrução mamária, queimaduras e nevos gigantes¹. Esse método reconstrutivo tem vantagens como a utilização de tecidos de cor e textura similar ao defeito, menor dano à área doadora e melhora estética.

Em queimados o uso de expansão tecidual é indicado no momento em que já houve cicatrização completa das feridas e as cicatrizes resultantes precisam ser tratadas. Pacientes com sequelas de queimaduras podem apresentar limitada disponibilidade de tecido para confecções de retalhos. Áreas específicas como couro cabeludo se beneficiam da expansão tecidual por permitir o tratamento das sequelas com tecido similar² (Figura 1); assim como em região de cabeça e pescoço. A expansão pode ser feita tanto em tecidos vizinhos à ferida quanto em áreas doadoras de retalhos livres, em situações nas quais regiões próximas não estão disponíveis³.

Figura 1 - Paciente com área de alopecia em couro cabeludo devido à queimadura, submetido ao tratamento com expansor tecidual. A. Período pré-operatório; B. Resultado final após tratamento em três tempos com expansores do tipo redondo.

Figura 1 - Paciente com área de alopecia em couro cabeludo devido à queimadura, submetido ao tratamento com expansor tecidual. A. Período pré-operatório; B. Resultado final após tratamento em três tempos com expansores do tipo redondo.

Nevo congênito gigante pode ser definido como uma concentração ectópica de melanócitos de origem neuroectodérmica com diâmetro maior que 20cm e que acomete cerca de 1 a cada 20.000 nascidos vivos⁴. Pacientes com esse tipo de anomalia, além das implicações estéticas, precisam lidar com o risco de malignidade de 5 a 12% associado, sendo, portanto, recomendado excisão profilática⁴. O uso de expansores teciduais é frequentemente empregado nesses tratamentos⁵.

O número de procedimentos envolvendo expansores de pele para reconstrução mamária também vem aumentando. Estatísticas provenientes da “American Society of Plastic Surgeons”, em 2016⁶, demonstram que aproximadamente 90% das reconstruções mamárias com prótese são executadas em dois tempos, sendo o primeiro deles expansão tecidual (Figura 2). Em agenesia mamária também pode-se requerer o uso de expansores. Na síndrome de Poland há uma ausência parcial ou total dos músculos peitoral maior, peitoral menor, serrátil e da mama, e do complexo areolopapilar, sendo, portanto, a expansão uma das técnicas utilizadas em seu tratamento⁷.

Figura 2 - Paciente submetida ao tratamento de mama esquerda por carcino-ma ductal in situ. Realizada reconstrução mamária tardia com retalho grande dorsal e expansor redondo, liso e com válvula remota. Após 6 meses, e termi-nada a expansão, foi submetida à troca de expansor por prótese e simetriza-ção com mamoplastia de aumento periareolar em zig-zag. A. Período pré-operatório; B. Resultado após colocação do expansor; C. Resultado após troca do expansor pela prótese; D. Resultado final.

Figura 2 - Paciente submetida ao tratamento de mama esquerda por carcino-ma ductal in situ. Realizada reconstrução mamária tardia com retalho grande dorsal e expansor redondo, liso e com válvula remota. Após 6 meses, e termi-nada a expansão, foi submetida à troca de expansor por prótese e simetriza-ção com mamoplastia de aumento periareolar em zig-zag. A. Período pré-operatório; B. Resultado após colocação do expansor; C. Resultado após troca do expansor pela prótese; D. Resultado final.

OBJETIVO

Esse artigo tem como objetivo principal relatar a experiência do serviço de cirurgia plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) com o uso de expansores, enfatizando as complicações encontradas, suas possíveis causas e manejo.

MÉTODOS

Esse é um estudo retrospectivo, descritivo e analítico dos pacientes que foram submetidos à expansão tecidual para cirurgia reconstrutora no Hospital de Clínicas da UFPR. Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas da UFPR (número de aprovação: 68550217.4.0000.0096).

Foram analisados os registros médicos dos pacientes que realizaram expansão entre o período de janeiro de 2010 a dezembro de 2016. Todos os pacientes submetidos à cirurgia para expansão tecidual nesse período foram incluídos. Os critérios de exclusão incluíram abandono do tratamento e óbito do paciente nesse período. Os dados obtidos incluem idade, gênero, patologia indicativa do procedimento, tipo de expansor, local de inserção, evolução e complicações.

A partir dos dados obtidos foi realizada uma análise estatística descritiva dando ênfase na relação entre as complicações encontradas e parâmetros, como causa do tratamento, formato do expansor e local de inserção.

RESULTADOS

Foram analisados um total de 61 pacientes e 80 cirurgias incluindo os procedimentos de reexpansão. A grande maioria dos pacientes era do sexo feminino (83,6%). A idade no primeiro tempo cirúrgico dos pacientes analisados encontrou-se entre dois e 73 anos (média 31), sendo a maioria na faixa acima de 40 anos (41%), seguida de jovens entre 11 e 20 anos (27,9%). A principal indicação para cirurgia foi de reconstrução mamária após mastectomia (36%), seguida por correção de cicatriz de queimadura (31,1%) e correção de nevos gigantes (14,7%). As outras causas incluem: correção de cicatriz pós-trauma (6,6%), correção de má formação vascular (4,9%), agenesia mamária por síndrome de Poland (3,3%), microtia (1,6%) e ressecção de dermofibrossarcoma (1,6%).

Em relação às complicações mais vistas nos procedimentos realizados, tem destaque o aparecimento de sinais de infecção (14,7%). Outras complicações observadas foram: deiscência da sutura (3,2%), seroma (3,2%), defeito no expansor (3,2%), exposição do expansor (3,2%), necrose (1,6%) e sinais de hipoperfusão (1,6%).

Pacientes submetidos à reconstrução mamária tiveram o maior número de complicações. Dos 22 pacientes submetidos ao tratamento, na primeira etapa do procedimento, quatro apresentaram sinais infecciosos na mama, nas quais o expansor foi inserido e outras quatro apresentaram cada qual uma das seguintes complicações: exposição do expansor, deiscência da sutura, seroma e sinais de hipoperfusão. Em cinco desses casos houve a necessidade de remoção do expansor. As pacientes vítimas de seroma e exposição necessitaram apenas de realocação dos expansores. Um dos pacientes foi a óbito devido às complicações do câncer.

Dos pacientes submetidos à expansão para correção de queimaduras dois também apresentaram sinais de infecção posterior à cirurgia. Outros dois apresentaram complicação por deiscência da sutura e outro por defeito no expansor. Todos necessitaram de retirada do expansor. Do total de complicações apresentadas por pacientes com sequelas de queimaduras, 40% apresentaram complicações em membros inferiores. As demais correlações entre causa do tratamento e porcentagem de complicações estão na Tabela 1.

Tabela 1 - Indicações para cirurgia de expansão e número de complicações*.

A região de tórax foi associada ao maior número de complicações em relação às outras partes do corpo: 11 dos 28 pacientes submetidos ao procedimento nessa região apresentaram algum tipo de complicação. As demais correlações entre a região anatômica submetida à expansão e às complicações estão exemplificadas na Tabela 2.

Tabela 2 - Região anatômica submetida à expansão e número de complicações*.

Em relação à idade, o maior número de complicações ocorreu nos pacientes acima de 40 anos. Nesse grupo, 36% apresentaram algum tipo de complicação (Tabela 3).

Tabela 3 - Distribuição dos pacientes por idade e número de complicações.

A reexpansão foi necessária em 37,7% dos pacientes. Das 19 cirurgias realizadas nesses pacientes para reexpansão, duas apresentaram complicações. Uma das pacientes submetidas à reconstrução mamária apresentou sinais de infecção, enquanto a segunda cirurgia de um paciente portador de nevo gigante cursou com a exposição do expansor.

A maioria dos pacientes iniciou a expansão ainda no intraoperatório (95%) e o tempo de evolução variou de 0 a 168 meses com uma média de 58,9 meses.

A Tabela 4 evidencia o número de complicações em relação ao ano.

Tabela 4 - Distribuição dos casos em relação ao ano e ao número de complicações*.

DISCUSSÃO

Em meados da década de 50, Neumann foi o primeiro cirurgião a usar um implante expansor através de um balão de látex, a fim de aumentar a região periauricular após um trauma de orelha⁸. Desde então, expansores de pele vêm sendo utilizados para os mais diversos procedimentos.

Em termos de formato um expansor obedece a três padrões: redondo, retangular e semilunar (croissant). O retangular é conhecido por possibilitar expansão tecidual adicional, aumentando, portanto, as opções para design do retalho. A válvula pode ser integrada ao expansor ou anexada via tubo de silicone.

O conteúdo dos expansores disponíveis no mercado é quase sempre uma solução salina. Outra opção encontrada é o preenchimento com dióxido de carbono, recentemente aprovado pela “US - Food and Drug Administration (FDA)” ⁽⁹.

No serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR, os três tipos de expansores são utilizados, sendo o redondo preconizado nas reconstruções mamárias e os tipos croissant e retangular mais empregados em outros tipos de cirurgias, como tratamento de sequelas de queimaduras, por exemplo. O conteúdo desses expansores sempre foram uma solução salina.

Um ponto de extrema importância a ser definido no pré-operatório é o design da expansão. Deve-se prestar atenção ao local doador uma vez que infecções, traumas e cicatrizes instáveis podem levar a falha no implante ou extrusão. Também o local da incisão deve ser escolhido com cautela. Por exemplo, se o objetivo é remover uma lesão é adequado posicionar a incisão nas bordas da lesão.

A grande maioria das expansões tem início no intraoperatório, e se coloca um volume que faça uma compressão leve para se evitar a formação de hematoma, visto que na maioria dos casos - com exceção da reconstrução mamária - não se utiliza dreno de sucção a vácuo. Apesar de haver muitas citações na literatura de se iniciar a expansão em uma a três semanas após o expansor ser inserido, em nosso serviço espera-se pela maior maturação da cicatriz, e inicia-se a expansão tecidual ao redor de quatro semanas. Se não houver intercorrências, expansão semanal é realizada, até que o volume necessário seja atingido. O uso de expansores de última geração, ou osmóticos, com expansão autoinflável poderão eliminar a necessidade de repetidas injeções, reduzindo o número de infecções e outras complicações¹⁰. Entretanto, não há ainda tais dispositivos disponíveis comercialmente em nosso meio¹¹.

Em comparação a um estudo realizado por Freitas et al., em 2011¹², o perfil dos pacientes, o número de cirurgias e a quantidade de complicações sofreu uma mudança em nosso serviço nas últimas décadas. No período de janeiro de 2005 a dezembro de 2009, a maioria desses pacientes se encontravam na segunda década de vida e foram submetidos à expansão por sequelas de queimaduras. No presente trabalho, encontrou-se uma prevalência de mulheres acima da quarta década de vida submetidas ao tratamento para reconstrução mamária após mastectomia radical, ficando o perfil antigo de pacientes na segunda posição. Essa mudança de perfil condiz com o aumento mundial do número de procedimentos de reconstruções mamárias com prótese executadas em dois tempos, sendo o primeiro deles expansão tecidual⁶. Proporcionalmente ao número de cirurgias feitas nas últimas décadas¹², o número de complicações diminuiu.

Em pacientes submetidos à mastectomia radical para tratamento oncológico, um grande desafio é a necessidade de radiação pós-cirúrgica. A radiação leva à fibrose, que compromete a qualidade da pele e do tecido subcutâneo, resultando em maiores incidências de complicações e possivelmente prejudicando o resultado estético final¹³. Essas complicações podem significar necessidade de interrupção do tratamento com radioterapia, comprometendo assim o resultado final do tratamento. Em outras situações, pode ser necessário desinsuflamento do expansor afim de possibilitar acesso adequado à parede torácica e aos linfonodos mamários internos.

Em queimados as complicações mais encontradas são infecção, exposição e mau funcionamento do expansor. Segundo Bozkurt et al., em 2008¹⁴, um maior número de complicações nesses pacientes é encontrado na região da cabeça e com maiores volumes de expansão (400 e 800ml). Entretanto, os resultados obtidos nesta pesquisa condizem com LoGiudice e Gosain (2003)¹⁵, cursando com maiores complicações em membros inferiores, possivelmente devido à vascularização menos rica e à quantidade de tecido disponível nessa região.

A maior incidência de complicações em relação à faixa etária encontra-se nos pacientes maiores de 40 anos e naqueles entre 11 a 20 anos, coincidindo com as faixas etárias de maior prevalência nos pacientes pós-mastectomia radical e com sequelas de queimaduras, respectivamente.

É de grande importância o conhecimento dos tipos de complicações, frequência e fatores associados, a fim de minimizá-las. Além disso, a escolha da melhor opção de expansor, bem como do uso de técnica correta de cirurgia e expansão, são essenciais para um bom resultado. O futuro da técnica de expansão de pele é extremamente promissor. O aumento do número de estudos observado nas últimas décadas sobre expansão, não só de pele, mas também de nervos, ossos e outras partes do corpo podem ser de bastante valia para os cirurgiões no futuro¹⁶.

CONCLUSÃO

A técnica de expansão de pele é indicada para o tratamento de diversas patologias, tendo o perfil do paciente atendido dentro do Hospital de Clínicas da UFPR mudado nas últimas décadas. Desde 2010 observou-se um aumento do número de pacientes que foram submetidos ao tratamento para reconstrução mamária, superando o número de pacientes por sequelas de queimaduras que foram submetidos ao mesmo procedimento. A maior parte das complicações observadas nesses pacientes foram infecções relacionadas à inserção de expansores em região de tórax para realização do procedimento de reconstrução mamária.