Algorithm of mammary reconstruction after mastectomy in Santa Casa de Porto Alegre
Algoritmo de reconstrução mamária após mastectomia na Santa Casa de Porto Alegre

INTRODUÇÃO

O ensino e a aptidão das técnicas de reconstrução mamária requerem um longo e específico treinamento. Usualmente, os casos, revestidos de um alto índice de gravidade e complexidade, implicam de forma inerente um maior risco de complicações, que devem, sobretudo, serem levadas em consideração em hospitais de ensino. Assim, reduzir a incidência de complicações e manter um bom nível de treinamento é fundamental para a formação de bons médicos residentes nessa área^1,2.

OBJETIVO

Descrever um algoritmo em reconstrução mamária baseado em opções técnicas mais seguras e eficazes.

MATERIAL E MÉTODOS

Desde 2013, baseado nas pacientes que realizaram reconstrução mamária no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, advindas pelo Sistema Único de Saúde, e operadas pelo grupo da residência médica, identificou-se quais seriam as principais complicações cirúrgicas, bem como as limitações terapêuticas evolvidas. As principais limitações encontradas foram: complicações e resultados insatisfatórios no uso de implantes associados à radioterapia; isquemia de retalhos; desfechos inadequados por planejamento insuficiente. A partir de então, criou-se um algoritmo perioperatório nessa instituição. No pré-operatório, foi contraindicado o uso de expansor em monoterapia nas pacientes que realizaram radioterapia. Da mesma forma, não é adequado o uso de prótese imediatamente à confecção de retalho com o músculo grande dorsal, optando-se pelo uso conjunto de expansores, evitando gerar tensão excessiva na ferida. Nesse momento, realizamos um planejamento específico em relação ao formato e à posição da mama a ser reconstruída, baseado na mama sadia, contralateral. No transoperatório, o algoritmo visa a proteção do paciente em relação ao posicionamento, prevenção de embolia, e outras complicações cirúrgicas. Já no pós-operatório, o foco é sobre a identificação e tratamento precoce das complicações.

RESULTADOS

O grupo desse estudo é composto quase exclusivamente de pacientes que realizaram a reconstrução mamária tardiamente, ou seja, não fora realizado nenhum ato reconstrutor durante a mastectomia ou setorectomia. Nosso algoritmo avalia, primeiramente, a submissão à radioterapia; caso a paciente não tenha sido submetida, tenha uma boa qualidade da pele local e não seja tabagista, a preferência é a utilização de retalho autólogo. O uso do retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM) é a primeira opção quando há excesso dermocutâneo no abdome, além de ausência de cirurgias abdominais prévias que comprometam a vascularização do segmento do retalho. Nos casos em que as exigências anteriores não são atendidas, usa-se o retalho do músculo grande dorsal, com colocação de expansor. Na impossibilidade ou na falha desses retalhos, o serviço iniciou recentemente com reconstruções microcirúrgicas, podendo utilizar autotransplantes, tais como o DIEP e o SIEA, que são retalhos microcirúrgicos profundos e superficiais da artéria epigástrica inferior, respectivamente. Menos comumente, utilizamos o retalho TUG (transverse upper gracilis), construído a partir do músculo grácil. Nas reconstruções microcirúrgicas, as anastomoses costumam ser realizadas com vasos mamários internos. Ainda, o enxerto de gordura vem ganhando cada vez mais espaço nos protocolos de reconstrução mamária. As pacientes submetidas à radioterapia apresentam dano da pele e do tecido celular subcutâneo. Nesses casos, optamos por realizar enxerto de gordura da parede abdominal. Pode-se realizar lipoenxertia também para refinamento dos bordos e simetrização da mama contralateral, com ou sem uso de implantes. No último estágio, realiza-se a reconstrução do complexo aréolo-mamilar (CAM), sendo o mamilo reconstruído com retalhos locais e a aréola com enxerto de pele ou tatuagem. No transoperatório, fazemos uso de cefazolina ou clindamicina alternativamente por 24 horas, mesmo quando há indicação de implantes. A paciente é posicionada em flexão do tronco. O risco de evento tromboembólico é avaliado de acordo com escore de Caprini modificado. A utilização de botas de compressão pneumática, heparina e meias elásticas de média compressão é feita de acordo com tal escore. Estimula-se a deambulação precoce. No pós-operatório, avaliamos a vitabilidade do retalho baseando-se na sua cor, enchimento capilar, temperatura, sangramento à perfuração com agulha e a razão entre glicemia capilar no retalho com a glicemia sistêmica, que idealmente deverá estar maior que 70%. A hemoglobina do paciente também deve ser mantida acima de 8 mg/dL. Perante diagnóstico de necrose, realizamos desbridamento. Em casos de sinais e sintomas abdominais após retalhos TRAM, realizam-se exames de imagem, como ultrassonografia ou tomografia.

DISCUSSÃO

Idealmente, recomenda-se, para a maioria dos casos, a reconstrução mamária em vários tempos, iniciando já no momento da mastectomia, no qual se posiciona o expansor retromuscular no mesmo tempo cirúrgico ou se realiza a reconstrução com implante e matriz dérmica de sustentação. Essas manobras permitem à paciente permanecer com um monte mamário imediatamente após a mastectomia, diminuindo os traumas psicológicos, ao mesmo tempo em que protege um futuro retalho autólogo dos efeitos danosos da radioterapia. Em um serviço com alto fluxo de pacientes, cirurgiões em treinamento e rotatividade das equipes, é essencial a implementação de rotinas que padronizem o atendimento para estabelecer e reproduzir um padrão elevado de qualidade. Os residentes em cirurgia plástica devem estar habituados a todos os passos da reconstrução mamária, adquirindo experiência com posicionamento e manejo de expansores, lipoenxertia, retalhos autólogos, simetrização e reconstrução do CAM, bem como princípios de microcirurgia. Recentemente, nosso serviço tem incorporados técnicas e oferecido às pacientes a possibilidade de reconstruções microcirúrgicas. Além das técnicas, é imprescindível para um bom resultado cirúrgico a observação dos refinamentos como posicionamento do polo superior e sulco inframamário, volume e formato adequado da mama contralateral. Nossa padronização otimizou o fluxo de pacientes, bem como o ensino da reconstrução mamária^3,5.

CONCLUSÃO

O protocolo de reconstrução estabelecido deve otimizar resultados e reduzir complicações. Além disso, deve haver equipe qualificada para executar qualquer tipo de técnica proposta.