INTRODUÇÃO
É amplamente sabido que o nervo facial pode ser lesado em virtualmente cada
ritidoplastia. Apesar de sua importância, é difícil encontrar na literatura artigos
relacionados com este tema. A maioria dos artigos que se referem à lesão do nervo
facial e ritidoplastia são do início dos anos 70 até final dos anos 80, e
concentrando-se quase exclusivamente em como evitar lesões do nervo facial através
de dissecções anatômicas. Só muito poucos trabalhos abordam a gestão da lesão do
nervo e, quando o fazem, referem basicamente o tratamento completo de transecção do
nervo, que estatisticamente falando, corresponde apenas a 2,6% dos casos operados.
É
também surpreendente que quando se utiliza os descritores “face lift/lifting
+ facial palsy (FP)” ou “ rhitydoplasty/ rhitydectomy
+ facial palsy”, no PubMed, não há artigos que atendam os critérios
da pesquisa1,2.
Atualmente, não há dados concisos sobre a incidência da lesão parcial ou total do
nervo facial durante procedimentos faciais cosméticas, uma vez que são provavelmente
sub-reportados. A paralisia facial completa ou incompleta após procedimentos faciais
pode-se tornar numa situação muito incômoda entre o paciente e o cirurgião, por isso
propomos neste artigo um guia que visa ajudar a evitar, identificar e controlar uma
lesão do nervo facial em caso de uma ritidoplastia.
DISCUSSÃO
Avaliação - Paralisia Facial antes da cirurgia? Exame clínico
pré-operatório.
Apesar dos nossos maiores esforços para evitar uma lesão nervosa durante o
procedimento de uma ritidoplastia, isso pode ocorrer. Mas é importante ressaltar
que num número não negligenciável de casos, os pacientes já têm um certo grau de
paralisia facial ou fraqueza pré-operatório que passa despercebido na nossa
consulta de rotina. É bastante complicado identificar os sinais de uma paralisia
muito leve se o cirurgião não está familiarizado ao tratamento de tais casos
regularmente. Mesmo os pacientes por vezes não notam ter qualquer grau de
assimetria até que o cirurgião o identifica. Mas eles certamente o referirão
numa situação de pós-operatório.
Com o objetivo de fazer uma avaliação facial pré-operatória o mais simples
possível, sugerimos uma abordagem sistemática no exame. Devemos lembrar que uma
história estruturada e o exame clínico do paciente permite o planejamento
preciso do tratamento e a antecipação de problemas que podem ser agravados pela
cirurgia3.
A avaliação da assimetria e espontaneidade do movimento facial pode ser realizada
enquanto se obtém uma anamnese pré-operatória normal. Em relação ao histórico
funcional, uma abordagem “top-down” é utilizada de forma
sistemática, começando com a testa. Uma história oftálmica e nasal básica é
adquirida, e o paciente é questionado quanto à continência oral e fala. O
cirurgião deve estar sempre atento para incluir nos prontuários a história de
paralisia de Bell do paciente. Uma recorrência da paralisia ou até mesmo um novo
início é raro e indesejável, mas verdadeiramente possível, em nossa experiência
geralmente de três a cinco semanas após a operação.
O exame físico também é realizado a partir da testa para baixo. A ausência de
rítides e o grau de ptose da testa são avaliados. Com tempo, a ptose assimétrica
da testa é uma condição comum e fotos mostram-no muito claramente. A pálpebra
superior também é examinada para a presença de dermatocálase e retração da
pálpebra. O paciente é solicitado a fechar os olhos, qualquer lagoftalmo é
medido. A posição da pálpebra inferior é avaliada quanto ao ectrópio e um teste
de pressão é realizado3.
O nariz é examinado para excluir uma obstrução nasal fixo e o teste de Cottle é
realizado para determinar o colapso da válvula nasal4. Ptose da face média e assimetria do sulco nasolabial são
avaliados. A boca é examinada em repouso, com o grau de queda da comissura
labial e o desvio do filtro labial para o lado contralateral é medido, se
presente. A excursão da comissura também é quantificada, e o grau de dentição e
a forma do sorriso são anotados5-7. O lábio
inferior é avaliado se o músculo depressor do ângulo da boca apresenta uma
função frouxa, indicando comprometimento da divisão mandibular8. Tirar fotografias sequenciais também é
muito importante, em repouso e em movimento, antes e após a cirurgia, havendo ou
não complicações (Figura 1).
Figura 1 - Exame clínico pré-operatório mostrando uma paralisia facial
mínima, ramo mandibular. A: Completamente invisível
durante o sorriso; B: Lábios salientes; C:
Mais visível ao abrir a boca.
Figura 1 - Exame clínico pré-operatório mostrando uma paralisia facial
mínima, ramo mandibular. A: Completamente invisível
durante o sorriso; B: Lábios salientes; C:
Mais visível ao abrir a boca.
Como evitar a lesão do nervo facial durante a ritidoplastia?
Vários artigos têm sido publicados sobre este tema em particular. É claro que,
para nós, um profundo conhecimento da estratigrafia do rosto e a anatomia do
nervo facial é fundamental. Sobre este assunto, um artigo publicado no final da
década de 70 por Baker2 e o livro de Brook
Seckel: Zonas Faciais de Perigo (Figura 2)9, são fundamentais para o
cirurgião que executa ritidoplastias. Mesmo com um domínio da anatomia, devemos
sempre preparar uma dissecção meticulosa, porque a anatomia das áreas de alto
risco são muito variáveis e não pode ser invocado de paciente para paciente2,10.
Figura 2 - “Zonas de perigo” faciais de acordo com Seckel, abrangendo os
ramos temporal e marginal mandibular do nervo facial,
respetivamente
9.
Figura 2 - “Zonas de perigo” faciais de acordo com Seckel, abrangendo os
ramos temporal e marginal mandibular do nervo facial,
respetivamente
9.
Atenção para com detalhes mínimos é tão importante quanto a própria dissecação.
Injete as soluções com cuidado, usando agulhas finas ou cânulas pequenas. Somos
muito permissivos com o volume injetado, usando cerca de 200 cc de uma solução
de 1: 500.000 de adrenalina. Evitamos soluções anestésicas intra-operatórias.
Acreditamos que a hidrodissecção facilita o enfraquecimento do tecido, evitando
dissecções agudas desnecessárias e implicando, em última instância, menor risco
de lesões inadvertidas e formação de hematoma. Uma dissecção romba deve ser
preferido especialmente para técnicas sub sistema musculoaponeurótico
superficial (SMAS). Utilizamos rotineiramente o Trepsat dissectors (Pouret
medical), tanto para as abordagens faciais como do pescoço, tornando
virtualmente impossível uma transecção do nervo (Figura 3).
Figura 3 - Imagem conforme May, apresentando áreas comuns de lesão do nervo
durante uma ritidoplastia e sua estratigrafia anatômica
30.
Figura 3 - Imagem conforme May, apresentando áreas comuns de lesão do nervo
durante uma ritidoplastia e sua estratigrafia anatômica
30.
A hemostasia e sutura também merecem atenção. Evite colocar suturas profundas no
SMAS, colocando-os preferencialmente ao longo do eixo dos principais ramos do
nervo facial. O cirurgião também deve evitar o excesso de tração e alongamento
indevido2. Durante a hemostasia, é
aconselhável não usar grandes pinças ou fórceps, mas sim um cautério bipolar, o
que minimiza o trauma da eletrocoagulação (Figura 4). Mas se tivermos alguma dúvida sobre a lesão de ramo do nervo, um
neuroestimulador deve estar prontamente disponível na sala de operação, para
dissipar qualquer suspeita. Note que o paciente não deve ser curarizado.
Figura 4 - Esquema mostrando algumas achegas para evitar a lesão do nervo
facial durante a plástica de dissecção, de acordo com Baker
2.
Figura 4 - Esquema mostrando algumas achegas para evitar a lesão do nervo
facial durante a plástica de dissecção, de acordo com Baker
2.
Se a secção do nervo é visível per-operatoriamente
Ocasionalmente, o cirurgião será capaz de identificar o ramo danificada do nervo
facial. No entanto, à medida que as dissecções vão em direção ao sulco
nasolabial, menos espessos são os nervos, dificultando a identificação da
anatomia correta a olho nu. Vários estudos têm sido publicados definindo marcos
anatômicos correlacionando às divisões do nervo12-14. Mas a
lógica de intervenção é testar o ramo danificado e os circundantes com um
neuroestimulador para assegurar não efetuar conexões erradas mais tarde.
Cumprida essa fase, procedemos à sutura do nervo. Sempre sob ampliação, vamos
começar por dissecar as extremidades proximal e distal do nervo, verificar se
não há nenhuma perda de substância e realizar a sutura epineural com suturas
não-absorvíveis nylon 9.0 ou 10. No caso de tração do nervo, defendemos o uso de
enxertos de nervos, normalmente colhido do grande nervo auricular ou do nervo
sural15.
Se PF pós-operatória ocorreu: o que fazer agora?
Diagnóstico
Na grande maioria dos casos, o cirurgião irá enfrentar o início da paralisia
no pós-operatório. A avaliação dos músculos mímicos da face logo após o
final da cirurgia, sempre que possível, é uma boa maneira de diferenciar os
traumas cirúrgicos de outras causas que poderiam chegar tardiamente no
pós-operatório, como a paralisia de Bell. Vale a pena lembrar-se de efetuar
um acompanhamento muito rigoroso das fotos, tirando fotos de cada contato
com o paciente.
Vários sistemas de pontuação permitem avaliar clinicamente a gravidade da
paralisia dos nervos faciais periféricas. Em nossa opinião, o mais adequado
sistema de classificação do nervo facial é o Teste Muscular de Freys (Quadro 1). Esta escala permite avaliar
a função de cada músculo separadamente, em contraste com outros sistemas,
como a escala de House-Brackmann, que avalia os grupos de músculos faciais
em conjunto. O sistema baseia-se na avaliação do grau de excursão voluntário
dos músculos faciais, avaliando dez grupos musculares e atribuindo-lhes
valores de 0 a 3, para cada músculo, obtendo uma pontuação total que varia
de 0 a 3016. Geralmente limitamos a
nossa avaliação de dois ou três músculos, de acordo com o ramo do nervo
lesado.
Quadro 1 - Testes muscular de Freys
16.
| Dez músculos faciais |
Pontuação |
Contração muscular |
| Frontalis |
Enruga a testa e levanta as sobrancelhas |
0 |
Sem contração |
| Corrugador Supercili |
Puxa as sobrancelhas medialmente e para
Baixo
|
1 |
Contração mínima |
| Orbicularis ocular |
Fecha as pálpebras |
2 |
Grande Excursão Mas contração fraca |
| Prócero |
Puxa o ângulo medial da sobrancelha para
baixo, produzindo rugas sobre a ponte do nariz
|
3 |
Contração Normal |
| Dilatador Naris músculo |
Expande as narinas |
| Orbicularis oris |
Fecha e projeta os lábios |
Pontuação Total (0-30) |
Grau de paralisia facial |
| Risório |
Puxa o canto da boca lateral |
20-30 |
Ligeiro |
| Zigomático maior |
Puxa o canto da boca para cima e lado |
10-20 |
Leve |
| Bucinador |
Comprime a bochecha contra os dentes |
0-10 |
Grave |
| Mentual |
Deprime o lábio inferior e enruga a pele do
queixo
|
0 |
Total |
Quadro 1 - Testes muscular de Freys
16.
A paralisia do nervo facial também pode ser categorizada como completo se
houver incapacidade em contrair voluntariamente os músculos faciais, ou
incompleta (parcial). O grau de lesão do nervo também pode ser avaliado por
estudos de condução nervosa do nervo facial (electromiografia-EMG). Uma
redução do potencial de ação muscular composto sugere degeneração axonal
enquanto um aumento na latência sugere desmielinização do nervo17.
A paralisia do nervo facial é uma situação assustadora para o paciente.
Provavelmente as perguntas mais frequentes colocadas por estes pacientes são
se sua função facial retornará ao normal um dia e quanto tempo isso vai
levar.
Da grande variedade de exames prognósticos, discutido por Hughes18, a EMG parece ser o teste mais
confiável para prever o prognóstico do paciente19. Uma avaliação racional da lesão seria pedir uma EMG
no início do pós-operatório, entre o dia 4 e 6, embora não haja nenhuma
regra para este primeiro exame, porque nesta fase inicial, a eletromiografia
é usada para avaliar a restante atividade voluntária. Se forem detectados
potenciais voluntários, a paralisia é rotulada como incompleta. Somente em
caso de eletromiografia totalmente silenciosa a paralisia é considerada
completa19.
Um diagnóstico de acordo com a classificação de Sunderland e Seddon (Quadro 2) pode não ser feito nessa
fase, porque a atividade patológica espontânea como um sinal de degeneração
neural não ocorre antes dos 10 a 14 dias após o início da paralisia. Este
teste destina-se principalmente a classificar a gravidade da paralisia de um
indivíduo e não fornece informações prognósticas confiáveis20,21.
Quadro 2 - Classificação de Sunderland e Seddon
21.
| Sunderland |
Seddon |
Prejuízo |
Potencial recuperação |
| I |
Neurapraxia I |
Interrupção da condução nervosa, mas a
estrutura do nervo e axônio permanecem intactos.
|
Completo (até 12 semanas) |
| II |
Axonotmese II |
Interrupção da condução nervosa e degeneração
axonal, mas mantendo a estrutura do nervo intacta.
|
Completo (1mm/dia) |
| III |
Axonotmese II |
Ruptura do endoneuro, mas o perineuro e
epineuro permanecem intactos.
|
Completo (1mm/dia) |
| IV |
Axonotmese II |
Ruptura do endoneuro e perineuro, mas o
epineuro permanece intacto.
|
Pobre a nenhum |
| V |
Neurotmese III |
Transecção Total da fibra nervosa. |
Nenhum |
Quadro 2 - Classificação de Sunderland e Seddon
21.
Um segundo exame deve ser realizado não antes dos 10 a 14 dias após o início
da paralisia. Após este período, todos os critérios diagnósticos podem
existir para estabelecer um diagnóstico segundo Seddon, que implica um
prognóstico sobre a esperada evolução clínica19,20.
Steinner afirma em seu artigo que quando uma fibrilação é detectada na EMG
após os 10 a 14 dias, o paciente tem 80% de chance de evoluir para um
resultado desfavorável, mas, por outro lado, a ausência desses sinais
implica cerca de 93% de chance de recuperação total20.
Tratamento
Proteção para os olhos
Um dos problemas mais graves com a paralisia facial da face superior é o
envolvimento do olho se a comissura da pálpebra permanecer aberta. Neste
caso, os cuidados com os olhos focam na proteção da córnea da desidratação,
secagem ou escoriações devido ao fechamento insuficiente da pálpebra ou de
lágrima. Pomada ocular é proposta durante o dia e noite sustentada por
óculos de proteção durante o dia22.
Fisioterapia
Existem poucos ensaios clínicos controlados disponíveis sobre a eficácia da
fisioterapia para paralisias faciais. Num estudo randomizado com 50
pacientes com paralisia de Bell e grau IV da escala de House Brackmann, a
terapia com mímica, terapia da fala, incluindo massagem automática,
exercícios de relaxamento, inibição de sincinesia, exercícios de coordenação
ou expressão emocional, resultaram em melhora da rigidez facial, motilidade
labial e os índices físicos e sociais do índice de incapacidade facial23. Uma técnica simples e reprodutível
tem sido usada e é aconselhada por nós: a terapia de feedback do espelho.
Basicamente consiste em treinar o lado paralisado para reproduzir movimentos
simétricos do lado não afetado, à frente de um espelho. Blanchin et al.24, em 2013, publicaram um artigo
demonstrando que a terapia de espelho aplicada a pacientes com paralisia
facial de longa data, submetidos à técnica de reanimação facial de Labbe, é
mais eficaz na recuperação do sorriso espontâneo do que as terapias
convencionais.
Corticosteroides
Até à data, do nosso conhecimento não há nenhum estudo que discuta trauma do
nervo facial e o uso de esteroides para seu tratamento. Mas, uma vez que
sabemos que a inflamação (principalmente edema) do nervo facial é chave na
patogênese de outro tipos de paralisia facial, tais como a paralisia de
Bell, provavelmente podemos extrapolar o conceito, aplicando ao trauma
cirúrgico, uma vez que a grande maioria dos casos são constituídas de lesões
parciais.
O poderoso efeito anti-inflamatório dos corticosteroides tem sido usado há
muito tempo no distúrbio de paralisia de Bell e tem sido recentemente
fundamentado por uma base de evidências crescente e bem projetada. Uma
revisão da Cochrane incluiu 1569 pacientes de oito ensaios clínicos
randomizados de qualidade adequada, e demonstrou benefício na melhora da
recuperação facial e também uma redução significativa na sincinesia motora
no grupo de esteroides25. Outra
revisão sistemática de alto nível publicada no Journal of American
Medical Association (JAMA) concluiu que os corticosteroides
usados isoladamente produziram um risco reduzido de recuperação
insatisfatória26.
Embora as revisões apoiam o uso de corticosteroides na paralisia facial, não
são claras na proposta de um esquema de utilização. Há inúmeros autores com
protocolos mais criativas. Propomos os aplicados nas revisões mais
alargadas:
- O protocolo de Sullivan27:
Prednisolona 25mg, via oral (PO), duas vezes ao dia, durante 10 dias, com
início máximo até 72h do início da paralisia.
- O protocolo de Engström28:
Prednisolona 60mg via oral (PO) por 5 dias e, em seguida, a dose é reduzida
em 10mg por dia durante 5 dias, começando também antes de 72h do início da
paralisia.
- O protocolo de Lagalla29: Prednisona
1g, via intravenosa (IV), por 3 dias, depois 0,5 g IV por 3 dias.
- O protocolo de Stennert (Tabela 1)30.
Tabela 1 - Protocolo de Stennert
30.
| Dias de tratamento |
Cortisona - Prednisolona (dose
equivalente - mg/dia)
|
Dextrano 40 com sorbitol ou
manitol 5-10%c (ml)
|
Pentoxifilina (Trental) (mL) |
| |
<70kg |
|
>70kg |
| Internação |
1 |
Infusãoa |
200 |
|
250 |
500 |
5 |
| |
2 |
|
200 |
|
250 |
500 |
10 |
| |
3 |
|
|
150 |
|
500 |
15 |
| |
4 |
|
|
150 |
|
500 |
15 |
| |
5 |
|
|
100 |
|
500 |
15 |
| |
6 |
|
|
100 |
|
500 |
15 |
| |
7 |
|
|
75 |
|
500 |
15 |
| |
8 |
|
|
50 |
|
500 |
15 |
| |
9 |
Oral
circadianob |
40 |
|
500 |
15 |
| |
10 |
20 |
|
500 |
15 |
| Ambulatório |
11 |
(6-8 da manhã) |
15 |
|
|
|
|
| |
12 |
|
12,5 |
|
|
|
|
| |
13 |
|
10 |
|
|
|
|
| |
14 |
|
7,5 |
|
|
|
|
| |
15 |
|
5 |
|
|
|
|
| |
16 |
|
2,5 |
|
|
|
|
| |
17 |
|
2,5 |
|
|
|
|
| |
18 |
|
2,5 |
|
|
|
|
Tabela 1 - Protocolo de Stennert
30.
Stennert30 propôs um protocolo baseado
no pressuposto de que o dano neural é causada por edema e isquemia primária
e secundária. Com a intenção de reduzir a reação edematosa e flogística,
propôs o uso de corticosteroides. Secundariamente, tentou aumentar a
perfusão do nervo periférico, associando a pentoxifilina e o dextrano à
infusão intravenosa.
A eficácia da pentoxifilina sobre a recuperação de paralisia de Bell foi
testada somente em conjunto com outras drogas, em particular esteroides e
dextrano de baixo peso molecular. Os estudos mostraram um efeito benéfico
desta combinação terapêutica, mas não se sabe qual destes fármacos é
realmente responsável pelo efeito benéfico16,28.
Toxina botulínica
Quando injetada nos músculos faciais, a toxina botulínica reduz a assimetria
facial em pacientes portadores de paralisia facial e tem sido usada para
tratar sincinesia, hiperlacrimação, hipercinesia9. O que a maioria das pessoas negligenciam é o efeito
“fisioterapêutico” da toxina. Quando aplicada no lado sadio, a toxina modera
os movimentos, obrigando o paciente a exercer o lado afetado, o que ajuda o
músculo a recuperar, e estimular novas conexões neurais. Por isso, pensamos
que deve ser utilizada mesmo na ausência de hipercinesia, após a confirmação
do diagnóstico, por volta de 12 dias após a cirurgia (início da paralisia
facial) e a EMG.
CONCLUSÃO
Não é sempre clara quais as medidas que deve tomar em caso de lesão neural acidental,
por isso propomos um guia mostrando algumas opções técnicas seguras para evitar
lesões aos nervos, como identificar e tratar, se necessário. As condutas aqui
apresentadas foram baseadas na nossa própria experiência no tratamento da paralisia
facial e estudos publicados na literatura. Mesmo que pareça difícil lidar com tais
casos, devemos ter em conta que, em geral, os pacientes com lesão parcial do nervo
têm um excelente prognóstico, com uma taxa de recuperação variando de 90 a 94%20,
principalmente quando as decisões certas são tomadas na hora certa. Apresentamos um
fluxograma de decisão para ajudar a tomar decisões clínicas (Figura 5).
Figura 5 - Fluxograma de decisão: Tomada de decisão clínica em lesões do nervo
facial.
Figura 5 - Fluxograma de decisão: Tomada de decisão clínica em lesões do nervo
facial.
COLABORAÇÕES
|
FSR
|
Análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito,
coleta de dados, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do
projeto, metodologia, redação - preparação do original, redação -
revisão e edição, supervisão, visualização.
|
|
CMR
|
Coleta de dados, redação - revisão e edição, supervisão, visualização.
|
|
FV
|
Redação - revisão e edição, supervisão.
|
|
DL
|
Análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito,
coleta de dados, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do
projeto, metodologia, supervisão.
|
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1. Clínica Cirurgia Plástica Beauté, Belém, PA,
Brasil.
2. Universidade Estadual de Botucatu, Botucatu,
SP, Brasil.
3. Clínica Particular, Caen, Normandia,
França.
Autor correspondente: Franklin de Souza Rocha,
Travessa Dom Romualdo de Seixas 1560, Belém, Brasil. CEP: 66055-028. E-mail:
franklinrocha1@hotmail.com
Artigo submetido: 02/03/2018.
Artigo aceito: 16/04/2019.
Conflitos de interesse: não há.
