Articles - Year 1999 - Volume 14 - Issue 1
Uma Cantopexia Simples
A Simple Canthopexy
RESUMO
As cantopexias são, hoje, intimamente integradas às blefaroplastias inferiores. Podem ser de dois tipos: com cantotomia e sem cantotomia. A técnica do tipo sem cantotomia que empregamos evita a desinserçâo do ligamento cantal lateral, fixando o ligamento cantal lateral no reborbo orbitário, com fio inabsorvível, tendo como via de acesso a firida da blefaroplastia superior. 118 pacientes foram submetidos à cantopexia associada à blefaroplastia. É um procedimento rápido que diminui sensivelmente a morbidade. Pode ser empregado com sucesso em blefaroplastias onde há moderada flacidez palpebral inferior.
Palavras-chave: Cantopexia; blefaroplastia
ABSTRACT
Canthopexies are now integrated to blepharoplasties of the luwer lid. They are of two types: with and without canthotomy. The canthopexy technique we employ is not associated with canthotomy and avoids having to release the lateral canthal tendon. We attach the lateral canthal ligaments to the periosteum of the orbital rim with nonabsorbable suturing material through the superior blepharoplasty wound. 118 patients have been submitted to this procedure. The procedure is quick, greatly reduces morbidity and may be employed in blepharoplasties when there is moderate lid flacidity.
Keywords: Canthopexy; blepharoplasty.
Recentes estudos estimaram a incidência de retração palpebral após blefaroplastia transcutânea em 15 a 20%(1,2), como também relatam alterações nas dimensões das fendas palpebrais com suas conseqüências funcionais(3). Embora o mecanismo da retração palpebral seja um processo complexo, a retração cicatricial é o fator causal mais evidente.
As blefaroplastias transcutâneas nos últimos anos tornaram-se mais conservadoras.
O advento do laser de CO2 tem aumentado a freqüência das blefaroplastias transconjuntivais. O acesso conjuntival para blefaroplastia deixa intactos a pele, a musculatura orbicular e o septo orbitário, minimizando o espectro de retração palpebral ou mesmo ectrópio pós-operatório.
Apesar de todas as alternativas cirúrgicas para evitar as alterações de posição da pálpebra inferior, temos que compreender que o processo de envelhecimento compromete uma importante estrutura do mecanismo de suporte palpebral representado pelo ligamento cantal lateral(4, 5, 6).
A hipoplasia do osso malar, a órbita rasa, os olhos projetados e a alta miopia também podem contribuir para a alteração de posição pós-blefaroplastia (7).
Vários cirurgiões observaram a importância das cantoplastias para prevenir complicações das blefaroplastias (8,9,10,11,12,13,14,15). Flowers(14) associa a cantopexia em todas as blefaroplastias inferiores, como rotina para evitar alterações da posição palpebral.
Acreditando que nas modernas blefaroplastias a associação de cantopexias deve ser freqüente, realizamos uma série de blefaroplastias empregando equipamento de laser, associando resurfacing palpebral e cantopexia.
MATERIAL E MÉTODOS
118 pacientes foram submetidos à cantopexia associada à blefaroplastia no período compreendido entre 1996 e 1998. 96 pacientes (81,3%) eram do sexo feminino e 22 pacientes (18,3%) do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 42 a 76 anos, com uma média de 59 anos. Nenhum dos pacientes operados havia se submetido à blefaroplastia estética anteriormente. Todos os casos apresentavam flacidez palpebral moderada e 22 casos apresentavam as fendas palpebrais com obliqüidade antimongolóide.
Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião. (S. L.)
TÉCNICA CIRÚRGICA
A cantopexia é realizada após a blefaroplastia superior clássica e a inferior por via conjuntival. Na pálpebra superior uma elipse de pele é removida como também uma faixa de músculo orbicular pré-septal. Na pálpebra inferior utilizamos o acesso conjuntival para ressecção das bolsas gordurosas. Iniciamos a cantopexia realizando uma incisão cutânea de aproximadamente 2 mm, situada imediatamente abaixo do canto palpebral lateral (Fig. 1).
Fig. 1 - Início da cantopexia com incisão de 2 mm próximo ao canto lateral. (seta apontando).
Utilizando o polipropileno como material de sutura, passamos a agulha de 20 mm, apreendendo o periósteo do rebordo orbitário superior, na mesma direção da mínima incisão cutânea da pálpebra inferior (Fig. 2). A agulha sai nesta incisão (Fig. 3) e, a seguir, a introduzimos através da mesma incisão cutânea, apreendendo o ramo inferior do ligamento cantal lateral, atingindo a ferida palpebral superior próximo ao ponto inicial de fixação periostal, onde é feito o nó da cantopexia (Figs. 4 e 5). Nessa etapa observamos nitidamente a tensão exercida na pálpebra inferior e a elevação do canto lateral. A hipercorreção adotada eleva a pálpebra inferior 1 a 2 mm sobre o limbo, corrigindo a falsa impressão de excesso de tecido palpebral ou hipertrofia orbicular. Após a cantopexia, a ferida da pálpebra superior é suturada, completando o procedimento (Fig. 6).
Fig. 2 - Através da ferida palpebral superior; apreendemos o periósteo do rebordo orbitário superior.
Fig. 3 - A agulha sai na incisão no canto lateral.
Fig. 4 - A agulha é introduzida na mesma incisão cutânea, apreendendo o ramo inferior do ligamento cantal lateral.
Fig. 5 - A agulha sai junto ao fio, na ferida palpebral superior, onde é realizado o nó final.
Fig. 6 - Finalmente completada a sutura palpebral superior.
É extremamente importante durante a cantopexia observar se a sutura englobou a expansão lateral do músculo elevador da pálpebra superior. A ptose palpebral seria a conseqüência imediata.
RESULTADOS
A flacidez palpebral foi corrigida em todos os casos. Durante aproximadamente duas semanas observamos uma tensão maior nas pálpebras inferiores, como também uma ligeira elevação dos cantos laterais. Durante esse período, a excursão palpebral permaneceu ligeiramente limitada. Na 3ª semana observamos normalização completa das formas palpebrais e das posições cantais. (Figs. 7a, 7b, 7c e 7d, 8a, 8b, 8c e 8d, 9a, 9b, 9c e 9d, 10a, 10b, 10c e 10d).
Fig. 7a - Paciente do sexo feminino apresentando ptose palpebral bilateral e esclera aparente inferior.
Fig. 7b - Pós-operatório. Blefaroplastia superior usando Laser de CO2 Ultrapulse e correção de ptose palpebral. Blefaroplastia inferior transconjuntival, resurfacing facial e cantopexia.
Fig. 7c - Visão oblíqua. Pré-operatório.
Fig. 7d - Pós-operatório.
Fig. 8a - Paciente do sexo feminino apresentando ptose senil e esclera aparente inferior.
Fig. 8b - Pós-operatório. Blefaroplastia superior usando Laser de CO2 Ultrapulse e correção de ptose palpebral. Blefaroplastia inferior transconjuntival, resurfacing da unidade estética periorbitária e cantopexia.
Fig. 8c - Visão oblíqua. Pré-operatório.
Fig. 8d - Pós-operatório.
Fig. 9a - Paciente do sexo feminino apresentando dermocalásio, xantelasmas, bolsas gordurosas palpebrais superiores e inferiores. Observamos avançado foto-envelhecimento cutâneo.
Fig. 9b - Pós-operatório. Blefaroplastia superior com Laser de CO2 Ultrapulse. Blefaroplastia inferior transconjuntival, resurfacing facial e cantopexia.
Fig. 9c - Visão oblíqua. Pré-operatório.
Fig. 9d - Pós-operatório.
Fig. lOa - Paciente do sexo masculino apresentando dermocalásio, fenda palpebral antimongolóide, com esclera aparente.
Fig. 10b - Pós-operatório. Blefaroplastia superior com Laser de CO2 Ultrapulse e ressecção do Roof. Blefaroplastia inferior transconjuntival, resurfacing da unidade estética periorbitária e cantopexia. Correção total da flacidez e da posição palpebral.
Fig. lOc - Visão oblíqua. Pré-operatório.
Fig. 10d - Pós-operatório.
Em 2 casos observamos pequenos granulomas na área do nó da cantopexia, no rebordo orbitário superior, lateralmente, que foram ressecados após o 6° mês sem causar prejuízos estéticos e alterações nas pálpebras inferiores.
DISCUSSÃO
As cantoplastias laterais são empregadas em cirurgia reconstrutora e estética, com a finalidade de corrigir a flacidez e posicionar adequadamente a pálpebra inferior e o canto lateral. Inúmeros procedimentos de cantoplastia foram descritos e empregados com sucesso. A análise criteriosa dos pacientes, incluindo a anatomia da órbita, a posição do globo ocular, a simetria das fendas palpebrais e a integridade dos ligamentos cantais constituem fatores determinantes na escolha do tipo de procedimento cirúrgico (15) .
As cantoplastias podem ser classificadas em dois principais grupos: as cantoplastias com cantotomia e as cantoplastias sem cantotomia.
Bick(16), em 1966, e Tenzel(17), em 1969, empregaram cantotomia em procedimentos de reconstrução. Anderson e Gordy(ll) descreveram uma variação técnica utilizando o retalho sem o epitélio conjuntival. A partir dessa data o retalho tarsal começou a ser amplamente empregado em cirurgias palpebrais. Mc Cord(18), em 1983, foi o primeiro cirurgião que usou uma variação dessa técnica para prevenir complicações da blefaroplastia estética. Em 1987, Lisman e colaboradores(7) empregaram a suspensão tarsal nas blefaroplastias.
As cantotomias associadas às fixações laterais oferecem algumas vantagens como encurtamento horizontal nas desproporções palpebrais, eliminação concomitante das retrações inferiores e associação de elevação do terço médio facial(15, 19, 20, 21, 22). Muito freqüentemente são procedimentos cirúrgicos empregados para tratar complicações das blefaroplastias, como retrações palpebrais, ectrópios e as complexas deformidades chamadas dupla-convexidade.
As cantopexias sem cantotomia possibilitam a correção da posição e da flacidez palpebral, mantendo a integridade anatômica do canto, evitando o encurtamento horizontal palpebral. São menos freqüentes as quemoses pós-operatórias e a morbidade é menor. Esses procedimentos foram desenvolvidos para serem usados nas blefaroplastias que exigem correção da flacidez palpebral inferior (4,8,13,14,15,21,23,24,25,26,27,28). A maioria destas técnicas emprega transposição de retalho muscular, dermomuscular ou desinserção do ligamento cantal lateral, com transposição através de um túnel submuscular orbicular na direção do periósteo do rebordo lateral da órbita.
A técnica por nós apresentada segue os princípios das cantopexias sem cantotomia, porém suprime a dissecção do túnel submuscular e evita a desinserção do ligamento cantal lateral. Realizamos a cantopexia empregando sutura com material inabsorvível. Este procedimento diminuiu consideravelmente o tempo cirúrgico e é de baixíssima morbidade. Pode ser empregado com segurança nos casos de flacidez palpebral inferior e nas moderadas alterações de obliqüidade antimongolóide das fendas palpebrais.
Esta técnica foi por nós inicialmente empregada nas blefaroplastias realizadas com laser de CO2. Não indicamos essa técnica nos casos de retração palpebral inferior com alterações da lamela anterior e média, onde acreditamos que as técnicas com cantotomia e fixação lateral, associadas a secção dos elementos retratores ou as técnicas de elevação do terço médio da face sejam as mais indicadas.
Concordamos com Flowers(14), que considera a cantopexia com remoção de gordura o componente primário das blefaroplastias inferiores e que afirma ser o maior inimigo da cantopexia duradoura a ressecção de pele da pálpebra inferior.
Há um grande menu para procedimentos cirúrgicos que visam a correção da flacidez e das alterações de posição da pálpebra inferior e do canto lateral, tendo cada um deles uma sutil diferença em sua indicação.
O sucesso de todos os procedimentos cirúrgicos depende do preciso conhecimento da anatomia e da preservação das estruturas delicadas das pálpebras.
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I - Professor Assistente do Curso de Pós-graduação Médica-PUC, Rio de Janeiro e Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Serv. Prof. Ivo Pitanguy). Chefe do Departamento de Plástica Ocular da lª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Serv. Prof. Paiva Gonçalves). TCBC, TSBCP
II - Professor Assistente do Curso de Pós-graduação Médica-PUC, Rio de Janeiro e Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Serv. Prof. Ivo Pitanguy). Chefe do Departamento de Plástica Ocular da 1ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Serv. Prof. Paiva Gonçalves). Professor Adjunto do Departamento de Plástica Ocular, Serv. de Oftalmologia HUAP - Universidade Federal Fluminense (Serv. Prof. Renato Curi). TSBCP
III - Cirurgião Plástico Ocular da lª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Serv. Prof. Paiva Gonçalves), 38ª Enfermaria da Santa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Serv. Prof. Ivo Pitanguy). TSBCP
Endereço para correspondência:
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