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Rejuvenescimento Facial com Laser de CO2 - Revisão de 200 Pacientes
Facial Rejuvenation with CO2 Laser - A Study of 200 Patients

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Reviw Article - Year1998 - Volume13 - Issue 2

Ruth Maria GrafI, Afrânio BernardesII, André AuerswaldII, Luiz Roberto de AraújoIII, Lúcia NoronhaIV

RESUMO

Utilizamos o laser de CO2 Ultrapulse (Coherent Inc.,Palo Alto, CA) em 200 pacientes, de março de 96 a dezembro de 1997. O laser na face foi realizado em 180 pacientes (90%) sendo que em 87 pacientes (48,3%) esse procedimento foi associado a ritidoplastia. Nos 20 pacientes restantes, o laser de CO2 foi utilizado em outros segmentos do corpo, como no tratamento do dorso das mãos e na retirada de nervos e verrugas da face e de outras áreas do corpo. Todos os pacientes submetidos a laser de face foram preparados previamente por um período de 1 a 2 meses com ácido retinóico e hidroquinona. Os procedimentos foram realizados sob anestesia local e sedação, supervisionados por anestesiologista. Utilizou-se curativo semipermeável impregnado com silicone gel (Silon TSR) Bio-Med Ccinces, Bethlehem, PA, USA) por um período de 6 a 7 dias, com cicatrização completa após 7 a 10 dias. Todas as intercorrências pós-operatórias foram de origem dermatológica, sem qualquer complicação de ordem cirúrgica. Dez pacientes consecutivos foram submetidos a biópsia de pele para estudo histológico da ação do laser. A satisfação pessoal, avaliada após um período de 6 a 12 meses, foi ótima em 58%, boa em 30%, regular em 10% e insatisfatória em 2% dos casos. Os últimos foram seqüelas de acne grave com indicação de repetir o procedimento.

Palavras-chave: laser; resurfacing; rejuvenescimento facial

ABSTRACT

C02 laser Ultrapulse (Coherent Inc.) was used in 200 patients, from March 1996 to December 1997. In 180 patients (90%) full face laser resurfacing was done, and in 87 patients (48,3%) this procedure was associated with face lifting surgery. On the remaining 20 patients, CO2 laser was applied on other body areas, as dorsal hands, and for excision of warts and nevi. All patients submitted to laser resurfacing were previously treated during 1 to 2 months with retinoic acid and hydroquinone. The procedures were done under local anesthesia supervised by an anesthesiologist. A clear film dressing impregnated with silicone gel (Silon TSR, Bio-Med Sciences, Bethlehem, PA, USA) was used for 6 to 7 days and complete healing was observed in 7 to 10 days. Complications were exclusively dermatological, without relation to surgery. Ten consecutive patients have undergone skin biopsies for the study of the histological effects of the laser. Personal satisfaction, evaluated after 6 months to one year was excellent in 58%, good in 30%, regular in 10% and poor in 2%. In the last one, severe acne scars were observed, with indication to repeat the treatment.

Keywords: laser; resurfacing; facial rejuvenation.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, vários autores(3, 4, 10, 11,13,15) têm se dedicado ao estudo do laser de CO2, o que levou à divulgação mundial desta tecnologia.

A evolução do laser de CO2, até chegar ao laser que utilizamos hoje com o Computer Pattern Generator Scanner (CPG) facilitou muito o seu uso para a face toda. (1,2, 12)

Com a associação do laser de CO2 a vários procedimentos da face como blefaroplastia superior, blefaroplastia inferior transconjuntival e cirurgia endoscópica da região frontal, passamos a utilizá-lo simultaneamente à ritidoplastia cérvico-facial, inclusive sobre o retalho cutâneo. Este retalho é descolado ao nível do subcutâneo, enquanto a coagulação térmica residual do laser de CO2 atinge até o nível da derme papilar, permanecendo íntegra a vascularização subdérmica do retalho(9).


MATERIAL E MÉTODOS

De março de 1996 a dezembro de 1997 foram realizados 200 procedimentos utilizando o laser CO2 Ultrapulse (Coherent, Inc., Palo Alto). Dentre os pacientes, 190 eram do sexo feminino e lO do sexo masculino. A idade variou de 15 a 70 anos, com predomínio nas faixas de 40 a 49 anos (30%) e 50 a 59 anos (29%).

Os pacientes foram previamente tratados, de acordo com a coloração da pele (classificação de Fitzpatrick), com ácido retinóico a 0,025% hidroquinona de 2% (Fitzpatrick I e II ) a 4% (Fitzpatrick III a V) e filtro solar FPS 25. Esse tratamento prévio teve a duração de 1 mês, em pacientes com pele mais clara (Fitzpatrick I e II), a 2 meses, em pacientes com pele mais escura (Fitzpatrick III a V).

Todos receberam, 48 horas antes, acyclovir e cefalosporina (antibiótico) que foram mantidos por 7 dias após a utilização do laser, como preconizado por muitos autores(6).

Os pacientes que foram submetidos ao laser de face receberam durante a cirurgia, por via intravenosa, 4 mg de dexametasona (Decadron) que foi mantida, por via oral, nos dois primeiros dias do pós-operatório.

Os procedimentos foram realizados sob anestesia local e sedação, supervisionados por anestesiologista. Após antissepsia, marcamos com azul de metileno todas as rugas da face e os sulcos mais profundos. Fizemos, em seguida, o bloqueio anestésico loco-regional (nervos supra e infra-orbitários, nasociliares, mentonianos e maxilares, na sua origem e ramos cutâneos do plexo cervical) e complementamos com anestesia local nas áreas não abrangentes dos bloqueios nervosos. Utilizamos lidocaína a 2%, para os bloqueios dos nervos, e lidocaína a 2 % associada a marcaína a 0,5% em solução de adrenalina a 1:400000. Utilizamos gotas oftálmicas de tetracaína para a colocação dos protetores oculares de metal que devem ser usados durante todo o tempo em que se estiver empregando o laser para o resurfacing e para a blefaroplastia.

Em 78 pacientes foi realizado o laser total de face, isoladamente ou associado a procedimentos cirúrgicos, como blefaroplastia inferior transconjutival, cantopexia e lipoinjeção de sulcos da face. Em 87 pacientes, o laser foi associado a ritidoplastia no mesmo ato operatório. Nestes casos, a ritidoplastia foi feita com o deslocamento do retalho cutâneo, associado ao retalho de SMAS-platisma. O laser também foi aplicado sobre o retalho e região cervical com menor energia e apenas uma passada. Em 15 pacientes, o laser foi aplicado de forma regional, principalmente perioral e periorbital e em 20 pacientes foram tratadas outras patologias, como nevus, verrugas, etc.

Todos procedimentos cirúrgicos foram realizados antes do laser, que é iniciado nas margens de cada ruga previamente marcada usando 500 mJ de energia, 10 W de potência, no modo ultra pulse sem CPG (Computer Pattern Generator). Em seguida, realizamos a limpeza com soro fisiológico para a remoção da epiderme que foi vaporizada. Fizemos 2 passadas de 300 mJ, 60 W, CPG 396 na região nasal, frontal, lábios e bochechas; 2 passadas de 175 mJ, 30 W, CPG 366 nas pálpebras. No pescoço e nas áreas descoladas da ritidoplastia utilizamos 175 mJ, 30 W, CPG 396, uma passada. A limpeza era realizada após cada passada.

Utilizamos curativo fechado semipermeável impregnado com silicone gel (Silon TSR, Bio-Med Sciences, Bethlehem, PA, USA) que foi trocado no 3º dia e mantido até o 7º ou 8º dia. Nas áreas expostas, onde o Silon não protege, como a região perioral e a parte mais inferior do pescoço, usamos vaselina, que era trocada diariamente.

Após este período, os pacientes utilizaram cremes hidratantes neutros, cremes de hidrocortisona para prurido e eritema e filtro solar com base para proteção solar e para se exporem socialmente. No primeiro mês, a pele estva mais sensível e eritematosa; em seguida, pudemos observar o aparecimento de hiperpigmentação, que deve ser prevenida e/ou tratada. Para isto, iniciamos após o primeiro mês clareamento com ácido glicólico a 8% e hidroquinona a 2 e 4%, que foi mantido até melhora da hiperpigmentação. Associamos ácido kójico quando necessário.

Solicitamos a não exposição ao sol por um período de 3 a 4 meses.

Em 10 pacientes consecutivos foram realizadas biópsias, para estudo histológico. As áreas estudadas foram pálpebra superior e região pré-auricular. Na pálpebra superior usamos 175 mJ, 30 W, CPG 366, 2 passadas e na região pré-auricular, 300 mJ, 60 W, CPG 396, 2 passadas. Utilizamos os mesmos parâmetros do laser para todas as biópsias, de acordo com a região.


RESULTADOS

Como podemos observar na fig. 1, de um total de 200 pacientes, em 78 (39%) foi realizado laser total de face associado a procedimentos cirúrgicos tais como blefaroplastias, cantopexias, ritidoplastia frontal endoscópica, lipoenxertias de face, rinoplastias, etc; em 87 pacientes (43%), o laser total de face esteve associado a ritidoplastia cérvico-facial, incluindo também os procedimentos acima citados; em 15 pacientes (8%) foi realizado o laser regional, principalmente em regiões perioral e periorbital e, em 20 pacientes (10%), o laser foi aplicado em outras partes do corpo como o dorso das mãos, tratamento de nevus, verrugas, etc.


Fig. 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com a técnica utilizada.



Na tabela I estão descritos todos os procedimentos que foram realizados em conjunto com o laser total de face (165 pacientes), e pacientes que foram submetidos somente a laser regional (15 pacientes) num total de 180 pacientes.




Outros procedimentos cirúrgicos foram realizados em alguns casos, isoladamente ou em conjunto, como por exemplo blefaroplastia superior + lipoenxertia ou blefaroplastia superior + transconjuntival inferior, etc. Podemos observar também que a cantopexia(5) foi mais realizada em conjunto com a ritidoplastia cérvico-facial pois, nesse caso, a idade dos pacientes era superior à daqueles em que foi realizado somente o laser, o que significa que, quando há um pequeno grau de flacidez de pálpebra inferior (SNAP TEST positivo) há indicação, na nossa opinião, de cantopexia profilática ou terapêutica.

Na fig. 2, podemos observar o índice de satisfação pessoal (subjetivo) dos pacientes submetidos a laser de face (180 pacientes). Em 105 pacientes (58%) o resultado obtido foi além da expectativa, estando esses pacientes após 6 meses da cirurgia satisfeitos com o resultado obtido. Estes casos foram associados a ritidoplastia cérvico-facial ou frontal endoscópica ou a outros procedimentos cirúrgicos; em 54 pacientes (30%), o resultado foi bom do ponto de vista do paciente, com queixas de recidivas de algumas rugas, principalmente as rugas de expressão, cujo tratamento foi complementado com o uso de toxina botulínica (7); em 18 pacientes (10%), o resultado foi satisfatório devido às complicações no pós-operatório, ao retorno de algumas rugas, à hipercromia localizada persistente e à volta de algumas cicatrizes de acne; em 3 pacientes (2%) portadores de seqüela de acne grave o resultado foi considerado ruim e neste caso foi indicada nova sessão de laserterapia.


Fig. 2 - Índice de satisfação pessoal dos pacientes submetidos a laser de face.



Vários estudos já foram realizados para definir a ação histológica do laser de CO2 sobre a pele(l4).

Realizamos biópsias em 10 pacientes consecutivos, de duas áreas específicas: pálpebra superior e pré-auricular. Utilizamos nesses pacientes os mesmos parâmetros de rotina que utilizamos em todos os pacientes desta série.

Nas pálpebras onde havia degeneração basofílica mínima de colágeno locaizada na derme papilar, logo após a aplicação (175 mJ, 30 W, CPG 366, 2 passadas) foi observada coagulação completa da área de degeneração basofílica do colágeno, sendo que essa coagulação foi até o nível de transição entre derme papilar e reticular, eliminando totalmente o fotoenvelhecimento desta área (figs. 3 e 4).


Fig. 3 - Corte histológico de pele de pálpebra com área de degeneração basofílica do colágeno, mínima, localizada na derme papilar. Aplicado 175 mJ, 2 passadas.


Fig. 4 - Corte histológico de pele palpebral após aplicação do laser, com coagulação completa da área de degeneração basofílica do colágeno. A área de coagulação se extende até a transição derme papilar e derme reticular (seta dupla)



Nos cortes histológicos da região pré-auricular, onde havia degeneração basofílica do colágeno até a transição derme papilar/derme reticular superficial, que significa pele tipo I e II de Fitzpatrick ou pele bem preparada previamente, após duas passadas de 300 mJ, 60 W, CPG 369, houve coagulação completa da área de degeneração até a derme reticular superficial (figs. 5 e 6).


Fig. 5 - Corte histológico de pele de região pré-auricular, com mínima degeneração basofílica do colágeno até a transição derme papilar/derme reticular. Aplicado 300mJ, 2 passadas.


Fig. 6 - Corte histológico de pele pré-auricular após aplicação do laser, com coagulação completa da área de degeneração basofílica do colágeno. A área de coagulação atinge até a derme reticular superficial (seta dupla).



Nos casos em que a pele da região pré-auricular apresentava uma degeneração basofílica de colágeno indo até derme reticular profunda (pele tipo III a V de Fitzpatrick), nós não atingimos toda a degeneração basofílica do colágeno, com os mesmos parâmetros descritos, indo até a derme reticular superficial e permanecendo, ainda, degeneração basofílica do colágeno mais profundamente (figs. 7 e 8).


Fig. 7 - Corte histológico de pele de região pré-auricular com acentuada degeneração basofílica do colágeno (D), atingindo até a derme reticular profunda. Aplicado 300mJ, 2 passadas.


Fig. 8 - Corte histológico de pele pré-auricular após aplicação do laser, com coagulação de apenas uma parte da área de degeneração basofílica do colágeno. A área atingida pelo laser vai até a derme reticular superficial (seta dupla), porém a área de lesão actínica do colágeno é mais profunda (D).



DISCUSSÃO

Consideramos o laser de face um excelente método de tratamento para o rejuvenescimento facial. Um bom resultado dependerá da indicação correta e do manejo apropriado.

Um bom relacionamento médico-paciente é essencial em todas as etapas, para que todas as explicações possíveis do procedimento sejam fornecidas no pré-operatório. Durante o primeiro mês pré-operatório, quando o paciente se encontra mais suscetível psicologicamente em função do aspecto estético, a atenção de toda a equipe deve ser reforçada.

Aconselhamos, na maioria dos casos (82%), a realização do laser total da face (Full Face Laser Resuifacing) ao invés do laser regional (8%), para facilitar o tratamento clareador no pós-operatório.

O laser de CO2 comprovadamente(14) atua ao nível das fibras elásticas e do colágeno na derme reticular, sendo obtidos, portanto, bons resultados no tratamento de rugas profundas.

Observamos que os pacientes com pele tipo I ou II de Fitzpatrick não apresentavam degeneração basofílica do colágeno intensa e os parâmetros de tratamento utilizados foram suficientes para obter a eliminação total do fotoenvelhecimento das áreas tratadas pelo laser. Por outro lado, nos pacientes com pele tipo III a V de Fitzpatrick que apresentavam degeneração basofílica do colágeno intensa, os parâmetros utilizados não foram suficientes para a eliminação completa do fotoenvelhecimento das áreas tratadas.

A degeneração basofílica do colágeno sofre uma coagulação completa até a transição da derme papilar e reticular nas pálpebras e até a derme reticular superficial na região pré-auricular, isto é, a coagulação não atinge a região dos anexos na derme reticular profunda, o que representa a eliminação total do fotoenvelhecimento nessas áreas quando são utilizados os parâmetros acima mencionados.

Os parâmetros observados nas biópsias demonstram que com 175 mJ a coagulação alcança até a transição derme papilar/derme reticular superficial, não atingindo anexos que estão na derme reticular profunda.

Com este estudo, concluímos que em pacientes com pele apresentando maior grau de fotoenvelhecimento nós podemos ir mais profundamente ou devemos preparar a pele por mais tempo no pré-operatório, para a obtenção de melhores resultados.

Observamos, também, que nas associações do laser com outros procedimentos tais como blefaroplastia, cantopexia, cirurgia endoscópica frontal, ritidoplastia, lipoenxertias, o resultado e a satisfação pessoal dos pacientes foram melhores em comparação com laser isoladamente ou regional (figs. 9 a 20).


Figs. 9 e 10 - Paciente com 48 anos, sexo feminino, apresentando rugas palpebrais e glabelares (esquerda). Mesma paciente, um ano após laser total de face associado a cirurgia endoscópica frontal, blefaroplastia superior e cantopexia (direita).


Figs. 11 e 12 - Paciente com 72 anos, sexo feminino, apresentando flacidez pan-facial (esquerda). Mesma paciente, um ano após laser total de face associado a ritidoplastia cérvico-facial, SMAS-platisma) blefaroplastia superior, inferior transconjuntival, cantopexia e lipoenxertia de sulco nasogeniano (direita).


Fig. 13 - Mesma paciente da fig. 11 com close das pálpebras.


Fig. 14 - Mesma paciente, 1 ano após o tratamento.


Fig. 15 - Mesma paciente, 1 ano e 10 meses após o tratamento.


Fig. 16 - Paciente da fig. 11 com close da região perioral.


Fig. 17 - Mesma paciente, 1 ano após o tratamento; observa-se redução da flacidez facial e das rugas periorais.


Fig. 18 - Manutenção do resultado, 1 ano e 10 meses após o tratamento.


Fig. 19 - Paciente com 17 anos, sexo feminino, com seqüela de acne.


Fig. 20 - Mesma paciente, 1 ano após laser total de face.



Tivemos como complicações 2 casos de infecção bacteriana localizada, que foram tratados com terapia tópica (figs. 21 e 22); um caso de infecção fúngica, que foi tratado com Fluconazol l00 mg (7 dias) associado a terapia tópica e 8 casos de dermatite de contato no primeiro mês de PO, por sensibilidade aos produtos químicos ou por alergia à hidroquinona, que foram resolvidos com a troca dos princípios ativos dos cremes. O eritema desapareceu em até 3 meses em todos os casos e a hipercromia foi resolvida com o uso de cremes clareadores dentro de 3 a 5 meses. Não tivemos casos de hipocromia acentuada e suspendemos o uso de clareadores, tão logo a pele adquirisse uma cor mais natural, pois o seu uso continuado pode levar a uma hipocromia irreversível. Alguns pacientes apresentaram faixas de hiper e hipopigmentação na região mandibular, de difícil tratamento (fig. 23).


Fig. 21 - Complicação pós-laser CO2. Paciente no 10º dia, apresentando inftcção bacteriana localizada em região frontal.


Fig. 22 - Mesma paciente, no 21º dia pós-laser, com melhora de lesões, sem apresentar seqüelas.


Fig. 23 - Paciente apresentando faixa de hiper e hipocromia em região mandibular, 4 meses após laser de CO2.



Todos os pacientes, sem exceção, foram tratados com acyclovir e cefalosporina (antibiótico) 48 horas antes e 7 dias depois do procedimento para evitar complicações.

Quando um cirurgião plástico pensa em iniciar o uso do laser para o tratamento do rejuvenescimento facial, o primeiro passo a ser tomado deverá ser um treinamento completo, com equipes que já tenham experiência com o tipo de laser a ser usado. Após esse treinamento, deverá fazer uma boa seleção de seus pacientes, iniciando com pacientes de pele clara tipo I a III de Fitzpatrick e, de preferência, pacientes que não apresentem muitos problemas de ordem psicológica. No pós-operatório imediato (primeiros 7 a 1O dias), a atenção deverá ser intensa por parte de toda a equipe médica (que também deve ser treinada adequadamente) e nos dias seguintes (do 1 º ao 2º mês) o médico deverá acompanhar de perto a evolução das reações dermatológicas da face do paciente, mudando de produto quando houver necessidade.


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I - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro da Comissão Científica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - Regional do Paraná, Professora Convidada da Residência em Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
II - Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
III - Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
IV - Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Patologia.

Endereço para Correspondência:
Ruth Graf
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Curitiba - Paraná - 80810-070
Fone: (041) 335-7237 - Fax: (041) 335-9394
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