INTRODUÇÃO
Entre as malformações congênitas craniofaciais, as fissuras labiopalatais (FLP) são
as mais comuns e representam no Brasil uma ocorrência de 1:650 nascimentos1. A FLP pode ter consequências para os pacientes de tipo funcional: na fala, como
dificuldades na alimentação e respiração, além de sequelas sociais e psicológicas
durante a vida adulta.
O palato funciona como uma barreira anatômica, separando a cavidade oral da cavidade
nasal. Juntamente com outras estruturas da faringe, ajuda no funcionamento do esfíncter
velofaríngeo auxiliando na fala e na alimentação. Sem o funcionamento normal dessas
estruturas, o paciente com fissura palatal pode desenvolver alterações como escape
de ar nasal e refluxo de alimentos pelo nariz2. É conhecido na literatura o impacto social negativo que enfrentam os pacientes portadores
de FLP com problemas na adaptação social devido à sua aparência física.
A FLP pode-se classificar como pré-forame incisivo, quando acomete o lábio e o palato
primário, transforame quando acomete o palato primário e secundário, e pós-forame;
assim, a fissura submucosa deve ser diagnosticada quando há presença de úvula bífida
e o tamanho da fissura palatina pode ser classificada como estreita, regular ou ampla.
A história da palatoplastia é longa, seus relatos datam desde 17603 com marcada evolução na literatura, sendo a maioria das técnicas baseadas na mobilização
de retalhos axiais baseados na artéria palatina maior. Von Langenbeck descreveu em
18624, o uso de retalhos mucoperiostais bipediculados sem reconstrução da musculatura intravelar,
nem alongamento do palato, levando à aparição das técnicas de Push Back descritas
por Veau, em 19315 e Wardill e Killner, em 19376,7.
O reparo do palato mole requer disseção da musculatura palatina com reposicionamento
do músculo levantador do palato com manipulação ou não do palatoglosso, palatofaríngeo
e tensor do véu palatino, para reconstrução da cinta muscular8. Braithwaite, em 19649, com posterior modificação de Kriens, em 196910, descrevem o termo “veloplastia intravelar” que define uma reorientação e reconstrução
muscular termino- terminal do levantador e do tensor do palato com o objetivo de melhorar
os resultados funcionais da palatoplastia11 sendo também modificadas por Cutting et al., em 199512 e Sommerlad et al., em 200213. Em 1986, Furlow Junior14 descreveu a palatoplastia em dupla Z oposta, com zetaplastia em espelho no forro
nasal e oral atingindo também bons resultados funcionais com taxas menores de IVF.
Independente da técnica usada, os objetivos da palatoplastia continuam sendo: 1) Alongamento
do palato para minimizar a incidência de IVF e promover um adequado desenvolvimento
da fala; 2) Minimizar a restrição no crescimento maxilar e alveolar; 3) Prevenir as
complicações, entre elas formação de fístula oronasal.
OBJETIVO
Apresentar a experiência acumulada do autor e avaliar a incidência de fístula oronasal
após 278 casos de palatoplastia primária, pela técnica de Von Langenbeck associada
à veloplastia intravelar.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo através da revisão dos prontuários de todos os pacientes operados
no Centro de Tratamento de Malformações Craniofaciais Mário Covas – Hospital Guilherme
Álvaro – Santos/SP, no período de maio de 2010 a maio de 2018.
Como critérios de inclusão, foram selecionados os casos de pacientes diagnosticados
com fissura palatal (FP) e fissura labiopalatal (FLP) associados ou não às síndromes,
excluindo os casos de FP do palato mole, submetidos à palatoplastia primária pela
técnica mencionada e operados pelo mesmo cirurgião (o autor).
A seleção final foi de 278 prontuários dos quais foram obtidos os seguintes dados:
Diagnóstico: labiopalatal direita (LPD), labiopalatal esquerda (LPE) ou labiopalatal
bilateral (LPB), correspondentes a fissuras transforame incisivo e palatal completa
(PC) correspondentes a fissuras pós-forame incisivo;
Sexo (M/F);
Etnia (branca, parda e negra);
Idade da realização da palatoplastia primária (em meses);
Tempos ou etapas cirúrgicas da palatoplastia primária (1 etapa, 2 etapas);
Evolução com fístula oronasal (sim/não) durante o período de seguimento de 6 meses
após o último procedimento.
Os dados foram organizados e tabulados em Excel da amostra total no período de oito
anos. Os dados referentes à aparição de FON foram também analisados em oito períodos
diferentes de um ano cada um, baseado na data de realização da última cirurgia desde
maio de 2010 a maio de 2018.
Como o principal objetivo do estudo foi a análise dos resultados morfológicos e a
incidência de FON, não foram incluídos resultados na fonação dos pacientes operados.
RESULTADOS
Observamos 278 palatoplastias primárias pela técnica de Von Langenbeck associada à
veloplastia intravelar, das quais 225 (80,9%) foram realizadas em duas etapas cirúrgicas
(palato mole na primeira e o palato duro no segundo) e 53 (19,1%) em única etapa.
Em relação ao sexo dos pacientes tratados, 182 (65,5%) foram de sexo masculino e 96
(34,5%) de sexo feminino.
Nos diagnósticos pré-operatórios, houve uma semelhança na incidência em relação a
fissuras labiopalatais esquerda e bilaterais (26,3% e 27%, respetivamente). As fissuras
palatais completas (PC) corresponderam a 37,4% e, como menos frequente, encontrou-se
a fissura labiopalatal direita com 7,6%. 157 pacientes (56,4%) foram de raça branca,
107 (38,4%) parda e 14 (5,04%) corresponderam a raça negra. O promédio da idade de
realização da palatoplastia primária foi de 17,2 meses.
As complicações pós-operatórias encontradas foram deiscência total de sutura em 2
casos (0,7%), sangramento pós-operatório em 4 pacientes (1,44%), infeção em 2 casos
(0,72%) e não foi relatado nenhum caso de necrose dos retalhos.
A fístula oronasal (FON) apresentou-se em 61 pacientes evidenciando uma incidência
de 21,94% durante os oito períodos, porém observando-se uma diminuição progressiva
quando analisado cada período de um ano. No primeiro período registrado (maio/2010-maio/2011)
a incidência de FON foi de 25%, sendo que no último período avaliado (maio/2017-maio/2018)
a incidência foi de 18,75% (Tabela 1).
Tabela 1 - Incidência de Fístula Oronasal (FON) durante os oito períodos desde Maio de 2010-Maio
2018.
Período |
Pacientes |
Fistula |
% |
Maio 2010 - Maio 2011 |
4 |
1 |
25,00 |
Maio 2011 - Maio 2012 |
7 |
2 |
28,57 |
Maio 2012 - Maio 2013 |
36 |
9 |
25,00 |
Maio 2013 - Maio 2014 |
35 |
9 |
25,71 |
Maio 2014 - Maio 2015 |
47 |
11 |
23,40 |
Maio 2015 - Maio 2016 |
49 |
10 |
20,41 |
Maio 2016 - Maio 2017 |
52 |
10 |
10,23 |
Maio 2017 - Maio 2018 |
48 |
9 |
18,75 |
Total |
278 |
61 |
21,94 |
Tabela 1 - Incidência de Fístula Oronasal (FON) durante os oito períodos desde Maio de 2010-Maio
2018.
Não foi registrada a localização de aparição das fístulas, porém foram incluídas fístulas
tanto do palato primário como secundário.
Descrição da técnica cirúrgica
Os pacientes submetidos à palatoplastia primária são operados entre 6-18 meses de
vida dependo da facilidade do seguimento. Em fissuras transforame incisivo, a queiloplastia
primária é realizada após 3 meses de vida e 6 meses depois já indicamos a palatoplastia
primária pela técnica de Von Langenbeck com ou sem retalho vomeriano. Não associamos
a queiloplastia com palatoplastia primária.
O tipo de fissura palatal é classificada como estreita, regular ou ampla; em fissuras
estreitas realizamos o procedimento em única etapa cirúrgica e em fissuras regulares
ou amplas duas etapas cirúrgicas, realizando palato mole na primeira etapa e deixando
o palato duro aberto em espera da segunda etapa a ser realizada 6 meses depois.
Todos os pacientes são operados com anestesia geral e intubação orotraqueal sob visão
direta. Após adequada inspeção é posicionado o abridor de boca de Dingman (Figura 1).
Figura 1 - Pré-operatório: fissura palatina bilateral transforame.
Figura 1 - Pré-operatório: fissura palatina bilateral transforame.
No palato mole realiza-se a demarcação com das bordas da fissura, infiltração com
lidocaína 2% com vasoconstritor (1:200.000). Incisão na borda da fissura e dissecção
do plano da mucosa oral e nasal liberando a inserção anterior da musculatura do levantador
do palato bilateralmente, se necessário é liberado o tendão do tensor do palato. Realiza-se
reparo da mucosa nasal e correção da úvula. Posteriormente a aproximação e rafia do
músculo levantador do palato com pontos em “U” separados com Vicryl® 4-0. Sutura da mucosa oral com pontos em “U” de Vicryl® 5-0.
Na segunda etapa cirúrgica, são demarcadas incisões relaxadoras e os retalhos vomerianos
em casos indicados (Figura 2), é infiltrado com solução de lidocaína 2% com vasoconstritor (1:200.000) no palato
duro e no local das incisões 7 minutos antes.
São realizadas as incisões relaxadoras no palato duro medial à crista alveolar bilateralmente
seguindo os princípios de Von Langenbeck.
Realiza-se a elevação dos retalhos mucoperiostais bilateralmente identificando o pedículo
da artéria palatina maior com posterior dissecção da mucosa nasal do palato duro (Figura 3).
Figura 3 - Visualização do pedículo da artéria palatina maior após elevação dos retalhos mucoperiostais
bilateralmente.
Figura 3 - Visualização do pedículo da artéria palatina maior após elevação dos retalhos mucoperiostais
bilateralmente.
Em fissuras amplas e regulares são elevados retalhos mucoperiostais do vômer uni ou
bilateralmente para o fechamento do forro nasal (Figuras 4 e 5).
Figura 4 - Elevação dos retalhos vomerianos.
Figura 4 - Elevação dos retalhos vomerianos.
Figura 5 - Sutura do forro nasal (em fissura pós-forame).
Figura 5 - Sutura do forro nasal (em fissura pós-forame).
Os retalhos mucoperostais são aproximados e mucosa oral é fechada com pontos em “U”
de Vicryl® 5-0 (Figuras 6 e 7).
Figura 6 - Rotação posterior do músculo elevador do palato.
Figura 6 - Rotação posterior do músculo elevador do palato.
Figura 7 - Veloplastia intravelar.
Figura 7 - Veloplastia intravelar.
São deixados apósitos hemostáticos no local das incisões relaxadoras unicamente em
casos que a área cruenta for ampla considerando que não representa nenhum um risco
na cicatrização, mas também sem benefício demonstrável (Figuras 8 e 9).
Figura 8 - Pós-operatório imediato de palatoplastia bilateral transforame com retalho vomeriano
pela técnica de Von Langenbeck associado à veloplastia intravelar.
Figura 8 - Pós-operatório imediato de palatoplastia bilateral transforame com retalho vomeriano
pela técnica de Von Langenbeck associado à veloplastia intravelar.
Figura 9 - Pós-operatório imediato em fissura palatal pós-forame com a mesma técnica.
Figura 9 - Pós-operatório imediato em fissura palatal pós-forame com a mesma técnica.
Em casos de realização de palatoplastia primária em única etapa cirúrgica, os passos
mencionados acima são realizados de forma simultânea.
DISCUSSÃO
A palatoplastia é um procedimento o controverso em muitos aspectos como a idade ideal
de realização do reparo primário interferindo o mínimo possível no crescimento facial
com um adequado desenvolvimento da fala.
Já é conhecido que a FLP altera o crescimento ósseo da face, surgindo assim tendências
e diferentes protocolos para o reparo da fissura palatal, dividindo entre um reparo
em dois tempos cirúrgicos de forma tardia ou precoce, ou em único tempo cirúrgico15,16 sem afetar o crescimento mandibular17.
Não existe um consenso sobre a idade ideal de realização do procedimento primário.
Em nosso protocolo realizamos a palatoplastia primária entre 6-18 meses de vida em
único tempo; ou etapa cirúrgica para fissuras estreitas e duas etapas para fissuras
regulares e amplas.
A palatolastia de Von Langenbeck é a técnica mais antiga usada na atualidade sendo
uma boa opção em fissuras amplas e incompletas por sua simplicidade e facilidade na
dissecção18,19. Quando associada ao reparo do forro nasal e da cinta muscular, representam uma técnica
segura com baixa incidência de fístula oronasal (FON)20. A ocorrência de FON dependem de: a idade do paciente21, o tipo e extensão da fissura22, a associação a síndromes23, atores dependentes da cirurgia como tensão da sutura, sangramento, infeção e a experiência
do cirurgião20.
A incidência de FON observada no estudo, responde vários fatores, como mencionado:
a idade de realização, devido a retardos na cirurgia primária por falta muitas vezes
de acesso aos serviços de saúde, evidente na ampla diferença de idade da primeira
cirurgia observada na amostra. Também a experiência do cirurgião lança um papel fundamental,
pois foi evidenciado melhora na curva de aprendizado do autor (Figura 10). O tempo de avaliação foi de maio de 2010 a maio de 2018, com uma incidência de
FON no primeiro período de 25% e no último período de 18,75%, e uma incidência durante
os oito anos de 21,94%, considerado acorde com os dados reportados na literatura.
Deve-se destacar que neste estudo foram diagnosticadas todas as fístulas evidenciadas
em 6 meses de pós-operatório incluindo aquelas anteriores ao forame incisivo, pois
alguns trabalhos as desconsideraram.
Figura 10 - Curva que mostra uma diminuição progressiva da incidência de complicações como FON
durante os oito períodos estudados.
Figura 10 - Curva que mostra uma diminuição progressiva da incidência de complicações como FON
durante os oito períodos estudados.
Os reportes de incidência de FON são variáveis na literatura, com reportes que variam
entre 0-60%. A incidência reportada na literatura brasileira é de 15,3%24.
As FON podem ser classificadas como sintomáticas ou não sintomáticas, sendo que as
fístulas sintomáticas não sempre requerem manejo cirúrgico. Porém, nos nossos casos,
foram operadas todas as fístulas apresentadas posterior ao forame incisivo após 6
meses da cirurgia definitiva com diferentes técnicas, segundo o tamanho e a localização
da mesma, visto que sua descrição foge dos objetivos deste trabalho.
CONCLUSÃO
A palatoplastia primária pela técnica de Von Langenbeck associada à veloplastia intravelar
realizada no nosso serviço é reprodutível tanto em único tempo, quanto em duas etapas
cirúrgicas, e que embora apresente uma incidência de fístula oronasal acima de muitos
relatos da literatura, pode ser considerada segura quando alcançada uma adequada curva
de aprendizado, favorecendo a melhora nos resultados morfológicos da fissura palatal.
COLABORAÇÕES
MRM
|
Análise e/ou interpretação dos dados, Análise estatística, Aprovação final do manuscrito,
Aquisição de financiamento, Coleta de Dados, Concepção e desenho do estudo, Gerenciamento
de Recursos, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Realização das operações e/ou
experimentos, Redação - Revisão e Edição, Supervisão
|
CGM
|
Análise e/ou interpretação dos dados, Análise estatística, Coleta de Dados, Concepção
e desenho do estudo, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Realização
das operações e/ou experimentos, Redação - Preparação do original
|
LG
|
Concepção e desenho do estudo, Metodologia, Realização das operações e/ou experimentos,
Redação - Preparação do original
|
ACC
|
Análise e/ou interpretação dos dados, Concepção e desenho do estudo, Metodologia,
Realização das operações e/ou experimentos
|
AOE
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Análise e/ou interpretação dos dados, Análise estatística, Coleta de Dados, Investigação,
Realização das operações e/ou experimentos, Redação - Preparação do original
|
OS
|
Aprovação final do manuscrito, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento
do Projeto, Metodologia, Supervisão, Validação
|
REFERÊNCIAS
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1. Serviço de Cirurgia Plástica Osvaldo Saldanha, Universidade Metropolitana de Santos,
Santos, SP, Brasil.
Autor correspondente: Carlos Goyeneche Montoya Avenida Ana Costa, 146, Conj. 1201, Santos, SP, Brasil. CEP: 11060-002. E-mail: carlosgoye.m@gmail.com
Artigo submetido: 22/2/2019.
Artigo aceito: 21/10/2019.
Conflitos de interesse: não há.