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Relatos de Caso - Ano 2000 - Volume 15 - Número 3

RESUMO

Em pacientes com deformidades de face associadas a deformidades de cavidade oral decorrentes de ressecções tumorais, o retalho musculocutâneo de peitoral maior pode ser usado associado a outros tipos de retalhos, inclusive transplantes livres microcirúrgicos.
O caso apresentado é de um paciente portador de carcinoma espinocelular em região jugal direita, ulcerado na pele da bochecha, lábios e comissura labial, que, após ressecção cirúrgica, teve essa área reconstruída com o retalho musculocutâneo de peitoral maior (RMCPM) associado ao retalho de língua.
O paciente evoluiu bem, e foi realizada radioterapia pós-operatória no período de 14/12/97 a 9/01/98. Em vinte de março daquele ano apresentava-se assintomático, tendo sido orientado controle mensal para 1998.
O objetivo é apresentar uma opção alternativa, utilizando o RMCPM associado ao retalho de língua para reconstrução de deformidade de bochecha de espessura total.
A evolução histórica da cirurgia de cabeça e pescoço corre paralela ao desenvolvimento das técnicas de reconstrução da cirurgia plástica. Neste contexto insere-se a utilização combinada dos retalhos aqui citados, técnica simples de ser realizada, com baixo índice de complicações, além de apresentar bons resultados estéticos e funcionais.

Palavras-chave: Retalhos cirúrgicos; músculos peitorais - cirurgia; boca - cirurgia; língua; bochecha

ABSTRACT

Patients with face and oral cavity deformities due to tumor excisions may benefit from the association of pectoralis major myocutaneous flap with other flaps, including microsurgical free flaps. We report a case of squamous cell carcinoma on the right jugal reqion; the carcinoma ulcerated on the cheek skin, lips and lipjunction. After the surgery the area was reconstructed using a pectoralis major myocutaneous flap associated with a tongue flap. There were no complications and a postoperative radiotherapy was performed between December 14, 1997 and January 09, 1998. On March 20, 1998 the patient was asymptomatic and a follow-up, as an out patient, was suggested. The purpose of this report is to present an alternative option, using a pectoralis major myocutaneous flap associated with a tongue flap for total thiekness cheel: deformity reconstruction. The head and neck surgery and the plastic surgery reconstructive techniques developed concomitantly. The c ombination of the flaps mentioned herein ispart of this evolution. It is a simple technique with few complications and good functional and esthetic results.

Keywords: Surgical flaps; chest muscles - surgery; mouth - surgery; tongue; cheeks


INTRODUÇÃO

A reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço tem evoluído muito nos últimos 35 anos. Entre as várias contribuições, o retalho musculocutâneo de peitoral maior(1,2) pode ser considerada uma das maiores. Tecnicamente de fácil realização, ele apresenta baixas taxas de morbidade e mortalidade e é muito versátil, com resultados pós-operatórios muito satisfatórios no que tange à funcionalidade e ao aspecto estético.

A versatilidade do retalho musculocutâneo de peitoral maior (RMCPM) inclui a possibilidade de sua utilização combinada com outros retalhos da mesma categoria e até mesmo com transplantes livres(3,4).

Não podemos deixar de comentar que, com o advento dos retalhos livres com anastomoses microcirúrgicas, as grandes reconstruções em cirurgia de cabeça e pescoço passaram a ter outras opções, com resultados animadores(5). Entretanto, são técnicas que ainda apresentam morbidade maior que o RMCPM e que, no nosso meio, dependem da disponibilidade de cirurgiões plásticos com formação específica e de estruturas hospitalares que forneçam suporte adequado aos pacientes e profissionais que lidam com este tipo de patologia.

Neste contexto, as ressecções de espessura total de bochecha, envolvendo pele, partes moles e mucosa, representam uma grande deformidade, em que várias opções de reconstrução devem ser consideradas. Apresentamos aqui uma opção alternativa, utilizando o RMCPM(1,2) associado ao retalho de língua(6,7).


RELATO DE CASO

Paciente com 35 anos de idade, branco, do sexo masculino, brasileiro, natural e residente na cidade de São Paulo, atendido no Setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, tendo como queixa principal a presença de tumoração na região jugal direita, havia aproximadamente 4 meses. Como antecedente, referiu que era fumante há vários anos, menos de 20 cigarros por dia; negou etilismo.

Ao exame físico especializado, constatou-se a presença de lesão ulceroinfiltrativa de mucosa jugal direita, medindo 6 x 5 cm nos seus maiores diâmetros, comprometendo partes moles e pele da face. Uma biópsia realizada na lesão ulcerada da pele da bochecha confirmou o diagnóstico clínico de carcinoma espinocelular. No pescoço, palpou-se linfonodo jugulocarotídeo, alto à direita, medindo 0,8 cm de diâmetro, de consistência fibroelástica, móvel em relação aos planos profundos, além de outro, submandibular, de 1 cm, à esquerda, com as mesmas características anteriores. Utilizando o sistema de estadiamento TNM, da União Internacional de Combate ao Câncer (UICC), a lesão foi classificada como T4N2bM0, Estádio clínico IV (Figs. 1 e 2).


Fig. 1 - Tumor ulcerado na pele da bochecha, no lábio superior; no lábio inferior e na comissura labial do lado direito.


Fig. 2 - Tumor ulcerado na mucosa da região jugal.


Em 29/04/97, o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico, que se constituiu numa ressecção ampla da neoplasia, envolvendo espessura total da bochecha direita, incluindo comissura labial, parte do lábio superior, do inferior e do soalho bucal, além de parotidectomia superficial, com conservação do ramo temporal do nervo facial; concomitantemente, realizou-se um esvaziamento cervical radical à direita, com conservação do nervo espinal e um esvaziamento supra-omoióideo esquerdo.

A reconstrução do defeito resultante foi realizada utilizando-se a combinação de RMCPM e retalho abrangendo hemilíngua do lado direito. Confeccionou-se o RMCPM, segundo técnica já padronizada(4,5); em seguida, preparou-se o forro musculomucoso da bochecha, utilizando-se a hemilíngua ipsilateral, com espessura total e pedículo posterior. Foi feita uma incisão na linha média da hemilíngua, no seu sentido ântero-posterior, abrindo-a como uma "página de livro". Após essa manobra, o retalho foi rodado lateralmente e suturado, cobrindo a face interna da bochecha (Figs. 3 e 4). Identificou-se o nervo hipoglosso homolateral, ao nível da artéria carótida comum, o qual foi secionado e ligado, para evitar que o retalho se movimentasse e ocorresse deiscência de sutura. A hemilíngua restante foi suturada borda a borda, resultando em uma "nova língua". Sobre este retalho, o RMCPM foi transferido e suturado, reconstituindo-se o contorno facial. Foi utilizada uma sonda nasoenteral para suporte nutricional do paciente, bem como realizada uma traqueostomia para assegurar a permeabilidade das vias aéreas. Foi utilizada a drenagem por sucção contínua no pescoço e tórax.


Fig. 3 - A: Retalho Musculocutâneo de Peitoral Maior. B: Tumor C: Linfonodo ipsilateral. D: Linfonodo controlateral.


Fig. 4 - A: Hemilíngua ipsilateral. B: Hemilíngua controlateral.



O paciente evoluiu bem no pós-operatório, sem complicações, recebendo alta hospitalar em 10/05/97. Em 23/05/97, a sonda nasoenteral foi retirada, assim como a cânula de traqueostomia, tendo o paciente sido encaminhado ao Serviço de Radioterapia. Na ocasião, o paciente apresentava boa qualidade de fonação e deglutição (Figs. 5 e 6). Fez radioterapia pós-operatória no período de 14/12/97 a 9/01/98, tendo recebido dose total de 5040 cGy em região cervicofacial e fossas supraclaviculares, fracionada em 180 cGy/dia, evoluindo sem complicação. Em vinte de março daquele ano apresentava-se assintomático, tendo sido orientado controle mensal para 1998.


Fig. 5 - Pós-operatório de 21 dias. Mucosa oral reconstruída pelo retalho de língua.


Fig. 6 - Pós-operatório de 90 dias. Resultado estético do Retalho Musculocutâneo de Peitoral Maior na reconstrução da bochecha.



DISCUSSÃO

A evolução histórica da cirurgia de cabeça e pescoço corre paralela ao desenvolvimento das técnicas de reconstrução(1,8), já que, na primeira, é comum os procedimentos resultarem em deformidades importantes. Assim sendo, o enriquecimento do arsenal de métodos reconstrutivos possibilitou aos cirurgiões de cabeça e pescoço realizarem cirurgias cada vez mais extensas, com baixas taxas de morbidade e mortalidade operatórias, além de apresentarem bons resultados estéticos e funcionais.


CONCLUSÃO

Foi utilizada a combinação dos retalhos aqui citados, ressaltando-se que se trata de técnica relativamente simples de ser executada e, ainda, que sua indicação é uma alternativa ou uma contribuição ao conjunto global daquelas técnicas já comprovadamente efetivas ou sedimentadas na literatura mundial(1,8).


BIBLIOGRAFIA

1. ARIYAN S. The pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction in the head and neck. Plast. Reconstr. Surg. 1979;63:73-81.

2. MEHTA S, SARKAR S, KAVARANA N, BHATHENA H, MEHTA A. Complications of the Pectoralis Major Myocutaneous Flap in the Oral Cavity: A Prospective Evaluation of 220 Cases. Plastic. Reconstr. Surg. 1996;98(1):31-37.

3. WALLIS A, DONALD P. Lateral Face Reconstruction with the Medial-Based Cervicopectoral Flap. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988;114(7):729-733.

4. JOHNSON MA, LANGDON JD. Is skin necessary for intraoral reconstruction with myocutaneous flaps? Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1990;28(5):299-301.

5. JACOBSON Mc, FRASSEN E, FLIS DM, BIRT BD, GILBERT BW. Free Forearm Flap in Oral Reconstruction. Functional Outcome. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1995;121(9):959-964.

6. DIAZ FJ, DEAN A, ALAMILLOS FJ, NAVAL L, FERNÁNDEZ J, MONJE F. Tongue Flaps for Reconstruction of the Oral Cavity. Head Neck. 1994;16:550-554.

7. ROBBEN C, SCHOENAERS J, BOSSUYT M. The use of tongue flaps for oral tissue repair. Acta Stomatol. Belg. 1995;92(4):171-184.

8. IOANNIDES C, FOSSION E. Nasolabial flap for the reconstruction of defects of the floor of the mouth. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1991;20(1):40-43.




I. Mestre em Cirurgia Plástica Reparadora pela UNIFESP-EPM, Cirurgião Plástico do Hospital Infantil Menino Jesus, São Paulo.
II. Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM.
III. Mestre em Cirurgia Plástica Reparadora pela UNIFESP-EPM.
IV. Profª. Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica do Depto. de Cirurgia da UNIFESP-EPM.
V. Prof. Dr. da Disciplina de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.

Endereço para correspondência:
R. Manoel da Nóbrega, 277
São Paulo - SP - 04614-000
Fone: (11) 543-9451 - Fax: (11) 532-1677
e-mail: gaibu@uol.com.br

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - Deptº de Cirurgia - Disciplina de Cirurgia Plástica e Deptº de Otorrinolaringologia - Setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

 

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