Partial autograft after allograft to cover extensive traumatic lesion: case report
Autoenxerto de pele parcial após aloenxerto para cobertura de extensa lesão traumática: relato de caso

INTRODUÇÃO

O politraumatizado é um paciente complexo, exigindo a avaliação multidisciplinar. Em traumas mais complexos, pode ocorrer a perda de substância e de extensas áreas de cobertura de pele. Essas lesões, muitas vezes, são de difícil manejo; necessitando de uma cobertura provisória ou preparo cuidadoso para cobertura definitiva³.

Baseado no conhecimento adquirido no manejo do paciente com médio e grande queimado, sabemos que muitas vezes o leito receptor das lesões não se encontra viável para receber enxertia livre de pele, tanto pela situação desfavorável do próprio leito receptor ou mesmo por infecção do sítio¹. Além disso, também sabemos que o uso combinado de aloenxerto e autoenxerto nos pacientes com grandes queimados reduz de forma significativa o tempo de reepitelização das áreas de lesão⁴.

Para pacientes com poucas áreas doadoras, torna-se mais crítico acertar o momento propício para enxertia das lesões; sendo importante fazer em tempo para permitir o fechamento dessas extensas lesões, porém evitando a perda do enxerto.

Assim sendo, da mesma forma como realizamos de rotina em grandes queimados selecionados; podemos lançar mão do aloenxerto nos pacientes politraumatizados com necessidade de cobertura de extensas áreas ou com pouca área doadora, para guiar o momento propício do enxerto², mesmo em áreas extensas com exposição de musculatura³.

OBJETIVO

Relatar um caso de enxerto de autoenxerto de pele de espessura parcial (EPEP) sobre extensa lesão em paciente politraumatizado, após utilização de aloenxerto para avaliação e preparo do leito receptor.

MÉTODO

Nosso serviço é referência no antedimento aos queimados do estado do Paraná. Nele, contando com um dos quatro bancos de peles em atividade atualmente no Brasil. Também estamos inseridos no atendimento ao trauma e politraumatizados de Curitiba e região; atendendo, assim, todo o tipo de agravos a saúde.

AGO, masculino, 36 anos, vítima de colisão de moto com caminhão, foi admitido no serviço com fratura complexa do anel pélvico e lesão extensa em região de raiz de coxa, quadril e nádega direitos. Internado pela equipe da ortopedia, paciente necessitou de várias cirurgias para tratamento da fratura de quadril, inciando com fixação externa até redução definitiva; além de outras abordagens pela ortopedia para o tratamento de artrite séptica de quadril e joelho direitos. Foi solicitada avaliação da equipe de cirurgia plástica devido à falta de cobertura e sem possibilidade de fechamento da lesão pela equipe da ortopedia.

Após a avaliação inicial da extensão e profundidade da lesão (Figura 1), com perda de pele e subcutâneo, expondo planos musculares; optou-se por iniciar o tratamento da lesão diminuindo a área exposta e o espaço morto entre o subcutâneo e a fáscia muscular. Para isso, foram realizados pontos captonados ao redor dos bordos da lesão, com intuito de manter o subcutâneo descolado em contato íntimo com plano muscular, diminuindo a lesão. Em seguida, foi utilizado o aloenxerto, proveniente do banco de pele, para garantir uma cobertura da extensa área sem cobertura, além de servir para avaliar a viabilidade do leito receptor¹, ou seja, avaliar se já se encontrava apto para receber enxerto (Figura 2).

Figura 1 - Aspecto da lesão no momento da primeira avaliação pela cirurgia plástica.

Figura 1 - Aspecto da lesão no momento da primeira avaliação pela cirurgia plástica.

Figura 2 - Primeira aloenxertia.

Figura 2 - Primeira aloenxertia.

Em sequência, após 17 dias, foi necessário novo retoque de aloenxerto em pequenas regiões cruentas. No 27º dia pós-operatório, foi observada boa pega do aloenxerto, significando uma provável evolução favorável para a autoenxertia². Foi, então, retirado o aloenxerto prévio e aposicionado o EPEP da coxa contralateral sobre a área de exposição muscular da ferida³ – autoenxerto marcado com azul de metileno na Figura 3.

Figura 3 - Áreas com azul de metileno – autoenxerto. Áreas sem azul de metileno – nova aloenxertia.

Figura 3 - Áreas com azul de metileno – autoenxerto. Áreas sem azul de metileno – nova aloenxertia.

Devido à falta de autoenxerto para cobrir toda a extensão da lesão, foi realizada nova aloenxertia no 39º dia pós-operatório, em alguns pontos da ferida – dessa vez de outro doador; isso por que o enxerto prévio já causou a sensibilização do sistema autoimune do paciente, podendo apresentar um índice maior de rejeição e, consequente, não integração do aloenxerto por esse motivo. Figura 3 – enxertos não pintados com azul de metileno.

Após a integração do autoenxerto (marcado em azul na Figura 3), a ferida diminuiu a sua área de lesão exposta. Então, após 58º pós-operatório, retirou-se as últimas áreas de aloenxerto. Foi observada uma área limpa, sem sinal de infecção e com tecido de granulação; mostrando-se um leito muito favorável à autoenxertia (Figura 4).

Figura 4 - Leito receptor granulado e com bom aspecto – após a retirada do aloenxerto.

Figura 4 - Leito receptor granulado e com bom aspecto – após a retirada do aloenxerto.

Após integração do segundo autoenxerto, o paciente recebeu alta pela cirurgia plástica para acompanhamento ambulatorial, 83 dias da primeira enxertia, seguindo internado pela ortopedia (Figura 5).

Figura 5 - Integração do autoenxerto em toda a ferida.

Figura 5 - Integração do autoenxerto em toda a ferida.

Hoje em dia, a lesão encontra-se cicatrizada (Figura 6). O próximo plano cirúrgico será o avanço do retalho, com ou sem auxílio de expansor, da pele e subcutâneo do abdome em direção à raiz da coxa e glúteo, visando melhorar a qualidade da cobertura da região, diminuir a área de cicatriz e garantir melhor qualidade estética.

Figura 6 - Pós-operatório tardio.

Figura 6 - Pós-operatório tardio.

RESULTADOS

O paciente AGO apresentou um tempo de internamento hospitalar de aproximadamente 3 meses, entre procedimentos ortopédicos e pela cirurgia plástica. Utilizou um total de aproximadamente 1.155 cm² de pele de banco, com um total de três doadores. Passou por três procedimentos de aloenxerto e dois de autoenxerto. Relatou diminuição da dor com o início do enxerto da lesão. Apresentou um adequado controle de infecção da ferida.

DISCUSSÃO

Já estabelecido no grande queimado, o uso de aloenxerto para avaliar o leito receptor é uma ferramenta útil quando dispomos de uma área doadora pequena ou temos uma grande área de lesão a ser enxertada¹.

Muitas vezes no politraumatizado, nos deparamos com o desafio de cobrir, o mais rápido possível, grandes extensões; preconizando a reabilitação precoce do paciente e evitar a infecção pela quebra de barreira, todavia sem perder o autoenxerto utilizado². Além disso, ainda destacamos a diminuição da dor, favorecendo a colaboração do paciente com o tratamento proposto; acelerando, assim, o tempo de internamento e por consequência o custo do internamento.

Dessa forma, quando a viabilidade do leito receptor ainda é incerta, nosso serviço estuda a aplicabilidade do aloenxerto, disponível nos bancos de pele (e distribuído para todo Brasil, conforme a demanda), para poder avaliar a viabilidade do leito receptor, guiando assim o momento propício para o autoenxerto; diminuindo as taxas de perda do mesmo². Esse uso combinado de aloenxerto e autoenxerto já é descrito na literatura por diminuir o tempo de internamento hospitalar e ajudar na evolução de lesões complexas⁴.

CONCLUSÃO

Além das várias aplicabilidades do enxerto de pele parcial de outro doador (aloenxerto), ainda podemos elencar a avaliação do leito receptor de uma ferida para a autoexertia de pele, seja ela espessura total ou parcial.

O uso de aloenxerto como avaliação do leito para a autoenxertia demonstra ser promissor, mostrando seu valor em feridas provenientes tanto do trauma quanto em queimaduras.

Além disso, o enxerto de pele de banco é uma alternativa disponível para todo o país, barata e menos mórbida em relação a outras alternativas de tratamento para esse tipo de lesões; ressaltando que seu uso possibilita o controle da dor, ao mesmo tempo que diminui o tempo e o custo da internação.

Por meio do caso clínico, vimos que o aloenxerto apresenta seu valor também no politraumatizado; sendo sua enxertia sobre o músculo, ou mesmo tendões, já descrita em outros estudos na literatura³.