Retalho de omento maior como opção para prevenção da mediastinite nos casos de deiscência da esternotomia

INTRODUÇÃO

O uso do grande omento como retalho apresenta aplicabilidade em vários ramos da cirurgia moderna. Foi primeiramente descrito em 1896 na confecção de um shunt porto-sistêmico, por Drummond e Morrison¹. No campo da Cirurgia Plástica, ele representa um grande desafio para os cirurgiões, abrangendo desde cirurgia reparadora de partes moles, incluindo as paredes torácica (e.g.: infecções mediastinais)² e abdominal, até tratamento do linfedema crônico^3,4 e reconstrução mamária^5,6.

Quando tratamos da reconstrução da região torácica, a escolha de músculos locais para confecção de retalho musculares ou miocutâneos (e.g.: músculo peitoral maior) são, frequentemente, a primeira opção⁷, sendo o retalho de transposição do reto abdominal também utilizado com frequência⁴. Entretanto, o retalho de omento tem se mostrado eficaz na reconstrução esternal, especialmente em defeitos irregulares ou quando os retalhos musculares falharam⁸.

OBJETIVO

Demonstrar a utilização do retalho omental como opção na reconstrução esternal em uma paciente que sofreu deiscências após esternotomia.

MÉTODO

Revisão de literatura tendo como base os seguintes uniremos MesH: omental flap; sternum reconstruction; surgery; cardiothoracic surgery, tendo como base os últimos 5 anos. Os artigos foram selecionados conforme a técnica: retalhos musculares e miocutâneos, e o retalho omental. O caso descrito refere-se a um paciente do sexo masculino, 69 anos, que sofreu três sucessivas deiscências após cirurgia cardíaca aberta para revascularização miocárdica (Figura 1). O paciente foi então encaminhado para avaliação da equipe de cirurgias plástica. A tomografia da parede torácica foi solicitada, a fim de descartar coleções retroesternais. O paciente foi então submetido a amplo desbridamento da ferida operatória em conjunto com a equipe médica assistente da cirurgia cardíaca (Figura 2), com posterior mobilização de retalho omental baseado na artéria gastroepiplóica esquerda (Figura 3). O paciente não apresentava incisões ou cirurgia prévias na cavidade peritoneal. O retalho omental foi cuidadosamente dissecado em seu pedículo vascular, e transposto à parede torácica para a reconstrução do defeito esternal. Um pequeno pertuito na parede abdominal anterior assegurou a preservação do fluxo sanguíneo através de seu pedículo vascular. Após a cirurgia, o paciente permaneceu na unidade de tratamento intensivo por cerca de 72 horas, sendo depois transferido para uma cidade de cuidados intermediários.

Figura 1 - Evidenciando deiscência de esternotomia após cirurgia cardíaca aberta para revascularização miocárdica.

Figura 1 - Evidenciando deiscência de esternotomia após cirurgia cardíaca aberta para revascularização miocárdica.

Figura 2 - Abertura de incisão comunicando cavidade abdominal com ferida operatória.

Figura 2 - Abertura de incisão comunicando cavidade abdominal com ferida operatória.

Figura 3 - Exposição de omento.

Figura 3 - Exposição de omento.

RESULTADOS

O retalho omental utilizado permitiu o fechamento completo do defeito esternal, com melhora nos exames de laboratório na série branca e vermelha (Figura 4). Não houve infecção nem deiscência da parede abdominal. O paciente obteve alta hospitalar após cerca de 25 dias, em bom estado geral, mas com supervisão da equipe assistente e retornos programados. Nos pós-operatório tardio, cerca de 60 dias após a cirurgia, observou-se que o orifício na parede abdominal que permitia a passagem do pedículo vascular do retalho omental alargou-se, ocasionando a formação de hérnia da parede abdominal, que foi aumentando nos meses seguintes, sendo necessária uma nova intervenção cerca de 1 ano após a confecção do retalho omental, a fim de permitir o fechamento do orifício e secção dos pedículo vascular que, a essa altura, já recebia aporte sanguíneo dos próprios tecidos vizinhos na parede torácica. Uma ressonância nuclear magnética da parede torácica assegurou a adequada adesão do retalho à parede torácica neste momento. Não houve formação de fístulas na parede torácica durante todo o período de follow-up.

Figura 4 - Trans-operatório evidenciando fechamento de comunicação com abdome; e omento posicionado em região de deiscência de esternotomia previa.

Figura 4 - Trans-operatório evidenciando fechamento de comunicação com abdome; e omento posicionado em região de deiscência de esternotomia previa.

DISCUSSÃO

Apesar de infrequente (incidência de 0,5% a 4%), a mediastinite pós-operatória de cirurgias cardíacas requer tratamento multidisciplinar rápido e coordenado entre as várias equipes envolvidas no intuito de reduzir as altas taxas de morbidade e mortalidade (em torno dos 50% dos casos)¹⁵, através de controle da infecção, estabilização da parede torácica e cobertura cutânea da ferida o mais breve possível.

Várias técnicas já foram descritas (retalhos musculares, procedimentos microcirúrgicos, emprego de materiais aloplásticos, etc.) e podem ser utilizadas para buscarmos os melhores resultados em cirurgias reparadoras do tórax. Vários fatores influenciam a escolha da técnica; estes dependem de indicações e complicações específicas, e razoavelmente bem estabelecidas na literatura, além de critérios clínicos, experiência do cirurgião, opinião do paciente e da equipe multidisciplinar.

Ao se deparar com casos de mediastinite, o cirurgião plástico deve inicialmente priorizar a realização de procedimentos de caráter higiênico, como limpeza e debridamento de coleções purulentas e de tecidos desvitalizados, além de orientar curativos próprios para cada caso. Após obtenção de estabilização clínica e de uma ferida torácica limpa, poderá ser feito um planejamento cirúrgico apropriado, tratando de forma individualizada cada tipo de lesão a ser abordada. Lesões menores podem ser reconstruídas com retalhos cutâneos ou fasciocutâneos locais, da própria vizinhança. Já feridas maiores necessitarão de retalho com aporte circulatório mais confiável, como retalhos musculares e miocutâneos do músculo peitoral maior ou do músculo grande dorsal¹⁶.

Em relação a abordagem específica com retalho de omento, este apresenta propriedades que propiciam melhor revascularização dos tecidos vizinhos e combate às infecções, como uma rede linfática e vascular que permite o transporte de células inflamatórias, fatores angiogênicos e atuação de antibióticos nos leitos de tecido isquêmico ou com infecções de difícil resolução. Além disso, a flexibilidade, amplo eixo de rotação e possibilidade de preenchimento do espaço morto amplo, tornam este retalho uma ótima opção para fechamento da ferida esternal¹⁷.

Devemos ponderar também que algumas complicações da utilização de retalho do grande omento são descritas na literatura, como hérnia abdominal, obstrução de intestino delgado, hemorragias, necrose gordurosa irregular e outras^5,8,13.

CONCLUSÃO

Apesar de ainda não haver um consenso sobre o melhor tipo de reconstrução nos extensos defeitos da parede torácica anterior, o retalho de grande omento utilizado no caso relatado se mostrou como uma boa opção em virtude de sua versatilidade cirúrgica e propriedades vasculares.