INTRODUÇÃO
As pleurostomias são uma forma de tratamento para empiemas pleurais. Esses podem ser
decorrentes de infecções pulmonares (parapneumômicos), complicações pós-operatórias,
iatrogênicas, trauma torácico ou obstrução brônquica. No Brasil, sabe-se que os
empiemas pleurais, principalmente como complicação de derrame pleural
parapneumônico, são de alta mortalidade, com incidência estimada de 14-20 mil casos
ao ano1.
Estlander foi o primeiro a apresentar, em 1879, uma técnica de toracoplastia, que
consistia na remoção de fragmentos de duas a três costelas a fim de manter o pulmão
colapsado após a drenagem do empiema2. Em
1963, Clagett e Geraci consagraram a técnica para o tratamento dessa entidade3.
Não é incomum o cirurgião plástico receber pacientes com defeitos epitelizados em
parede torácica decorrente de pleurostomias que necessitam realizar a reconstrução,
tanto por motivos ocupacionais, quanto por sociais.
Diversas técnicas estão descritas na literatura para tal procedimento e, entre elas,
retalhos musculocutâneos como grande dorsal, reto abdominal ou peitoral maior.
O objetivo deste estudo é relatar o caso de um paciente no qual se optou por utilizar
retalho fasciocutâneo do músculo serrátil anterior para fechamento de
pleurostomia.
OBJETIVO
Relatar um caso de tratamento de sequela de pleurostomia utilizando um retalho
fasciocutâneo de músculo serrátil anterior.
MÉTODO
Trata-se de um relato de caso descrevendo a evolução de um retalho fasciocutâneo de
músculo serrátil anterior para cobertura de sequela de pleurostomia em parede
anterolateral do tórax.
RESULTADOS
Paciente masculino, 30 anos, emagrecido (IMC < 20), trabalhador braçal, com
história prévia de dependência química, apresentou infecção pulmonar direita por
tuberculose em 2017 evoluindo para empiema pleural; permaneceu internado para o
tratamento, sendo realizadas drenagens tubulares de tórax sem sucesso. Optou-se, por
fim, pela realização de pleurostomia aberta que culminou na boa evolução clínica do
paciente. Seis meses após, foi encaminhado para o Serviço de Cirurgia Plástica do
HU-UFSC para realização de reconstrução da parede anterolateral do tórax (fechamento
de pleurostomia). Após avaliação do caso, e frente ao perfil psicossocial do
paciente, optou-se por realizar tratamento com retalho fasciocutâneo utilizando a
fáscia do músculo serrátil anterior.
Foi realizada curetagem das bordas da pleurostomia e realizado o retalho pivotizante
para cobertura do defeito. O desenho do retalho, fotos trans e pós-operatórias
encontram-se nas Figuras 1 e 2. Paciente evoluiu bem no pós-operatório sem
prejuízo funcional e com baixa morbidade.
Figura 1 - Pré e pós-operatório.
Figura 1 - Pré e pós-operatório.
Figura 2 - Descolamento e rotação do retalho.
Figura 2 - Descolamento e rotação do retalho.
DISCUSSÃO
A técnica reconstrutora com retalhos e enxertos é relevante para a reparação ou mesmo
para a proteção de tecidos granulosos, suscetíveis a infecções e feridas abertas.
Dentre as opções mais descritas, está o fechamento com retalhos musculocutâneos. A
literatura descreve relatos com os músculos latíssimo do dorso, peitoral maior e
reto abdominal para a correção de fenestras torácicas maiores4. Entretanto, não há corroboração científica de superioridade
com relação aos fasciocutâneos, cabendo a decisão ao cirurgião.
Em pesquisa publicada no Annals of Plastic Surgery, em 2016, afirmou-se não haver
diferença clínica entre retalhos fasciais e musculares, tendo ambos a mesma
incidência de complicações maiores e menores, assim como resultados semelhantes5.
Em 1992, Hisao Asamura publicou um relato demonstrando uma forma de realizar o
procedimento, usando um retalho do músculo retoabdominal, sem maiores prejuízos
laborais para o paciente4.
Infecções pulmonares, traumas torácicos, que são causas comuns de empiemas, muitas
vezes ocorrem em pacientes jovens. Realizar tratamentos com grandes retalhos
musculares, pode, nesses pacientes causar prejuízos funcionais que os impedem de
trabalhar e, portanto, causam custos pessoais e sociais. Nosso paciente é
trabalhador braçal e consideramos que o uso do retalho grande dorsal ou reto
abdominal traria morbidade inaceitável. Um fator que pode ter influenciado para o
sucesso do tratamento foi a característica da sequela. Tratava-se de uma
pleurostomia rasa, sem necessidade de grande massa tecidual para cobertura.
Acreditamos ser coerente o uso de estratégias mais simples quando possível,
reservando técnicas mais complexas em caso de falência das anteriores ou se indicado
para o caso específico.
CONCLUSÃO
O uso do retalho fasciocutâneo do músculo serrátil anterior é viável em pacientes
magros (pleurostomias rasas), nos quais a morbidade de retalhos musculares seja
inaceitável. Nesse caso foi suficiente para resolução do defeito.
REFERÊNCIAS
1. Marchi E, Luundgren F, Mussi R. Derrame pleural parapneumônico e
empiema. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2006; 32:190-6. DOI: https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900005
2. Estlander JA. Résection des côtes dans l'empyème chronique. Paris:
Rev Med Chir. 1879; 3:157-70.
3. Clagett OT, Geraci JE. A procedure for the management of
postpneumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 1963;
45:141-5.
4. Asamura H, et al. Closure of Fenestra in Clagett Procedure: Use of
Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap. Ann Thorac Surg. 1992; 54:147-9. DOI:
https://doi.org/10.1016/0003-4975(92)91165-6
5. Paro J, Chiou G, Sen SK. Comparing Muscle and Fasciocutaneous Free
Flaps in Lower Extremity Reconstruction-Does It Matter? Ann Plast Surg. 2016;
76:213-5.
1. Hospital Universitário, Universidade Federal de
Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
2. Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS,
Brasil.
3. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,
Santa Catarina, SC, Brasil.
Endereço Autor: Carlo Mognon Mattiello Professora
Maria Flora Pausewang, s/nº - Trindade, Florianópolis, SC, Brasil CEP 88036-800
E-mail: carlommattiello@gmail.com