Condutas na ritido plastia e apontamentos histológicos na pele da face do paciente pós-bariátrica
Rhytidoplasty practices and histological notes for the facial skin of post-bariatric patients

INTRODUÇÃO

O número de pacientes classificados conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS) com sobrepeso (Índice de Massa Corpórea (IMC) ≥ 25 Kg/m²) ou obesos (IMC ≥ 30 Kg/m²)¹ vem aumentando nos países em desenvolvimento e desenvolvidos, estimando-se que já ultrapassem 1,7 bilhões de pessoas nessas categorias². Com isso, aumentam também o número daqueles que conseguem perder peso por meio de mudança de estilo de vida e, principalmente, por meio das cirurgias bariátricas.

A despeito das vantagens e desvantagens associadas a grande perda de tecido adiposo após essas cirurgias, resta o excesso cutâneo que advém desse fato. Tal excesso pode ser considerado inestético pela sociedade e pelo próprio paciente, causando impacto psicológico³, o que cria uma demanda por cirurgias reparadoras envolvendo dermolipectomias em cerca de um terço dos pacientes que conseguem estabilizar seu peso².

De forma geral, as cirurgias plásticas reparadoras de pacientes pós perda maciça de peso (PMP), ou seja, aquelas com perda de pelo menos 45kg ou 50% do peso corporal, tem uma ascensão relativamente recente^2,4 e, dentre estes procedimentos, o menos realizado é a ritidoplastia, já que, de forma geral, a face é uma região corporal menos afetada pela perda substancial de gordura^2,5,6. Apresenta, porém, demanda crescente.

Naqueles pacientes mais acometidos na face percebemos um excedente cutâneo e frouxidão do músculo platisma, desenvolvendo algo semelhante a uma "papada" ou "barbela" ou "pescoço de peru"^2,6,7, além de se tornarem evidentes os sulcos nasogenianos e queda na região média da face, mentual, perioral, periorbitária e palpebral, bem como da ponta do nariz e lóbulo de orelha, de tal forma que o contexto contribua para o aspecto de envelhecimento precoce do indivíduo.

Para correção desse aspecto com resultado mais estético e duradouro possível, utilizamos várias táticas cirúrgicas que, entretanto, vão de encontro à qualidade do tecido desses pacientes. Em decorrência do fato de o paciente pós-bariátrica não absorver de forma adequada os nutrientes ele acaba tendo prejuízo no tônus e consistência da pele e do Sistema Musculoaponeurótico Superficial (SMAS)^4,8-10.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi expor a rotina e táticas cirúrgicas no tratamento da flacidez cutânea e do SMAS na face, pescoço e do músculo platisma dos pacientes pós-bariátrica em um hospital de ensino, além de um comparativo histológico superficial entre a pele, tecido celular subcutâneo e SMAS destes e com os não pós-bariátrica, evidenciando a experiência dos autores.

MÉTODOS

Foi realizado revisão de dados do centro cirúrgico e de prontuário entre os anos de 2012 e 2016, levantando todos os casos de pacientes pós-bariátrica submetidos à ritidoplastia no Hospital Dr. Alberto Rassi - Hospital Geral de Goiânia (HGG), na cidade de Goiânia-GO. Os autores deste trabalho declaram que os princípios da Declaração de Helsinki revisada em 2000 foram seguidos, bem como a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido antes da cirurgia. O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Alberto Rassi - HGG.

Foram incluídos no estudo os pacientes submetidos à ritidoplastia após perda de pelo menos 22kg ou 23% do peso corporal por meio de cirurgia bariátrica, independente da técnica e que conseguiram estabilidade do seu peso por pelo menos 18 meses.

Realizado discriminação de quantos casos primários e quantos secundários operados, além de estratificação por gênero, média de idade, IMC no momento da cirurgia e complicações intra e pós-operatórias.

A técnica descrita foi a mais utilizada pela equipe, baseada no procedimento padrão de ritidoplastia atualmente conhecido. Essa técnica consistia em início com procedimento anestésico, sendo a grande maioria realizado com anestesia geral com infiltração de solução anestésica (lidocaína a 0,5%) e com adrenalina (diluição de 1:160.000), exceto por paciente extremamente colaborativos que permitissem apenas sedação com analgesia local. Realização de marcação de linha média da face, área a ser descolada (regiões zigomáticas laterais, pré-auriculares, mandibular posterior e cervical) e o local a ser incisado (contorno pré-auricular, temporal intracapilar, retroauricular) (Figura 1). Por meio de incisão submentual acessa-se o músculo platisma, possibilitando sua plicatura e tratamento com poliglecaprone 4.0, pontos simples, com nós vertidos. Na região lateral descolada da face realiza-se marcação da porção redundante do SMAS, na qual poderá realizada plicatura^5,11 ou, eventualmente, quando o tecido for muito exuberante e se apresentar com abaulamento pela simples plicatura, SMASectomia (Figura 2). O retalho cutâneo é reposicionado com a ressecção de seu excesso (Figura 3 e 4) e sutura com por planos com poliglecaprone 5.0 e prolene 5.0, pontos contínuos. Em homens a técnica diferencia-se no fato de realizarmos incisão na região da prega da costeleta. Em todos os casos se introduz dreno à vácuo, que é retirado quando débito igual ou menor a 20ml/24horas e aspecto seroso.

Figura 1 - Marcação.

Figura 1 - Marcação.

Figura 2 - SMASectomia.

Figura 2 - SMASectomia.

Figura 3 - Posicionamento dos retalhos.

Figura 3 - Posicionamento dos retalhos.

Figura 4 - Resultado imediato.

Figura 4 - Resultado imediato.

A remoção das suturas ocorre entre 5 a 10 dias de pós-operatório, com retorno semanal até 28º dia e resultados avaliados após 4 a 6 meses.

A rotina do serviço tem especial atenção com o aspecto nutricional do paciente e realizou suplementação nutricional (vitamina B12, ferro elementar, vitaminas lipossolúveis, citrato de cálcio, proteína, etc.) sempre que algum exame laboratorial de controle vinha alterado na avaliação pré-cirúrgica. Sempre que possível, preferiu-se a via parenteral para suplementação, que durava o período necessário para se atingir as metas (valores mínimos de referência laboratoriais).

Foi realizado estudo histopatológico da pele, tecido gorduroso e SMAS de pacientes aleatórios para análise comparativa. Foram colhidas amostras durante o procedimento de ritidoplastia de 6 pacientes pós-bariátrica, escolhidos ao acaso, com pelo menos 1 ano pós-cirurgia no trato digestório e comparados com 4 pacientes não pós-bariátrica (que, por esta razão, não participaram do espaço amostral deste trabalho). A média de idade no grupo de pacientes pós-bariátrica desta amostragem foi de 51 anos e no grupo de não pós-bariátrica foi de 59 anos. Não houve diferenciação quanto ao sexo nestes grupos amostrais. Amostras colhidas e fixadas imediatamente em solução de formol a 10%. O material fixado passou por um processo de inclusão em blocos de parafina, microtomia e coloração específica. Foram encaminhados para análise por um mesmo médico patologista, que seguiu como protocolo coloração por meio de hematoxilina e eosina, além de tricrômico de Massom, avaliação por microscopia ótica com aumento entre 100x e 200x e obtenção das imagens por meio de uma câmera digital acoplada ao microscópio.

RESULTADOS

Durante o período analisado, foram submetidos a tratamento cirúrgico 32 pacientes (exemplificados pelas Figuras 5 e 6), apresentando estabilidade de peso, em média, por 3,5 anos, todos os casos submetidos a uma ritidoplastia primária.

Figura 5 - A. Pré-operatório - vista frontal. B. Pós-operatório tardio - vista frontal (6 meses). C. Pré-operatório - vista lateral. D. Pós-operatório tardio - vista lateral direita (6 meses).

Figura 5 - A. Pré-operatório - vista frontal. B. Pós-operatório tardio - vista frontal (6 meses). C. Pré-operatório - vista lateral. D. Pós-operatório tardio - vista lateral direita (6 meses).

Figura 6 - A. Pré-operatório - vista frontal. B. Pós-operatório tardio - vista frontal (6 meses). C. Pré-operatório - vista lateral direita. D. Pós-operatório tardio - vista lateral direita (6 meses).

Figura 6 - A. Pré-operatório - vista frontal. B. Pós-operatório tardio - vista frontal (6 meses). C. Pré-operatório - vista lateral direita. D. Pós-operatório tardio - vista lateral direita (6 meses).

Os 24 casos foram do sexo feminino e 8 do sexo masculino, com uma média de idade de cerca de 55 (46 a 61 anos) (Tabela 1), apresentando uma média de IMC no momento da cirurgia de 27,4kg/m² (Tabela 2). A média de perda de peso foi cerca de 40% do peso inicial, ou cerca de 47kg (Tabela 2). Não foi relatado qualquer complicação intraoperatória e, em relação às intercorrências pós-operatórias, houve relatos de pequenos focos de epidermólise pré-auriculares unilaterais em 6 casos (18,8%) tratados com curativos habituais e de pequenos volumes de hematomas organizados unilaterais, também pré-auriculares, em 8 casos (25,0%), sendo 4 destes concomitantes à epidermólise (Tabela 3), tratados com simples drenagem. O procedimento teve duração média de 4 horas e 20 minutos.

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes operados de acordo com sexo e idade no momento da cirurgia.

Tabela 2 - Distribuição dos pacientes operados de acordo com média de IMC no momento da cirurgia e média de perda de peso antes do procedimento.

Tabela 3 - Distribuição dos pacientes operados de acordo com as intercorrências pós-operatórias.

A análise histopatológica das amostras colhidas da pele (Figuras 7, 8, 9 e 10), tecido adiposo (Figuras 11 e 12) e SMAS (Figuras 13 e 14) dos pacientes pós-bariátrica indicaram aumento de edema, atividade inflamatória linfohistiocítica perifolicular e hipotrofia grave na epiderme; aumento da atividade inflamatória e edema em todo o tecido adiposo; e diminuição do tecido colágeno fibroso em sua espessura e presença de tecido fibroconjuntivo com diminuição de sua vascularização no SMAS, quando comparados com uma pele de paciente não pós-bariátrica.

Figura 7 - Pele normal. (Aumento: 200x. Coloração: Tricrômico de Massom).

Figura 7 - Pele normal. (Aumento: 200x. Coloração: Tricrômico de Massom).

Figura 8 - Pele pós-bariátrica. Edema difuso; divulsionamento das fibras colágenas. (Aumento: 200x. Coloração: Tricrômico de Massom).

Figura 8 - Pele pós-bariátrica. Edema difuso; divulsionamento das fibras colágenas. (Aumento: 200x. Coloração: Tricrômico de Massom).

Figura 9 - Pele normal. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 9 - Pele normal. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 10 - Pele pós-bariátrica. Atividade inflamatória linfohistiocítica perifolicular, hipotrofia grave na espessura da derme. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 10 - Pele pós-bariátrica. Atividade inflamatória linfohistiocítica perifolicular, hipotrofia grave na espessura da derme. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 11 - Tecido adiposo normal. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 11 - Tecido adiposo normal. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 12 - Tecido adiposo pós-bariátrica. Atividade inflamatória e edema em todo o tecido adiposo. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 12 - Tecido adiposo pós-bariátrica. Atividade inflamatória e edema em todo o tecido adiposo. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 13 - SMAS normal. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 13 - SMAS normal. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 14 - SMAS pós-bariátrica. Presença de diminuição do tecido colágeno fibroso em sua espessura e tecido fibroconjuntivo com diminuição de sua vascularização. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

Figura 14 - SMAS pós-bariátrica. Presença de diminuição do tecido colágeno fibroso em sua espessura e tecido fibroconjuntivo com diminuição de sua vascularização. (Aumento: 100x. Coloração: hematoxilina e eosina).

DISCUSSÃO

A cirurgia bariátrica surgiu como uma possibilidade efetiva e rápida de controle de peso nos pacientes obesos, que buscam a contemplação de seu estado de saúde aos moldes do que é preconizado pela OMS, ou seja, não apenas a ausência de doença (hipertensão, doença coronariana, hipertensão pulmonar diabetes, dislipidemias, Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), micoses cutâneas, etc.)^7,12, mas o completo bem-estar físico, mental e social.

A cirurgia plástica assume papel crucial nesse desfecho da busca pela saúde, promovendo cirurgias que, a grosso modo, poderiam até ser chamadas de procedimentos de inclusão, já que o paciente que teve seu rosto rapidamente transformado pela perda de peso consegue ter seu padrão facial, na maioria das vezes, restaurado. Por ser o rosto uma área que o paciente não consegue camuflar por meio de vestimentas, o procedimento cirúrgico permite a ele se encontrar como o indivíduo que era antes, se aceitar mais e ser melhor aceito pela sociedade.

A indicação da ritidoplastia para os pacientes pós PMP se dá quando eles alcançam estabilidade em seu peso. A maior perda de peso ocorre em geral cerca de 12 a 18 meses após a cirurgia bariátrica, sendo que é prudente aguardar cerca de 4 a 6 meses após isso para avaliar se o platô é mantido¹³. Entretanto, em nosso serviço, apesar de sempre aguardarmos a estabilidade do peso, nem sempre se precisou aguardar a perda de 45kg ou 50% do peso inicial (como se define a perda maciça de peso), já que muitos pacientes já se queixavam e apresentavam boa indicação cirúrgica mesmo antes disso. Esses pacientes apresentaram resultado cirúrgico pós-operatório satisfatório em relação à flacidez inicial, com rejuvenescimento franco e reestruturação do padrão estético da face e pescoço.

O conhecimento acerca das alterações faciais decorrentes do envelhecimento é melhor estabelecido do que aquele envolvendo as mudanças da estrutura e histologia cutâneo facial decorrentes da PMP, entretanto, percebe-se nesse grupo queda do turgor e perda de gordura subcutânea^14,15. A espessura da pele tende a diminuir na região da face^12,15 (apesar de indícios de aumento ou ausência de diferença na espessura em outras regiões¹²). Ademais, ocorre aumento na expressão do colágeno tipo III, um colágeno imaturo com menor capacidade de cura^12,16,17; as fibras colágenas se tornam em menor número e mais largas^12,17,18; além de alterações histológicas compatíveis com o envelhecimento, como perda da coesão das fibras de colágeno e degradação enzimática do tecido frouxo^{12,14,15,17,19}.

Não é incomum alterações nutricionais nos pacientes pós-bariátrica. A literatura sugere que para prevenir ou tratar as deficiências nutricionais decorrentes das alterações anatômicas provocadas pelas técnicas cirúrgicas é necessário o uso de suplementação nutricional^8,20-28.

As principais complicações associadas a ritidoplastia em pacientes pós PMP são hematomas e edemas, que habitualmente desaparecem em cerca de 2-3 semanas; parestesias, com melhora importante em cerca de 2-3 meses pós ato cirúrgico; e relatos raros de necroses de pele ou paralisia dos músculos da mímica por lesão do nervo facial, ou mesmo de cicatrizes hipertróficas ou queloidianas, em geral nas zonas retroauriculares², mas no nosso estudo as principais intercorrências encontradas foram pequenos focos de hematoma organizado pré-auricular em até 25% dos casos, seguido por pequenas zonas de epidermólise pré-auricular unilateral em até 18,8% dos casos. Há autores que não percebem influência da PMP no aumento de complicações pós-operatórias, quando comparado a grupos controle²⁹.

CONCLUSÃO

A técnica operatória na ritidoplastia do paciente pós-bariátrica segue princípios gerais, porém com detalhes específicos deste grupo de pacientes, como a plicatura mais agressiva e tratamento do músculo platisma e a necessidade eventual da SMASectomia.

Percebe-se ainda que os pacientes do grupo em estudo apresentam uma pele de pior qualidade histológica em relação àqueles sem as dificuldades nutricionais provenientes da cirurgia para redução de peso. Ou seja, a pele do pós-bariátrica apresenta padrão pior de arranjo das fibras colágenas, além de exacerbação de reação inflamatória local o que, em tese, dificulta o bom andamento do processo de cicatrização, a durabilidade do procedimento e aumentam o risco de complicações locais. Entretanto, não se considera que as complicações perioperatórias foram diferentes do esperado, mesmo para os pacientes sem cirurgia bariátrica. Já em relação à durabilidade do procedimento são necessários maiores estudos para estabelecer conclusões.