Tratamento cirúrgico de ptose mamária com inclusão de prótese de silicone: avaliação de resultados cirúrgicos e satisfação de pacientes
Surgical treatment for breast ptosis with silicone prosthesis: evaluation of surgical results and patient satisfaction

INTRODUÇÃO

A ptose mamária é caracterizada pela queda das mamas, por diminuição do volume, flacidez cutânea ou por ambas, é uma alteração resultante da relação inadequada entre a pele da mama e seu conteúdo¹. Pode ser definida em vários graus, de acordo com a relação entre o mamilo e o sulco inframamário².

A mastopexia é a cirurgia plástica que trata a ptose mamária, tendo como objetivo a melhora da forma da mama através de cicatrizes diminutas; o reposicionamento anatômico das mamas e do complexo areolopapilar, evitando-se lesões ou alterações neurovasculares³.

A correção da ptose mamária é feita com aumento do volume mamário por meio de implantes de silicone, ou retirada do excesso de pele e levantamento (mastopexia), ou a associação destas duas. A mastopexia associada com implante de silicone é considerada um procedimento mais complexo do que as mastopexias sem implante, pelos resultados variáveis, recidivas e complicações relacionadas⁴.

A correção da ptose mamária associada à flacidez de pele ainda é tema de discussão e controvérsias. A análise crítica dos resultados estéticos, bem como da satisfação da paciente e da equipe, ainda não está bem estabelecida na literatura⁵. Por outro lado, as pacientes têm se tornado cada vez mais críticas quanto ao resultado da cirurgia de mama, pois esperam uma forma natural, duradoura e formação mínima de cicatrizes⁶.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados cirúrgicos e a satisfação de pacientes que foram submetidas à mastopexia com implante, no período de fevereiro a setembro de 2016, no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Heliópolis.

MÉTODOS

Foram selecionadas todas as pacientes que realizaram mastopexia com implante mamário operadas por um mesmo médico residente do último ano de cirurgia plástica, no período de fevereiro a setembro de 2016, no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Heliópolis.

Foram contabilizadas 22 pacientes e acompanhadas desde a entrevista ambulatorial pré-operatória até o 6º mês de pós-operatório quando receberam alta ambulatorial.

Todas as pacientes foram inicialmente triadas pelo ambulatório, sendo submetidas à entrevista médica dirigida com esclarecimento sobre a cirurgia, expectativas e possíveis complicações, sendo posteriormente solicitados exames complementares laboratoriais, que incluem hemograma, bioquímica completa, sorologias para HIV (vírus da imunodeficiência humana) e hepatites, beta HCG (gonadotrofina coriônica humana), função hepática, assim como raio-X de tórax, eletrocardiograma e consulta cardiológica.

Após essa triagem as pacientes foram fotografadas, discutido o planejamento cirúrgico, tempo de internação, complicações, tamanho e forma da prótese.

Fatores de inclusão: sexo feminino, idade entre 18 e 70 anos, não ter sido submetida à cirurgia plástica prévia em outro serviço, peso estável com IMC (índice de massa corporal) até 28 e apresentar volume mamário deficiente que justifique a inclusão de prótese.

Fatores de exclusão: ser tabagista, possuir comorbidades não controladas, antecedente de complicações cirúrgicas prévias, recusa a assinar termo de consentimento livre e esclarecido do estudo, possuir alterações laboratoriais ou risco elevado que contraindiquem a cirurgia e pacientes instáveis emocionalmente ou que não compreendam o procedimento cirúrgico.

Foram realizados dois questionários para o presente estudo, o primeiro questionário incluía dados referentes à idade, forma da prótese, perfil, volume do implante, reintervenção cirúrgica, complicações intraoperatórias, complicações pós-operatórias, distância entre fúrcula e ponto A, forma da cicatriz (periareolar, T invertido, aréola e vertical), plano de loja mamária (subglandular, subfascial e submuscular), contratura capsular (escala de Baker), grau de ptose prévia e gestação.

A análise seguiu os princípios da resolução n^(o) 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que trata dos aspectos éticos e legais da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil.

O segundo questionário incluiu uma entrevista dirigida sobre a satisfação com a cirurgia, se a mesma interferiu na vida social, sexual e cuidados com o corpo das pacientes.

Avaliação dos resultados cirúrgicos

Foram realizadas análise crítica e qualitativa do resultado cirúrgico das 22 pacientes, com comparação das fotografias do pré e pós-operatório por 3 cirurgiões plásticos diferentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Heliópolis com experiência na realização de mastopexia com prótese. Para tal, foi utilizado um questionário com 5 itens (Quadro 1) conforme descrito em Cintra Júnior et al., em 2016⁷.

Quadro 1 - Descrição dos itens avaliados e das notas dadas no questionário respondido pelos 3 cirurgiões plásticos sobre as pacientes submetidas à mastopexia.

Notas	0 - Ruim	1 - Regular	2 - Bom
Forma da mama	Inadequada	Regular	Adequada
Volume da mama	Inadequado e desarmônico	Adequado e desarmônico	Adequado e harmônico
		Inadequado e desarmônico
Simetria entre as mamas	Muitos diferentes	Pouco diferentes	Iguais ou muito semelhantes
Posicionamento CAP*	Longe do ápice do cone mamário	Próximo ao ápice do cone mamário	Exatamente no ápice do cone mamário
Qualidade e extensão das cicatrizes	Alargadas	Pouco alargadas e bem posicionadas	Delgadas, claras e bem posicionadas
	Hipertróficas ou muito extensas

* CAP: Completo areolopapilar. Fonte: Cintra Júnior et al., em 2016⁷.

Quadro 1 - Descrição dos itens avaliados e das notas dadas no questionário respondido pelos 3 cirurgiões plásticos sobre as pacientes submetidas à mastopexia.

Após a coleta de dados foi realizada uma avaliação descritiva dos resultados obtidos.

RESULTADOS

No protocolo de avaliação dos resultados cirúrgicos obtidos através da aplicação dos questionários foram registrados os seguintes dados: idade variando de 26 a 69 anos; peso de 49 a 77kg; forma da prótese: 100% redonda; perfil: 54,54% alto, 31,81% super alto e 13,63% moderado; volume do implante: 240 a 350ml; reintervenção: 13,63% dos casos; e complicação intraoperatória: 0%.

Em relação às pacientes que apresentaram complicações no pós-operatório, foi observado que 14 pacientes tiveram algum tipo de complicação ou mais de um tipo (Tabela 1).

Tabela 1 - Pacientes submetidas à mastopexia com implante mamário que apresentaram complicações pós-operatório (n=14).

Foi verificado que 3 pacientes necessitaram de reintervenção cirúrgica, um dos casos foi devido à assimetria e cicatriz, outra para realizar a ressutura e a terceira para realizar drenagem de hematoma.

No que diz respeito a forma da cicatriz, 31,81% das pacientes tiveram forma periareolar, 45,45% forma de T invertido (Figura 1) e 22,72% forma de periareolar com vertical.

Figura 1 - A e C. Vista anterior antes da cirurgia; B e D. Pós-operatório, com a seta indicando a cicatriz em forma de T invertido.

Figura 1 - A e C. Vista anterior antes da cirurgia; B e D. Pós-operatório, com a seta indicando a cicatriz em forma de T invertido.

No plano da loja mamária foi registrado 63,63% subglandular, 31,81% subfascial e 4,5% submuscular.

A contratura capsular foi verificada em apenas 1 paciente, com 4 na escala de Baker. O grau de ptose do tipo 1 foi observado em 40,90% das pacientes, do tipo 2 em 50,0% e do tipo 3 em 9,0% das pacientes. Em relação ao número de gestações, 45,45% das pacientes tiveram 2 gestações, 40,90% tiveram 1 gestação e 13,63% não tiveram gestação.

No questionamento sobre a satisfação das pacientes em relação à realização da cirurgia, foi verificado que a maioria das pacientes ficaram satisfeita com a mudança após a cirurgia (Tabela 2).

Tabela 2 - Respostas das questões relacionadas à satisfação da paciente em relação à cirurgia (n=22).

Quando as pacientes foram questionadas sobre o que mais elas gostaram do resultado da cirurgia de mamas, a maioria delas (50%) relataram ter gostado de tudo (Figura 2) e as demais disseram ter gostado do volume, da forma, da correção da ptose e da retirada do excesso de pele.

Figura 2 - A e C. Vista anterior antes da cirurgia; B e D. Pós-operatório, com a seta indicando a cicatriz em forma de T invertido.

Figura 2 - A e C. Vista anterior antes da cirurgia; B e D. Pós-operatório, com a seta indicando a cicatriz em forma de T invertido.

Por outro lado, quando foram indagadas sobre o que menos gostaram no resultado da cirurgia, 50% responderam que nada, ou seja, gostaram de tudo, 33,3% não gostaram da cicatriz (Figura 3) e uma menor porcentagem ainda citaram os pontos e a dor como resposta desta questão.

Figura 3 - Pacientes que não ficaram satisfeita com a cicatriz. A e C. Antes da cirurgia; B e D. Pós-operatório com as setas indicando as cicatrizes.

Figura 3 - Pacientes que não ficaram satisfeita com a cicatriz. A e C. Antes da cirurgia; B e D. Pós-operatório com as setas indicando as cicatrizes.

É possível observar na Figura 3D que a mama esquerda ficou com a cicatriz anormal, ao redor da aréola e verticalmente, e também foi uma das pacientes que apresentou assimetria, conforme pode ser visto também na Figura 4. Esta paciente foi uma das três pacientes que precisou de reintervenção cirúrgica para correção.

Figura 4 - Paciente que ficou insatisfeita com a cicatriz no pós-operatório e necessitou de reintervenção.

Figura 4 - Paciente que ficou insatisfeita com a cicatriz no pós-operatório e necessitou de reintervenção.

Em relação à avaliação realizada pelos 3 cirurgiões, é possível observar a divergência dos resultados entre os 3, porém vale ressaltar que a maioria das pacientes se enquadravam no resultado pós-cirúrgico, em regular ou bom nos diferentes itens avaliados (Tabela 3) e apenas 8,8% dos resultados foram tidos como ruim.

Tabela 3 - Resultados da avaliação do cirurgião plástico para os diferentes itens avaliados das pacientes submetidas à mastopexia (n=22).

DISCUSSÃO

As mamas femininas são símbolos importantes da feminilidade, da sexualidade e da maternidade. Desta forma estão extremamente relacionadas ao bem-estar psicossexual feminino⁸. Por isso, nos últimos anos o número de cirurgias mamárias realizadas aumentou muito, porém, este aumento traz, consequentemente, também um maior número de complicações^9,10. Neste trabalho, foi observado um número considerável de pacientes que apresentaram algum tipo de complicação no pós-operatório, porém as complicações apresentadas foram de menor intensidade.

Os objetivos das cirurgias mamárias concentram-se em uma boa avaliação do resultado estético final e um pós-operatório livre de complicações. Para a paciente é um resultado satisfatório tanto do ponto de vista estético quanto do funcional, melhorando sua qualidade de vida em diversos aspectos¹¹.

No presente trabalho a metade das pacientes tiveram suas cicatrizes do tipo de T invertido. Segundo Neligan, em 2015¹², as variadas abordagens cirúrgicas para a mastopexia são dividas com base no padrão da cicatriz. Existem quatro padrões básicos de cicatriz para técnicas de mastopexia: periareolar, vertical, J ou L e T invertido.

Em relação ao plano de loja mamária, 75% das pacientes tiveram o plano subglandular. De acordo com Spear et al., em 2004¹, na prática cirúrgica diária, inserindo um implante de silicone, particularmente no plano subglandular, parece ser um procedimento simples. No entanto, as indicações para o melhor plano de tecido para usar para cobertura de implante e associação com mastopexia pode tornar-se desafiadoras, eventualmente exigindo procedimentos secundários¹.

Dentre as técnicas de mastopexia existentes, Neligan, em 2015¹², afirma que a técnica periareolar é a mais adequada para pacientes com ptose mamária de leve à moderada, o que seria o caso de mais de 83% das pacientes avaliadas neste estudo. Nesta técnica, um parênquima mais firme é preferível a tecidos mais flácidos. As incisões para essa técnica variam de uma meia-lua superior a um círculo completo de pele retirada.

A ptose leve, foi definida como apresentando o mamilo a 1cm do sulco inframamário e estando acima do polo inferior da mama. Na ptose moderada, o mamilo está 1-3cm abaixo do sulco inframamário, mas ainda está acima do polo inferior da mama. Na ptose grave, o mamilo está a mais de 3cm abaixo do sulco inframamário e está localizado abaixo do contorno inferior da mama. Na pseudoptose, o mamilo está acima do sulco inframamário, mas a maior parte do tecido mamário está abaixo e dá a aparência de ptose².

No que diz respeito ao questionamento sobre a satisfação das pacientes em relação à realização da cirurgia, Ozgür et al., em 1998¹³, afirmam que a psicologia deveria ser parte integrante da cirurgia plástica, pois muitos pacientes apresentaram alívio aos problemas psicológicos e sociais após os procedimentos cirúrgicos.

Todas as pacientes relataram que não se arrependeram de fazer a cirurgia e disseram que o resultado da cirurgia estava dentro das expectativas esperadas, apenas uma estava parcialmente satisfeita, porque gostaria que ficasse maior. De acordo com Neligan, em 2015¹², a maioria das pacientes chegam às consultas com algumas noções sobre o que devem esperar da cirurgia em si. Essas ideias predeterminadas provêm de pesquisas na internet e observação de imagens, além de conversas com outras pessoas que se submeteram à mastopexia.

Todas as pacientes avaliadas afirmaram que houve melhora de sua autoestima após a realização da cirurgia. Nesse sentido, vários trabalhos já foram realizados salientando sobre a melhora da autoestima^11,14. De acordo com Santos et al., em 2019¹⁵, em um estudo com pacientes submetidas às cirurgias mamárias, a maioria mostrou-se insatisfeita com o corpo no pré-cirúrgico e apontou a mama como maior incômodo, e o desejo de elevar a autoestima mostrou-se como a principal motivação entre o grupo avaliado. Por fim, os autores relatam que foi alto o nível de satisfação pós-cirúrgico entre as pacientes, tendo a cirurgia interferido em aspectos profissionais, pessoais e sexuais.

Quando foram arguidas sobre o que menos gostaram na cirurgia, cerca de 33% das pacientes relataram que não gostaram da cicatriz. Neligan, em 2015¹², afirma que embora as cicatrizes sejam uma parte inerente de qualquer procedimento cirúrgico, sua qualidade final não pode ser prevista. De acordo com Sanfelice e André, em 2007¹⁶, as mamas apresentam formas muito variadas e por isso devem ter abordagens específicas para cada tipo em particular e, consequentemente, podem apresentar diferentes resultados diante de uma cirurgia devido a esta variação.

Dentre as características que mais gostaram da cirurgia, o aumento do volume e a redução da flacidez foram as mais citadas pelas pacientes. Mansur e Bozola, em 2009¹⁷, afirmam que a maioria das pacientes que buscam uma cirurgia plástica mamária, desejam mamas maiores e correção da flacidez.

Em relação à discordância dos resultados obtidos nas respostas dos cirurgiões, demonstra-se a grande variabilidade e subjetividade da avaliação dos resultados nos itens avaliados, fato este que também já foi relatado em estudo realizado por Cintra Júnior et al., em 2016⁷, porém, estes mesmos autores afirmam que a fraca concordância entre as notas atribuídas pelos avaliadores não invalida os resultados obtidos.

No entanto, cabe ressaltar que os cirurgiões consideraram 91,1% das cirurgias como regular ou bom, demonstrando que mesmo os cirurgiões consideraram as cirurgias com resultados satisfatórios.

CONCLUSÃO

O grau de satisfação das pacientes submetidas à mastopexia com inserção foi excelente e houve impacto favorável na qualidade de vida e bem-estar das pacientes avaliadas.

Na avaliação dos cirurgiões plásticos os resultados pós-cirúrgicos da mastopexia com inserção das pacientes avaliadas, apresentaram na maioria dos itens referidos com enquadramento como regular ou bom, sendo que foi considerado pelos cirurgiões mais de 90% como regular ou bom.