Lipoma gigante intermuscular na coxa: um relato de manejo diagnóstico e terapêutico

INTRODUÇÃO

Define-se lipoma como um crescimento anormal benigno de adipócitos. Trata-se da formação tumoral mais comum em tecidos moles e acomete, principalmente, adultos entre 50 a 60 anos. A sua classificação histopatológica mais comum, dita lipoma convencional, costuma se manifestar, sob a forma de massas móveis, indolores, bem capsuladas e amareladas. Ainda, são formadas por lipócitos maduros, crescem lentamente e é comum que ocorram em áreas isoladas¹. Entretanto, quando a tumoração cresce e comprime estruturas vitais, pode ser sintomática e causar limitações funcionais como dor, linfedema e parestesias².

Em se tratando de uma neoplasia benigna, tais sintomas são comuns quando há ocorrência de lipomas gigantes. Esses, por definição, devem possuir pelo menos 10cm de diâmetro e massa superior a 1.000g³. Em tal situação, é importante que seja feito o exame anatomopatológico para que seja descartada malignidade. Por fim, embora sejam benignos e em sua maioria assintomáticos, os lipomas gigantes podem ser tratados cirurgicamente, a depender do desconforto estético e, nos casos sintomáticos, do desconforto funcional do paciente. Neste relato, objetiva-se relatar o diagnóstico e tratamento de um caso de lipoma gigante intermuscular.

OBJETIVO

Relatar o diagnóstico e tratamento de um caso de lipoma gigante intermuscular.

MÉTODO

Relato de caso de um lipoma gigante intermuscular em coxa direita com registro cronológico de manejo diagnóstico e terapêutico, seguido de evolução de 16 anos. Posteriormente, foi realizada revisão de literatura por meio de pesquisa nas bases do MEDLINE, LILACS, SciELO e da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Foram utilizados os descritores para: Lipomatose, Neoplasias lipomatosas; Cirurgia Plástica e Coxas do MeSH e do DeCs. O screening foi feito por título, por resumo e, em seguida, pela leitura integral de estudos primários em inglês e português.

RESULTADOS

Paciente J.T.M., 54 anos, sexo feminino, caucasiana, multípara. Referiu notar crescimento progressivo e concêntrico de uma massa em coxa direita há 3 anos. Negou dor ou qualquer outro sintoma.

Ao exame físico, notou-se aumento acentuado do terço proximal da coxa direita. À palpação, a tumoração apresentava-se indolor, com aspecto fibroelástico e móvel com relação aos planos profundos. A paciente não manifestava nem alterações cutâneas, nem dificuldade locomotora na coxa direita (Figura 1).

Figura 1 - Vista anterior pré-operatória.

Figura 1 - Vista anterior pré-operatória.

Solicitada uma tomografia computadorizada, que revelou aumento de volume em face interna da coxa direita, abaixo do músculo vasto medial, envolvendo tronco vascular femoral.

A abordagem cirúrgica foi realizada sob anestesia peridural, com sedação; o acesso foi por meio de incisão oblíqua em face medial da coxa direita, com a visualização do músculo vasto medial da coxa protuso. Foi realizada miotomia com dissecção e ressecção do tumor, além do isolamento do pedículo vascular femoral, seguido de hemostasia, colocação de dreno à vácuo e sutura por planos (Figuras 2 e 4).

Figura 2 - Incisão subfascial com vista do músculo vasto medial

Figura 2 - Incisão subfascial com vista do músculo vasto medial

Figura 3 - Dissecção do tumor com isolamento de pedículo vascular femural.

Figura 3 - Dissecção do tumor com isolamento de pedículo vascular femural.

Figura 4 - Vista anterior do pós-operátorio imediato

Figura 4 - Vista anterior do pós-operátorio imediato

Foi possível a exérese total do tumor, que, retirado, apresentou dimensões de 21,7cm x 18cm x 8,7cm, e massa de 1.494g (Figura 5). A análise anatomopatológica confirmou o diagnóstico de lipoma, de subtipo fibrolipoma.

Figura 5 - Peça cirúrgica.

Figura 5 - Peça cirúrgica.

Realizado seguimento da paciente por 16 anos, durante os quais, não ocorreram recidivas, nem tampouco limitações funcionais no membro inferior direito (Figura 6).

Figura 6 - Topografia do local da incisão 16 anos após o procedimento.

Figura 6 - Topografia do local da incisão 16 anos após o procedimento.

DISCUSSÃO

Lipomas são processos tumorais benignos de adipócitos e o tumor de partes moles mais comuns na vida adulta¹. Topograficamente, podem ocorrem em quaisquer áreas que apresentem tecido adiposo, o que confere ao lipoma característica de ubiquidade⁴. Entretanto, são mais comuns nas extremidades, sobretudo na coxa. Em nível de anatomia histológica, possuem predileção pela hipoderme, embora possam acometer região subfascial, podendo ser intramuscular, que corresponde de 0 a 5% dos casos, e intermuscular, que corresponde de 0,3 a 1,9% dos casos⁵. Os lipomas, ademais, costumam ser pequenos, isolados, móveis, moles, indolores, capsulados e assintomáticos. O respectivo tratamento consiste em simples excisão cirúrgica por razões de desconforto estético.

Os lipomas gigantes, por sua vez, são definidos como aqueles que possuem diâmetro de pelo menos 10cm e massa de pelo menos 1.000g³. Além disso, costumam ser de mais rara ocorrência, acometendo estratos teciduais profundos, como o do presente relato, podendo ser encontrados nos tecidos subfasciais. São locais de predileção: região cervical, torácica e de membros inferiores⁶. O crescimento desse tipo de lipoma, na maioria dos casos, é lento e isolado, podendo apresentar evolução superior a uma década⁴. Outrossim, são geralmente assintomáticos, exceto nos casos em que o crescimento exacerbado do tumor cause a compressão de estruturas neurovasculares adjacentes². A transformação maligna, lipossarcoma, originada de lipomas é rara, porém já há relatos dessa associação⁷. Nesses casos, a evolução tumoral é rápida, sintomática e capaz de gerar lesões ulcerativas e de metastatizar. Por essa razão, os lipomas gigantes devem sempre ser submetidos à análise histopatológica, para que haja a devida diferenciação de malignidade.

O diagnóstico clínico é importante e é principal fundamento para suspeita diagnóstica, contudo, não é definitivo. A confirmação diagnóstica de lipoma é dada exclusivamente pelo exame histopatológico, por meio do qual, é possível realizar a distinção entre os subtipos: convencional; fibrolipoma; angiolipoma; lipoma de células fusiformes e mielolipoma¹. Impõe destacar a relevância dos exames radiológicos: ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, as quais, além de serem capazes de auxiliar no diagnóstico, são cruciais para a observação das correlações anatômicas do tumor, e para a execução do plano cirúrgico, quanto à decisão da melhor rota operatória.

O tratamento de escolha para os lipomas gigantes é cirúrgico, a depender do grau de desconforto estético e funcional do paciente. Na maioria dos casos, é possível obter desfechos clínicos favoráveis, sem recidivas. Excetuam-se as exéreses parciais de lipoma intramuscular, cuja recidiva é mais provável⁵.

Dessarte, resta relatado um caso de exérese total de lipoma gigante intermuscular assintomático em coxa, o qual possuía dimensões de 21,7cm x 18cm x 8,7cm e possuía massa de 1.494g. Registra-se, ainda, a importância da tomografia computadorizada como ferramenta de diagnóstico e sobretudo de planejamento cirúrgico, haja vista a complexidade da abordagem devido ao raro sítio em que o tumor se alojara: profundamente ao músculo vasto medial, com envolvimento de pedículo vascular femoral. Nesta oportunidade, a completa ressecção e cura do lipoma gigante foi possível. Não houve recidivas após 16 anos de seguimento, o que resultou em desfecho estético e funcional positivo após o tratamento cirúrgico.