Relato de caso: ferimento complexo de nariz

INTRODUÇÃO

O nariz tem um importante papel na estética facial e funcional, a localização na face e sua proeminência o tornam uma estrutura mais exposta à traumas, e a complexidade das estruturas anatômicas tornam sua reconstrução muito complexa, em caso de perca de tecido^1,2.

A delicadeza de seus tecidos, sua localização central e a necessidade de restabelecer tanto a aparência normal quanto a respiração funcional dificultam sua reconstrução³.

Uma particularidade anatômica é a irrigação arterial existente, o revestimento da pele da parte superior do nariz é irrigado pelas artérias nasal dorsal e nasal externa. Inferiormente, a irrigação provém das artérias labial e angular, que darão os ramos para a irrigação da ponta, os quais são as artérias nasais laterais, que irrigam a região alar, e as labiais superiores que continuam superiormente para a columela⁴, formando uma ampla rede anastomótica (Figura 1).

Figura 1 - Dissecção anatômica evidenciando a anatomia da vascularização nasal.

Figura 1 - Dissecção anatômica evidenciando a anatomia da vascularização nasal.

Os objetivos da reconstrução nasal incluem a restauração de uma via aérea nasal funcional e a redefinição dos contornos do nariz⁵.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é relatar um caso de trauma nasal, que mesmo com lesão de quase todos os pedículos vasculares do nariz, graças à rede anastomótica presente nesta região e ao emprego da técnica cirúrgica reconstrutiva, minimizando o trauma tecidual, reposicionando as estruturas lesadas e o uso de medicamentos, foi possível a integralidade do retalho nasal.

MÉTODO

Descrição do caso: paciente D.G.M., sexo feminino, 40 anos, vitima de agressão física (facão), resultando em ferimento corto-contuso acometendo glabela, supercílio e nariz, foi atendida pela equipe de cirurgia plástica no Hospital João Paulo II, em Porto Velho-RO.

No atendimento inicial foi observado extenso ferimento nasal, com destruição da pirâmide nasal, mantendo o nariz conectado apenas pela columela à face (Figuras 2 e 3); o retalho apresentava sinais de sofrimento vascular cutâneo, com áreas de palidez, cianose e ausência de sangramento do retalho. Realizado limpeza com solução fisiológica e clorexidina. Inicialmente foi sugerido a remoção do tecido, por apresentar os sinais de ausência de perfusão, então o retalho foi embebido em solução (sanguessuga química) com heparina sódica 5.000UI/ml - 1ml, cloridrato de lidocaína 2% sem adrenalina - 20ml e solução fisiológica - 10ml.

Figura 2 - Fotografia evidenciando o ferimento no momento do atendimento inicial.

Figura 2 - Fotografia evidenciando o ferimento no momento do atendimento inicial.

Figura 3 - Fotografia evidenciando a área preservada do pedículo columelar.

Figura 3 - Fotografia evidenciando a área preservada do pedículo columelar.

No mesmo momento foi realizado mesoterapia desta solução, em todo retalho. Após esse procedimento foi notado sangramento difuso no retalho, com diminuição da congestão tecidual e melhora da perfusão local (Figura 4). Constatada a viabilidade do retalho, foi realizado a sutura por planos, iniciando na mucosa com Vicryl 5.0, e das outras camadas com Vicryl 4.0, buscando a melhor reconstrução anatômica. Foram utilizados dois tubos de silicone, para manter a permeabilidade das narinas, e o correto posicionamento do septo nasal, evitando formação de bridas e sinéquias internas. Mantida anticoagulação sistêmica da paciente durante a internação e realizado mais mesoterapia no dia seguinte no retalho.

Figura 4 - Fotografia evidenciando o sangramento após a mesoterapia.

Figura 4 - Fotografia evidenciando o sangramento após a mesoterapia.

Paciente assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido autorizando a publicação científica e o uso de imagens para o artigo.

RESULTADOS

No pós-operatório a paciente apresentou edema local sem sinais de isquemia do retalho, sendo repetido outra seção de mesoterapia com a solução “sanguessuga” em toda extensão do retalho. Mantido antibioticoterapia com Ceftriaxona e Clindamicina. A anticoagulação com Enoxaparina 40mg 1x ao dia e Pentoxifilina 400mg 2x ao dia, analgesia e hidratação endovenosa, durante a Internação Hospitalar até o 7º dia pós-operatório (Figura 4), quando foram retirados os Tubos de Silicone. No 8º dia pós-operatório, observou-se retalho íntegro com vitalidade total, sem nenhum sinal de infecção, fistulização ou deiscência. Recebeu alta hospitalar no 9º dia pós-operatório. Realizado tomografia computadorizada (TC) com 50 dias (Figura 5). Em retorno após 67 dias, paciente negava alterações de olfato ou sintomas obstrutivos nasais, satisfeita com o resultado (Figura 6).

Figura 5 - Imagem de TC pós-operatório de 50 dias.

Figura 5 - Imagem de TC pós-operatório de 50 dias.

Figura 6 - Fotografia da paciente com 60 dias.

Figura 6 - Fotografia da paciente com 60 dias.

DISCUSSÃO

As perdas de substâncias do nariz são frequentes devido a patologias ou traumas⁶. No atendimento inicial desta paciente, com os sinais de franco sofrimento vascular do retalho, provavelmente a evolução esperada seria a necrose de boa parte do retalho. Acreditamos que o imediato tratamento com uso de heparina e xylocaína no tecido, atuando como anticoagulante e vasodilatador local, associado com agente hemorreológico e antiagregante plaquetário sistêmico, tenham contribuído para melhora da perfusão tecidual e o salvamento de todo tecido lesado com o ótimo resultado.

Neste trabalho foi demonstrado que o nariz pode ser reconstruído, após traumatismos graves, mesmo quando quase todos os pedículos são lesados. Vale lembrar que a utilização de técnica cirúrgica apurada e os princípios básicos devem ser sempre observados, diminuindo o trauma tecidual durante a manipulação cirúrgica. A paciente foi submetida à tomografia computadorizada de face para controle, onde constatou-se um discreto desvio de septo nasal para a esquerda, com pequenas fenestrações na porção columelar e na porção óssea do septo nasal.

CONCLUSÃO

Evidenciou-se que, apesar de praticamente todo nariz ter sido seccionado e desinserido de sua posição anatômica foi possível mantê-lo viável, após o procedimento cirúrgico de reposicionamento do retalho nasal em seu leito. Com este tratamento cirúrgico reparador, não houve sofrimento vascular, não houve perda funcional relacionada ao nariz. Sugerimos que o atendimento imediato e o tratamento com uso de anticoagulante e vasodilatador local, associado com agente hemorreológico e antiagregante plaquetário tenham contribuído para o resultado final.