Retalho muscular de hemisóleo medial na reparação de feridas dos terços médio e distal da perna
Effect of medial hemisoleus muscle flap on wound healing in the medial and distal thirds of the lower leg

INTRODUÇÃO

Retalhos cutâneos, fasciocutâneos, musculares, livres microcirúrgicos e suas variações são descritos para reparar as perdas de substâncias nos terços médio e distal da perna por diversos autores que consideram o tratamento destes defeitos como um desafio singular^1-5. A exposição de ossos, tendões, materiais de osteossíntese, associada à falta de disponibilidade de tecidos locais nesta área do corpo, são fatores que contribuem para dificultar o planejamento e a terapia nestes casos².

Transferência microcirúrgica de retalhos livres, muitas vezes, torna-se a primeira opção terapêutica para promover cobertura adequada e exige capacitação específica, equipe multidisciplinar, infraestrutura especializada, maior custo e deve ser reservada para traumas que comprometem o compartimento muscular posterior e a vascularização da perna^1,6. Por outro lado, os retalhos cutâneos, fasciocutâneos e até fasciosubcutâneos são tecnicamente mais acessíveis, com maior arco de rotação, menor morbidade do leito doador e de pós-operatório mais simples^3,5,7-9, mas devem ser evitados em situações que exigem o fornecimento de maior aporte sanguíneo local como, por exemplo, nas fraturas com exposição óssea¹.

Os retalhos musculares locais, quando criteriosamente indicados e realizados, são capazes de fornecer cobertura de rica vascularização e espessura intermediária⁶. Os principais músculos utilizados na confecção de retalhos para a reconstrução dos terços médio e distal da perna são: flexor longo dos dedos, tibial posterior, flexor longo do hálux, fibular curto, fibular longo, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, tibial anterior reverso e sóleo^4,10,11. Suas limitações, e prováveis contraindicações, referem-se aos pacientes com traumas musculares e vasculares graves associados e à presença de doença vascular periférica^1,6.

Os retalhos soleares foram inicialmente descritos por Magee et al., em 1980¹²; mas Tobin, em 1985¹³, sistematizou e correlacionou a morfologia do músculo sóleo com o padrão vascular de seus pedículos e ramos intra e extramusculares, permitindo a criação de um grande retalho pediculado confeccionado com a metade longitudinal do músculo, o retalho de hemisóleo. Este retalho pode ser construído utilizando os ventres medial ou lateral do músculo sóleo e com fluxo sanguíneo direto ou reverso.

Portanto, quatro retalhos são possíveis: hemisóleo medial pediculado proximalmente, hemisóleo medial pediculado distalmente (ou reverso), hemisóleo lateral pediculado proximalmente e hemisóleo lateral pediculado distalmente (ou reverso)¹³. A principal vantagem destes retalhos é a preservação da inervação da metade do músculo sóleo que permanece no sítio doador, mantendo a força de flexão plantar. Além disso, o retalho de hemisóleo tem um arco de rotação maior quando comparado ao retalho de músculo sóleo convencional^13-15.

Posteriormente, em 2005 e 2008, Pu descreveu técnicas de refinamento cirúrgico estabelecendo parâmetros e aumentando a confiabilidade para os retalhos de hemisóleo medial^6,16. E, mais recentemente, a associação da técnica aos princípios do angiossomo (blocos tridimensionais de tecidos, cuja irrigação seria fornecida por uma artéria específica, ramo de uma artéria-tronco profunda)¹⁷ descritos por Taylor & Palmer (1987)¹⁷ consagrou a importância do planejamento do desenho do retalho e a necessidade de uma dissecção cuidadosa com o benefício de se obter um retalho mais fino e com menor morbidade na área doadora, sobretudo para os retalhos de fluxo reverso^1,9,18.

O retalho de hemisóleo medial é o de uso mais frequente devido à proximidade deste retalho com os defeitos que ocorrem, mais comumente, nos ¾ proximais da tíbia e por apresentar um arco de rotação maior que o retalho de hemisóleo lateral^1,6,13.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é relatar a utilização do retalho de hemisóleo medial proximal (fluxo direto) ou distal (fluxo reverso) - Figura 1 - enfatizando as vantagens, reafirmando as indicações e analisando as complicações deste procedimento como mais uma alternativa no arsenal cirúrgico para a reparação das perdas de substância dos terços médio e distal da perna.

Figura 1 - Retalhos musculares possíveis: fluxo direto ou reverso.

Figura 1 - Ilustração: Arantes HL, Freitas AG, Figueiredo JCA. Retalhos musculares e musculocutâneos. In Mélega JM. Cirurgia Plástica – fundamentos e arte – princípios gerais. Rio de Janeiro: MEDSI;2002. p.136.

Figura 1 - Retalhos musculares possíveis: fluxo direto ou reverso.

Figura 1 - Ilustração: Arantes HL, Freitas AG, Figueiredo JCA. Retalhos musculares e musculocutâneos. In Mélega JM. Cirurgia Plástica – fundamentos e arte – princípios gerais. Rio de Janeiro: MEDSI;2002. p.136.

MÉTODOS

Num período de dez anos, um total de nove retalhos de hemisóleo medial foram confeccionados em oito pacientes (seis homens e duas mulheres) para a reparação de perdas de substância de etiologia traumática com exposição da tíbia. As cirurgias foram realizadas no Hospital Ibiapaba Cebams, de Barbacena – MG.

O Comitê de Ética Médica do Hospital Ibiapaba Cebams analisou e aprovou o trabalho referenciado sob o protocolo número 001/2018.

Os critérios para a inclusão dos pacientes foram os seguintes:

O músculo sóleo é caracterizado por apresentar um padrão morfológico bipeniforme (em 98,8% dos casos) em que os ventres medial e lateral apresentam suprimentos neurovasculares independentes e separados longitudinalmente na linha mediana. O ventre medial origina-se na tíbia proximal e insere-se na face dorsal-medial do tendão calcanear e o ventre lateral origina-se na fíbula proximal e insere-se na face dorsolateral do tendão calcanear. Na metade distal os ventres medial e lateral do músculo são separados longitudinalmente por um septo intramuscular e, na metade proximal, estes mesmos ventres são fundidos¹³.

A vascularização é do tipo II de Mathes & Nahai¹⁹. Existem dois pedículos dominantes proximais: ramo tibial posterior que nutre o ventre medial através de ramos segmentares, e o ramo fibular que nutre o ventre lateral através de ramos segmentares proximalmente e axiais distalmente^1,6. Um ramo perfurante distal da artéria tibial posterior, próximo ao maléolo medial, também nutre a porção distal do ventre medial e forma a base do retalho de hemisóleo medial reverso⁶.

Os ventres medial e lateral do músculo sóleo são inervados independentemente. O ramo medial do nervo poplíteo medial (superficial) e o ramo medial do nervo tibial posterior (motor) inervam o ventre medial do sóleo. Já o ventre lateral do sóleo é inervado pelos ramos laterais dos nervos poplíteo medial e tibial posterior¹³.

Técnica Cirúrgica

A incisão cutânea longitudinal é feita na face medial da perna, acompanhando paralelamente a borda medial da tíbia. A existência de fixadores ortopédicos externos deve ser considerada como parte inerente desse procedimento cirúrgico, pois estarão presentes na maioria dos casos (Figura 2). A pele é cuidadosamente tracionada e permite a abertura e exposição dos planos subcutâneo e fascial. Tanto quanto possível, nervos (sural, safeno) e vasos (veia safena) superficiais devem ser preservados¹.

Figura 2 - Marcação da incisão longitudinal programada na face medial da perna.

Figura 2 - Marcação da incisão longitudinal programada na face medial da perna.

O músculo gastrocnêmico é separado da porção medial do músculo sóleo por dissecção romba²⁰, a fáscia profunda é aberta e a borda do sóleo é desinserida da tíbia com o bisturi. Identificam-se os pedículos vasculares principais e secundários. A dissecção cuidadosa dos pedículos permite a obtenção de um arco de rotação maior e, consequentemente, um maior alcance do retalho.

Na confecção do retalho de hemisóleo medial pediculado proximalmente, o pedículo principal (proximal) é mantido e os pedículos secundários são ligados (Figura 3). Promove-se então a desinserção do hemisóleo medial no tendão calcanear, feita delicadamente com bisturi ou instrumental de corte agudo e pouco traumatizante como aquele descrito por Pu⁶, e a separação dos ventres medial e lateral dos músculos orientada pelo septo intramuscular (Figura 4).

Figura 3 - Ligadura dos pedículos distais e preservação do pedículo proximal principal.

Figura 3 - Ligadura dos pedículos distais e preservação do pedículo proximal principal.

Figura 4 - Músculo desinserido do tendão calcanear e separado do ventre lateral.

Figura 4 - Músculo desinserido do tendão calcanear e separado do ventre lateral.

Para a confecção do retalho de hemisóleo medial reverso, o pedículo principal é mantido (ramo perfurante distal da artéria tibial posterior) sendo ligados os pedículos principal proximal e demais secundários. Baseando-se no princípio do angiossomo^1,8, o retalho será seccionado num ponto 2 a 3 cm proximalmente ao pedículo secundário ligado, desde que o pedículo seguinte seja o ramo perfurante distal da artéria distal posterior. É feita, então, a separação dos ventres musculares medial e lateral também orientada pelo septo intramuscular (Figura 5).

Figura 5 - Separação dos ventres medial e lateral para confecção de retalho reverso.

Figura 5 - Separação dos ventres medial e lateral para confecção de retalho reverso.

A seguir, o retalho sofre rotação sob um túnel fasciocutâneo, previamente confeccionado (Figuras 6 e 7) e alcança a área do defeito, sendo fixado com sutura absorvível 4.0. O túnel fasciocutâneo não poderá comprimir demasiadamente o retalho. Neste caso, pode-se realizar a fasciotomia transversa no túnel e até mesmo a comunicação da área de acesso ao retalho com a ferida operatória.

Figura 6 - Retalho rodado sob túnel fasciocutâneo para cobrir a ferida.

Figura 6 - Retalho rodado sob túnel fasciocutâneo para cobrir a ferida.

Figura 7 - Retalho reverso rodado sob túnel fasciocutâneo.

Figura 7 - Retalho reverso rodado sob túnel fasciocutâneo.

Depois de fixado no local, o retalho é coberto com um fino enxerto de pele de espessura parcial (Figura 8). A área doadora do retalho não exige enxerto cutâneo e recebe sutura primária da fáscia profunda e do tecido subcutâneo com fios de poliglecaprone 4.0. A sutura da pele é feita com fio de nylon 4.0 (Figura 9). São usados drenos de sucção e o curativo não compressivo geralmente dispensa uso de imobilização com calha de gesso na presença de fixadores externos.

Figura 8 - Enxerto de pele de espessura parcial sobre o retalho muscular.

Figura 8 - Enxerto de pele de espessura parcial sobre o retalho muscular.

Figura 9 - Aspecto da área doadora suturada primariamente.

Figura 9 - Aspecto da área doadora suturada primariamente.

Entre os cuidados pós-operatórios, é importante a permanência em repouso no leito com o membro operado elevado durante 4 a 5 dias com o objetivo de diminuir o edema e a congestão venosa.

RESULTADOS

Nesta série de oito pacientes, seis homens (75%) e duas mulheres, (25%) foram confeccionados nove retalhos de hemisóleo (Tabela 1). Um dos pacientes (APO na Tabela 1) apresentava fraturas expostas de ambas as tíbias e foi submetido à reparação bilateral com retalhos de hemisóleo medial em tempos distintos. Em três pacientes foram realizados retalhos de hemisóleo medial reverso (Figuras 10A, B e C) para reparar perdas de substância no terço inferior medial da perna causadas por queimadura e fraturas expostas da tíbia.

Tabela 1 - Resultados.

Figura 10 - A: Fratura exposta de 1/3 distal da tíbia; B: Retalho medial reverso: aspecto final da área doadora do retalho e da área receptora com enxerto de pele; C: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 10 - A: Fratura exposta de 1/3 distal da tíbia; B: Retalho medial reverso: aspecto final da área doadora do retalho e da área receptora com enxerto de pele; C: Pós-operatório de 6 meses.

Os seis casos restantes foram tratados com retalhos de hemisóleo pediculado proximalmente (Figuras 11, 12 e 13) para reparação de feridas com exposição óssea de terço médio da tíbia causadas por acidentes automobilísticos. A idade média foi 40,5 anos (variando de 20 a 68 anos). Sete pacientes (77,7%) foram operados após a estabilização da fratura com fixadores externos e apresentavam pulsos palpáveis e normais.

Figura 11 - A: Retalho de pedículo proximal. Pré-operatório; B: Pós-operatório de 30 dias; C: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 11 - A: Retalho de pedículo proximal. Pré-operatório; B: Pós-operatório de 30 dias; C: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 12 - A: Perna direita com retalho confeccionado e perna esquerda com fratura exposta de tíbia; B: Pós-operatório de 24 meses.

Figura 12 - A: Perna direita com retalho confeccionado e perna esquerda com fratura exposta de tíbia; B: Pós-operatório de 24 meses.

Figura 13 - A: Retalho de pedículo proximal. Pré-operatório; B: Pós-operatório de 36 meses.

Figura 13 - A: Retalho de pedículo proximal. Pré-operatório; B: Pós-operatório de 36 meses.

Dois pacientes (22,2%) foram submetidos previamente à rotação de outros retalhos com resultados insatisfatórios. O primeiro evoluiu com necrose completa do retalho fasciossubcutâneo reverso da panturrilha ocasionada pela grande extensão da ferida e tempo prolongado de exposição óssea (osteomielite crônica). O outro paciente não suportou a imobilização no pós-operatório de um “cross leg”.

Um dos pacientes (11,1%) apresentou sangramento na área doadora do retalho no décimo dia do pós-operatório causada pelo rompimento da ligadura do pedículo distal, foi submetido à drenagem imediata e não houve comprometimento da vascularização do retalho.

Necrose parcial do retalho de hemisóleo medial reverso ocorreu em um paciente (11,1%) e as causas prováveis estão relacionadas à presença de infecção local, congestão venosa acentuada no pós-operatório, compressão pelo túnel fasciocutâneo e idade avançada do paciente. Neste caso, a terapia sequencial foi conservadora (debridamento, tratamento da osteomielite e curativos assistidos a vácuo), evoluindo para cicatrização da ferida.

O enxerto de pele de espessura parcial foi realizado no mesmo tempo cirúrgico em oito dos nove retalhos e, em apenas três pacientes (33,3%), observaram-se perdas pouco significativas da integração do enxerto de pele, sem necessidade de procedimentos cirúrgicos adicionais (Figura 11B).

O tempo médio do procedimento cirúrgico foi de duas horas, e o tempo de permanência hospitalar após a confecção do retalho variou de 4 a 28 dias (tempo médio de 17,7 dias). Todos os pacientes evoluíram com cicatrização completa da ferida. No acompanhamento pós-operatório três pacientes necessitaram tratamentos cirúrgicos ortopédicos com enxertos e expansão óssea para correção de pseudoartrose. O acompanhamento mínimo no pós-operatório foi de 4 meses e tempo médio de acompanhamento foi de 16,2 meses.

DISCUSSÃO

As opções terapêuticas para a reparação de ferimentos complexos dos terços médio e distal da perna ainda não podem ser consideradas consensuais. Vários retalhos foram descritos, entretanto, os retalhos musculares, e dentre estes o retalho de hemisóleo, tornam-se procedimentos intermediários entre os retalhos fasciocutâneo e os de transferência livre.

Todos os pacientes da série foram submetidos a retalhos de hemisóleo medial baseando-se na localização favorável da ferida e na principal característica deste retalho, que é manter a força de flexão plantar na articulação do tornozelo. O músculo sóleo é responsável, junto com o músculo gastrocnêmico, pela estabilização da perna sobre o pé, ou seja, pela manutenção da postura impedindo que o corpo, na posição ereta, caia para frente²¹. A preservação do ventre lateral do sóleo no sítio doador diminui o uso de mecanismos compensatórios que surgem quando o sóleo é totalmente rodado: passo curto, redução da capacidade de inclinar o corpo para a frente, ferimento calcanear contralateral precoce, etc¹³.

Associado a esta preciosa vantagem, os retalhos de hemisóleo são também interessantes por promoverem baixa morbidade no leito doador dispensando a necessidade de enxertos de pele nesta área. Isso pode ser confirmado na série de pacientes deste estudo onde todas as áreas doadoras foram fechadas primariamente, não apresentando epidermólise ou necrose. Em apenas um paciente ocorreu complicação tardia (sangramento) na área doadora, mas sem comprometimento do resultado final da cicatrização nas áreas doadoras e receptoras do retalho.

O conceito de que cobrir ferimentos com rico suprimento vascular é importante nos casos de exposição óssea, favorecendo a consolidação das fraturas, é amplamente defendido pelos adeptos dos retalhos musculares^1,6,11,13,19. Entretanto, ainda existe controvérsia no que se refere ao verdadeiro potencial benéfico da rica vascularização dos retalhos musculares na consolidação primária das fraturas³, o que parece ter sido sugerido nesta série em que três pacientes (37,5%) ainda necessitaram de complementos cirúrgicos ortopédicos para a cura final da fratura.

Por outro lado, esta rica vascularização é certamente responsável pelos altos índices de integração do enxerto de pele sobre o músculo, fato não observado na utilização de retalhos fasciais e fasciosubcutâneos^2,7,19 em que a capacidade de fornecimento de uma cobertura de espessura adequada e bem vascularizada continua a ser questionada.

O tempo médio de execução da cirurgia não ultrapassou o período de duas horas e isto tem impacto favorável direto na execução técnica, no custo do tratamento e na taxa de morbidade pós-operatória.

A importância da transferência livre de retalho é fundamentada no potencial de promoção de uma cobertura em tempo único, com tecido considerado saudável e não associado ao trauma. Combina o desenvolvimento de técnicas vasculares, microscópicos cirúrgicos, instrumentos delicados, fios microcirúrgicos e diferenciadas estratégias cirúrgicas que, na maioria das vezes, são os grandes fatores limitantes desta terapia^9,14,16.

Neste contexto, o retalho de hemisóleo pode ser muito útil no tratamento de perdas de substâncias de terço médio e inferior da perna, quando a área comprometida é inferior a 50 cm². Retalhos de músculos sóleos convencionais podem cobrir uma área média de 26 cm², segundo Hughes et al.⁴, que realizaram estudos numéricos em cadáveres comparando o arco de rotação dos diferentes retalhos musculares da perna.

Pu e Dumanian consideram que feridas de até 50 cm² podem ser seguramente reparadas com retalhos de hemisóleo medial referindo um ganho significativo no alcance deste retalho^1,6.

O conhecimento detalhado da anatomia morfológica e neurovascular do músculo sóleo é, obviamente, condição inicial para a realização do procedimento. Para tanto, dissecções prévias em cadáveres podem ser muito esclarecedoras e ilustrativas²². Os refinamentos técnicos descritos por Pu envolvem a delicadeza na abordagem cirúrgica do músculo, dissecção dos pedículos principais com o objetivo de alongar o arco de rotação, uso de lâminas afiadas para a secção transversal do tendão solear medial que está intimamente unido ao tendão do gastrocnêmico e sutura do tendão do hemisóleo medial ao segmento lateral do músculo, com o objetivo de minimizar a perda funcional^16,20.

Aliando estes conhecimentos aos princípios descritos do angiossomo, sobretudo para os retalhos reversos, altos índices de sucesso podem ser alcançados²². As principais complicações descritas (sangramento pós-operatório, perdas parciais de enxertos e fracasso de outros tipos de retalhos realizados previamente) foram observadas no início da série e, por isso, podem ser relacionadas à técnica e às indicações.

O emprego da técnica mais apurada e um maior rigor nos critérios de indicação, ocorridos gradualmente ao longo da série, reduziram o índice de complicações na confecção deste retalho. Portanto, a curva de aprendizado é um fator considerável no aprimoramento da técnica cirúrgica.

Algumas condutas complementares também estão sendo gradativamente acrescentadas no tratamento destas feridas, como: o fechamento a vácuo assistido no preparo pré-operatório, reduzindo a extensão do ferimento, a realização de angiograma pré-operatório na avaliação do potencial vascular do retalho, a utilização do Doppler no pré-operatório, auxiliando na elaboração do desenho do retalho com maior viabilidade, a descrição de associações de retalhos para o fechamento de feridas extensas entre outras^1,6,13,23. A inserção destes conceitos no plano terapêutico poderá reduzir o índice de complicações pós-operatórias e aumentar a confiabilidade técnica deste procedimento.

CONCLUSÕES

Retalhos de hemisóleo medial proximais (fluxo direto) ou distais (fluxo reverso) são muito úteis na reparação de perdas de substância dos terços médio e distal da perna e permitem a cobertura de ferimentos com tecidos de espessura intermediária, rica vascularização local, baixo índice de morbidade na área doadora, preservação da função motora plantar, reabilitação mais rápida no pós-operatório, técnica cirúrgica acessível e menor tempo operatório.

Podem ser considerados como uma alternativa secundária aos retalhos de transferência livre na reconstrução destes defeitos, ou mesmo como a primeira opção de tratamento nos casos em que feridas menores, ou a presença de comorbidades, não justificam a complexidade do uso de um retalho de transferência livre.

A associação ao conceito do angiossomo e os refinamentos técnicos recentemente descritos adicionaram maior segurança na confecção dos retalhos de hemisóleo, reafirmando que estabelecer e observar os critérios de indicação no planejamento pré-operatório é essencial para garantir maior sucesso terapêutico e reduzir o índice de complicações pós-operatórias.