Reconstrução de couro cabeludo após ampla ressecção de angiossarcoma
Scalp reconstruction after wide resection of an angiosarcoma

INTRODUÇÃO

Uma das funções mais importantes no desempenho da cirurgia plástica é a área reparadora, na qual a reconstrução dos grandes defeitos do couro cabeludo depois de uma dissecção oncológica pode se tornar um grande desafio ao cirurgião plástico^1,2. Fatores como grandes ressecções cirúrgicas em combinação com as comorbidades do paciente, levam à criação destes defeitos, causando a necessidade da reconstrução do tecido afetado.

O angiossarcoma cutâneo é um tipo raro de sarcoma de partes moles, extremamente agressivo, caracterizado clinicamente pela presença de máculas, placas ou nódulos eritêmato-violáceos, hemorrágicos e assintomáticos, que se assemelham a lesões traumáticas. Apresentam rápido crescimento centrífugo e se tornam progressivamente infiltrantes e podem ulcerar. A maioria dos pacientes apresenta história de poucos meses de evolução com dor e sangramento^3,4. Apesar da etiologia do angiossarcoma ser desconhecida, a exposição solar foi proposta como fator de risco devido à baixa incidência desse tumor nos indivíduos melanodérmicos⁵. Outros fatores associados são a ocorrência de tumor em sítios prévios de herpes zóster, nevo telangiectásico, outras anormalidades vasculares e linfáticas, fístula arteriovenosa, osteomielite crônica e exposição à radiação e químicos, além de história de trauma. No entanto, na maioria dos pacientes não se evidenciam fatores de risco^6,7.

A associação de cirurgia e radioterapia oferece a melhor sobrevivência, sendo o mais usado para este tumor. A cirurgia de margens amplas (>2cm segundo a American Cancer Society) deve ser acompanhada por biópsias das margens da lesão e à distância, devido ao padrão difuso de crescimento do tumor¹¹.

A necessidade de margens amplas gera defeitos extensos do couro cabeludo, criando um desafio para o cirurgião plástico ao considerar o aspecto tridimensional do crânio, a capacidade de expansão limitada do tecido do couro cabeludo e o aspecto cosmético da região portadora de cabelo, bem como a demanda de cobertura suficiente da cavidade craniana no caso de defeitos cranianos concomitantes⁸.

Faz-se necessário um amplo espectro de técnicas reconstrutivas. Para este propósito, foram descritos na literatura vários procedimentos reconstrutivos, como perfuração da tábua externa, enxertos de pele, retalhos locais de couro cabeludo, retalhos pediculados e retalhos livres⁸.

A avaliação correta para a escolha do tratamento deve considerar também o risco de alastramento de processos neoplásicos, comorbidades e idade do paciente, tamanho do defeito e a quantidade de planos anatômicos envolvidos, em especial a preservação do periósteo e da gálea aponeurótica⁹.

OBJETIVO

O presente estudo tem por objetivo relatar um caso de reconstrução de grande defeito do couro cabeludo depois de uma dissecção oncológica, realizado no Hospital Central do Exército (HCE) - RJ, bem como a técnica utilizada e o sucesso na evolução do paciente.

MÉTODOS

Relato de caso operado no Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora/HCE - RJ. Paciente V.A.S., sexo masculino, 71 anos, caucasiano, natural do Rio de Janeiro, procurou atendimento na Cínica Médica em 27 de fevereiro de 2018, com queixa de "caroços na cabeça" com seis meses de evolução.

Ao exame apresentava placas em couro cabeludo com características infiltrativas, alguns eczemas descamativos com nódulos normocrômicos em região frontotemporal esquerda e occipital direita, medindo cerca de 1cm, sem sintomas associados.

Foi então aventada a hipótese diagnóstica de mieloma, solicitada Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio, Ultrassonografia (USG) de partes moles e encaminhado para dermatologia.

Avaliado 2 semanas depois pela equipe de Dermatologia, juntamente a Cabeça e Pescoço, com laudo de TC de crânio evidenciando captação de contraste em toda a lesão, sem evidência de comprometimento ósseo e laudo de USG sugerindo lesão hemangiomatosa. Realizada programação de biópsia e solicitados exames pré-operatórios, bem como risco cirúrgico para total excisão da lesão.

Realizada biópsia em 28 de maio de 2018, três meses após a primeira consulta, com crescimento importante das lesões, apresentando agora a maior, aproximadamente 4cm, aparentemente aderida a plano profundo. O laudo foi liberado após 1 mês do procedimento com diagnóstico de angiossarcoma de couro cabeludo.

Submetido em 05 de julho de 2018 ao primeiro procedimento cirúrgico (Figura 1), pela equipe de Cabeça e Pescoço, juntamente a equipe de Cirurgia Plástica, quando foram realizados esvaziamento cervicofacial esquerdo (Figura 2) e ressecção ampla (lesão e margens de 2cm de pele íntegra) de tumor de couro cabeludo frontotemporoparietal esquerdo (Figura 3). Foi enviada peça cirúrgica para exame de congelação, com margens cirúrgicas radiais não comprometidas e margens profunda exígua, sendo então realizada ressecção parietal esquerda de tábua externa pela neurocirurgia, para definir uma margem de segurança na profundidade, devido à possibilidade de acometimento ósseo, gerando defeito em área de 12cm x 8cm, da calota craniana sem exposição dural (Figuras 4A e B). Pela cirurgia plástica foi realizado reconstrução com matriz dérmica em região de exposição óssea sem periósteo, apesar da exposição de díploe, uma vez que dispúnhamos do material, otimizando assim o tempo de cicatrização e pega do enxerto, além de proporcionar melhor aspecto estético pós-reconstrução. Em demais áreas do defeito foi realizada autoenxertia cutânea de pele parcial (Figuras 4C e D).

Figura 1 - Angiossarcoma de couro cabeludo. A. Lesões nodulares em couro cabeludo, com área de ulceração aderida a plano profundo; B. Demarcação de área a ser ressecada, bem como cadeia linfonodal cervical.

Figura 1 - Angiossarcoma de couro cabeludo. A. Lesões nodulares em couro cabeludo, com área de ulceração aderida a plano profundo; B. Demarcação de área a ser ressecada, bem como cadeia linfonodal cervical.

Figura 2 - Esvaziamento cervicofacial. A. Esquematização de cadeias linfonodais de I a VI, bem como do trajeto do nervo facial e seus ramos; B. Área de ressecção linfonodal, com identificação de estruturas anatômicas preservadas; C. Linfonodos ressecados.

Figura 2 - Esvaziamento cervicofacial. A. Esquematização de cadeias linfonodais de I a VI, bem como do trajeto do nervo facial e seus ramos; B. Área de ressecção linfonodal, com identificação de estruturas anatômicas preservadas; C. Linfonodos ressecados.

Figura 3 - Ressecção de peça cirúrgica. A. Peça de ressecção ampla de angiossarcoma de couro cabeludo com margens de segurança; B, C e D. Visão superior, visão lateral esquerda e visão frontal, respectivamente, da área ressecada.

Figura 3 - Ressecção de peça cirúrgica. A. Peça de ressecção ampla de angiossarcoma de couro cabeludo com margens de segurança; B, C e D. Visão superior, visão lateral esquerda e visão frontal, respectivamente, da área ressecada.

Figura 4 - Ampliação de margem profunda e reconstrução com enxerto + matriz dérmica. A. Drilagem de tábua externa do crânio em região de lesão aderida a plano profundo; B. Tábua externa retirada em área de 12cm x 8cm; C. Visão superior e reconstrução com enxerto cutâneo parcial autólogo em periferia e matriz dérmica em região central; D. Visão frontal da reconstrução.

Figura 4 - Ampliação de margem profunda e reconstrução com enxerto + matriz dérmica. A. Drilagem de tábua externa do crânio em região de lesão aderida a plano profundo; B. Tábua externa retirada em área de 12cm x 8cm; C. Visão superior e reconstrução com enxerto cutâneo parcial autólogo em periferia e matriz dérmica em região central; D. Visão frontal da reconstrução.

Foi realizada a retirada do enxerto em região da coxa esquerda com dermátomo e feita a cobertura de 70% da área craniana exposta. Realizado curativo de Brown em área enxertada e curativo em turbante. Foi deixado dreno em região de dissecção cervical. Paciente foi então encaminhado a Centro de Tratamento Intensivo (CTI) pós-operatório.

RESULTADOS

Apresentou boa evolução, sendo retirado no primeiro dia pós-operatório o cateter vesical de demora e a hidratação venosa, recebendo alta para o quarto com dieta liberada e clexane profilático.

No segundo dia foi retirado dreno cervical e seguiu em acompanhamento pelas clínicas de Cabeça e Pescoço, Neurologia e Cirurgia Plástica até alta hospitalar em sétimo dia pós-operatório, quando foram retirados os curativos e evidenciada integração total do enxerto (Figuras 5A e B).

Figura 5 - Resultado. A e B. Visão lateral esquerda e visão frontal, respectivamente, de área reconstruída em D7 pós-operatório; C e D. Visão lateral esquerda e visão frontal, respectivamente, de área reconstruída após 4 meses de segundo tempo cirúrgico (enxerto cutâneo parcial em área de matriz dérmica).

Figura 5 - Resultado. A e B. Visão lateral esquerda e visão frontal, respectivamente, de área reconstruída em D7 pós-operatório; C e D. Visão lateral esquerda e visão frontal, respectivamente, de área reconstruída após 4 meses de segundo tempo cirúrgico (enxerto cutâneo parcial em área de matriz dérmica).

No início de agosto foi obtido laudo histopatológico de linfadenectomia cervical e limites ósseos profundos, revelando 5 linfonodos cervicais, sendo que 2 apresentam-se comprometidos por neoplasia metastática. Os limites ósseos profundos encontravam-se sem alterações histológicas dignas de nota.

Seguiu em acompanhamento ambulatorial até 22 de agosto de 2018, quando foi submetido à segunda cirurgia para enxertia de pele parcial em área de matriz dérmica. A área doadora utilizada foi a região de abdômen inferior. O paciente recebeu alta na mesma data e segue em acompanhamento com o Serviço de Cirurgia Plástica do HCE, com boa cicatrização do couro cabeludo (Figuras 5C e D).

Devido ao comprometimento linfonodal foi realizada radioterapia adjuvante de 01 de outubro até 16 de novembro de 2018.

DISCUSSÃO

O diagnóstico clínico do angiossarcoma cutâneo é um desafio, porque muitas vezes apresenta-se como uma equimose ou pápula violácea que pode ser confundida com uma lesão benigna, como um hemangioma.

No caso relatado, a localização do tumor no couro cabeludo e o tempo entre seu surgimento e a procura pelo atendimento médico dificultou o diagnóstico precoce. A confirmação do diagnóstico é feita através do exame histopatológico e painel imunohistoquímico. Os principais marcadores imunohistoquímicos são o CD31, CD34 e fator de von Willebrand¹⁰.

A ressecção cirúrgica com margens amplas é o tratamento de escolha, em geral associada à radioterapia e/ou quimioterapia com taxanos, ifosfamidas ou antraciclinas. Atualmente têm sido estudadas terapias com drogas antiangiogênicas (bevacizumabe, sunitinibe e sorafenibe) com resultados promissores. Recentemente foi publicado um caso utilizando o propranolol associado à quimioterapia e radioterapia com bom resultado¹⁰.

Apesar disso, o prognóstico continua reservado com uma taxa de sobrevida de menos 40% em 5 anos. Tumores menores do que 5cm estão associados a um melhor prognóstico, portanto é fundamental o diagnóstico precoce e tratamento efetivo¹⁰.

Frente ao aspecto agressivo da lesão, ressecções amplas são impostas, gerando grandes defeitos, com importante exposição da calota craniana, desafiando os cirurgiões plásticos, visto a impossibilidade de reconstrução com retalhos locais⁸. Há diversas modalidades de fechamento do couro cabeludo. O fechamento primário, utilizado para defeitos menores de 3cm de diâmetro, é rápido e com alopecia limitada. Já para efeitos maiores, podemos lançar mão de retalhos locais, locorregionais, microcirúrgicos, expansão local dos tecidos e o enxerto de pele⁸. Retalhos regionais cada vez têm menos indicações, especialmente com o incremento nos últimos anos dos retalhos microcirúrgicos. As indicações são restritas e devem ser pontuais. Dentre elas estão a falta de infraestrutura hospitalar ou profissional para confecção de retalho microcirúrgico, necessidade de grande quantidade de tecido vascularizado para cobertura, ou se o paciente se encontra em tratamento paliativo⁹.

Na atualidade, os retalhos livres são a principal modalidade de reconstrução para os defeitos de médio e grande tamanho, em pacientes clinicamente aptos a tolerar um procedimento cirúrgico de mínimo 6 horas de duração. Fornecem grande quantidade de tecido de cobertura vascularizado, permitindo corrigir deformidades de contorno. Os fatores negativos são a alopecia, alterações na textura e cor da pele. A área doadora deverá ser escolhida baseado no tipo de defeito e características da pele a ser utilizada. Para tanto é necessário profissional habilitado, bem como infraestrutura própria⁹.

A expansão controlada de tecidos tem sido uma importante ferramenta nas opções de reconstrução de defeitos de médio e grande porte do couro cabeludo. Deve ser posicionado no plano subgaleal e expandido até que o retalho seja 20% maior que o defeito a ser corrigido. O uso de expansores teciduais permite o fechamento primário e com menor distorção da linha capilar em lesões de até 50% do escalpo, não sendo a melhor escolha no caso relatado devido a amplitude do defeito a ser coberto⁹.

No presente relato, o enxerto de pele foi o método utilizado por apresentar tempo de cura rápido e confiável para reconstruir defeitos de couro cabeludo maiores de 9cm, como do paciente do estudo, visto que apresentava área de acometimento maior de 80%, o que dificultaria outras técnicas cirúrgicas⁸. Em defeitos maiores, com risco de infecção do retalho, alastramento da neoplasia e com periósteo íntegro, o enxerto é recomendado⁹.

Os efeitos indesejados da reconstrução com enxerto são a alopecia, deformidade do contorno com hipopigmentação e morbidade do local doador. Quando há área exposta sem periósteo, temos contraindicação absoluta para o enxerto, devido ser um leito praticamente sem vascularização. Para isso, lançamos mão do uso de matriz dérmica⁸.

Nos últimos anos, tem sido incorporado o uso de matriz dérmica acelular e outros substitutos dérmicos. Em pacientes com impossibilidade de ser submetidos a longos e complexos tratamentos, em centros que possuam tal material ou com o poder aquisitivo, pelo alto custo da matriz. Essa nova tecnologia representa um refinamento técnico nos casos de enxerto de pele, que costuma ser em dois estágios, com a inclusão da matriz dérmica e posteriormente enxertia de pele, uma vez que leito tenha granulado satisfatoriamente⁹.

No caso relatado, apesar da área sem periósteo ter exposição de díploe, o que favoreceria a integração do enxerto de pele, optamos pela utilização de matriz dérmica, uma vez que a mesma otimiza o tempo e a qualidade de integração do enxerto, favorecendo o resultado estético final.

CONCLUSÃO

Concluímos ter conseguido satisfatoriamente demonstrar o objetivo claro do trabalho, demonstrando como reconstruções do couro cabeludo continuam sendo um desafio para os cirurgiões e as técnicas frequentemente utilizadas dependem não só do tamanho da lesão, como também da experiência do serviço.

Nesse estudo pode-se relatar o caso de grande defeito de couro cabeludo tratado com enxerto autólogo e matriz dérmica, obtendo resultado satisfatório e boa evolução.

Devido ao curto período pós-operatório, ainda não é possível avaliar o prognóstico oncológico.