Reconstrução de parede torácica com retalhos musculocutâneos e fasciocutâneos em pacientes com câncer de mama localmente avançado e metastático
Thoracic wall reconstruction using myocutaneous and fasciocutaneous flaps in patients with locally advanced and metastatic breast cancer

INTRODUÇÃO

A reconstrução de defeitos da parede torácica é desafiadora e compreende a restauração da forma e da função, bem como a cobertura e proteção de estruturas vitais^1,2. Avanços nas técnicas cirúrgicas, na ventilação mecânica, no suporte de terapia intensiva, nos antibióticos com amplo espectro e na anestesia permitiram ressecções mais amplas, com morbidade e mortalidade aceitáveis, o que proporcionou melhora no prognóstico dos pacientes. Um fator que se mostrou determinante na evolução dos procedimentos foi a melhor compreensão e manejo da dinâmica ventilatória³.

As principais indicações para grandes ressecções de parede torácica incluem necroses decorrentes de radioterapia, defeitos congênitos, traumas, osteomielites, sarcomas, neoplasias pulmonares e mamárias avançadas⁴.

O câncer de mama é o tipo mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil depois do de pele não melanoma, respondendo por cerca de 28% dos casos novos a cada ano. É descrito um aumento da sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. No Brasil a estimativa é 59.700 casos novos em 2018, segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer) e em 2013 ocorreram 14.388 mortes devido câncer de mama⁵.

Considera-se o câncer de mama localmente avançado os que se apresentam nos estádios clínicos IIIB ou IV. Sua ocorrência pode variar de 20 a 25% de todos os casos, sendo caracterizados por uma alta taxa de recorrência local e comportamento heterogêneo^6,7. O estádio IIIB compreende pacientes com classificação tumoral T4, que representa tumor de qualquer tamanho com extensão direta para a parede torácica ou a pele, apresentando-se como uma ulceração ou nódulos cutâneos. Já o estádio clínico IV compreende pacientes com qualquer T, qualquer N (status linfonodal) e M1, que significa doença metastática, inclusive para a pele. Tratamento com quimioterapia adjuvante frequentemente é considerado nesta apresentação clínica antes da cirurgia, bem como radioterapia⁷.

Tansini é considerado o primeiro cirurgião a usar um retalho musculocutâneo para reconstrução de partes moles da parede torácica anterior. O caso relatado é o fechamento do defeito decorrente de uma mastectomia radical com um retalho de latíssimo do dorso em 1906⁸. Existem outras descrições de transposição de retalho de latíssimo do dorso nas décadas de 40⁹ e 50¹⁰ do século XX para reconstrução da parede torácica². A técnica só passou a ser utilizada largamente quando o conceito de retalhos musculocutâneos foi revivido e aperfeiçoado na década de 70 do século XX, o que sedimentou sua utilização rotineira até a atualidade^1,2.

Os principais músculos utilizados para a reconstrução da parede torácica são: o latíssimo do dorso (LD), peitoral maior e o reto do abdome, cada um com suas vantagens e desvantagens, porém todos robustos, confiáveis e versáteis, com uma anatomia vascular consistente e possibilidade de utilização de uma ilha de pele associada^1,11.

Retalhos locais ao acaso e retalhos fasciocutâneos toracoabdominais também apresentam sua utilidade em casos selecionados¹². Em alguns casos, está descrito o uso de omento maior como arcabouço para reconstrução da parede torácica como demonstrado inicialmente por Kiricuta¹³ e, em nosso meio, por Tavares et al.¹⁴.

Existem tentativas de elaboração de algoritmos^11,15 para reconstrução das partes moles da parede torácica, mas observa-se na prática uma grande complexidade e variedade de defeitos. O cirurgião reconstrutor deve estar preparado para alterar seu planejamento devido aos achados intraoperatórios¹.

A escolha da técnica depende da localização extensão do defeito, da sua localização e disponibilidade das áreas doadoras, devendo-se levar em consideração abordagens cirúrgicas anteriores na região torácica e abdominal, bem como radioterapia^1,2.

OBJETIVO

Avaliar resultados das reconstruções de parede torácica com retalhos musculocutâneos e fasciocutâneos em pacientes com câncer de mama localmente avançados em hospital de referência para tratamento do câncer.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo, observacional descritivo, em único centro, todos operados pelo mesmo cirurgião. A população estudada é composta de pacientes submetidos a ressecção de lesões oncológicas em parede torácica no A.C. Camargo Cancer Center, em São Paulo, SP, e reconstruídas com retalhos musculocutâneos pelo autor no período de 1 de janeiro de 2016 a 31 dezembro de 2017.

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição, sob o código EC 51/18. Todos os pacientes foram orientados sobre os procedimentos e assinaram termo de consentimento informado.

As variáveis estudadas foram a idade, gênero, histologia, dimensões do defeito, tipo de retalho musculocutâneo utilizado para a reconstrução, dimensões do retalho, presença de metástases cutâneas e viscerais, evolução pós-operatória e complicações imediatas e tardias.

Para a avaliação das complicações pós-operatórias, foram constituídos quatro grupos -1) Retalho vertical do músculo reto abdominal (VRAM), 2) Latíssimo do dorso em conformação VY (LDVY), 3) Retalho toracoabdominal (TA) e 4) Latíssimo do dorso associado ao retalho toracoabdominal (LDVYTA).

A técnica utilizada para a confecção dos retalhos foi a seguinte:

RESULTADOS

Foram selecionadas 11 pacientes com os critérios escolhidos (Tabela 1). Considerando as variáveis descritivas, a faixa etária variou de 28 a 63 anos, com uma média de 49 anos e todas as pacientes foram do gênero feminino com câncer de mama avançado em estádio clínico IIIB ou IV. Quanto à lateralidade da doença, o lado esquerdo foi o mais acometido, sendo representado por 6 das 11 pacientes. Nenhum caso teve acometimento bilateral.

Tabela 1 - Dados dos pacientes.

O tipo tumoral mais encontrado foi o carcinoma ductal invasivo, com 9 casos, representando 81% da amostra. Os outros dois casos foram um carcinoma lobular invasivo e outro de tumor metaplásico. Das 11 pacientes 4 foram submetidas à mastectomia à Halsted e as demais à mastectomia radical modificada.

Os retalhos realizados foram em números: 2 LDVY, 2 LDVYTA (Figuras 1 e 2), 4 VRAM (Figuras 3 e 4) e 3 TA (Figura 5). A tela para reforço da parede do abdome foi utilizada em 2 pacientes em que a técnica do VRAM foi selecionada para reparar o defeito. O tamanho dos defeitos variou de 17x7 a 45x10cm, com uma área média em centímetros quadrados de 421,72cm² e o tamanho dos retalhos utilizados para reconstrução foi de 19x9 a 40x20cm², com uma área média de 451cm².

Figura 1 - Reconstrução com retalho de músculo latíssimo do dorso associado a retalho toracoabdominal. A: Defeito; B: Pós-operatório imediato; C: 6 meses de pós-operatório, pós- radioterapia.

Figura 1 - Reconstrução com retalho de músculo latíssimo do dorso associado a retalho toracoabdominal. A: Defeito; B: Pós-operatório imediato; C: 6 meses de pós-operatório, pós- radioterapia.

Figura 2 - Reconstrução com retalho de músculo latíssimo do dorso associado a retalho toracoabdominal. A: Lesão inicial; B: 3 semanas de pós-operatório; C: 4 meses de pós-operatório - extensa recidiva local.

Figura 2 - Reconstrução com retalho de músculo latíssimo do dorso associado a retalho toracoabdominal. A: Lesão inicial; B: 3 semanas de pós-operatório; C: 4 meses de pós-operatório - extensa recidiva local.

Figura 3 - Reconstrução com VRAM - Retalho do músculo reto abdominal com ilha de pele vertical. A: Lesão inicial; B: Defeito, C: 6 meses de pós-operatório.

Figura 3 - Reconstrução com VRAM - Retalho do músculo reto abdominal com ilha de pele vertical. A: Lesão inicial; B: Defeito, C: 6 meses de pós-operatório.

Figura 4 - Reconstrução com VRAM - Complicação: A: 2 semanas de pós-operatório - necrose e Deiscência parcial; B: Mobilização de retalho fasciocutâneo paraescapular; C: 3 Semanas de pós-operatório - Recidiva local.

Figura 4 - Reconstrução com VRAM - Complicação: A: 2 semanas de pós-operatório - necrose e Deiscência parcial; B: Mobilização de retalho fasciocutâneo paraescapular; C: 3 Semanas de pós-operatório - Recidiva local.

Figura 5 - Reconstrução com retalho toracoabdominal. A: Lesão inicial; B: Defeito; C: Pós-operatório imediato; D: 3 meses de pós-operatório.

Figura 5 - Reconstrução com retalho toracoabdominal. A: Lesão inicial; B: Defeito; C: Pós-operatório imediato; D: 3 meses de pós-operatório.

A apresentação clínica inicial foi uma massa mamária volumosa em 2 das pacientes, massa com hiperemia cutânea difusa em 4 pacientes e massa com ulceração em 5 pacientes (Figura 6). Hemorragia estava presente em 4 das pacientes, sendo que uma delas necessitou de radioterapia hemostática antes da cirurgia para controle dos sintomas.

Figura 6 - Apresentação clínica.

Figura 6 - Apresentação clínica.

Das 11 pacientes, 4 apresentaram metástases cutâneas durante o período de acompanhamento, 4 metástases viscerais e 3 metástases viscerais e cutâneas concomitantes (Figura 7). Quatro pacientes já haviam sido submetidas a quadrantectomias previamente e retornaram com doença recidivada para tratamento de controle locorregional da neoplasia.

Figura 7 - Distribuição das metástases.

Figura 7 - Distribuição das metástases.

A média de internação após o procedimento foi de 4 dias, variando de 1 até 15 dias. Apenas 1 paciente teve necessidade de acompanhamento pós-operatório na unidade de terapia intensiva (UTI) com permanência de 1 dia.

Quatro pacientes receberam radioterapia complementar após o tratamento cirúrgico. Das 11 pacientes operadas, 10 foram tratadas por quimioterapia neoadjuvante e dez pacientes quimioterapia adjuvante. Das 11 pacientes, 3 apresentavam comorbidades, sendo 1 delas hipertensão arterial sistêmica e 2 com diabetes e hipertensão associadas.

A complicação mais frequente foi deiscência parcial da ferida operatória, estando presente em 7 pacientes, 6 destas manejadas conservadoramente e 1 necessitou de ressutura em regime ambulatorial com o intuito de habilitar a paciente o mais rápido possível para a quimioterapia adjuvante. Além disso, necrose parcial do retalho ocorreu em 2 pacientes, hemorragia em 1 paciente, abscesso em 2, epiteliólise em 3 e seroma em uma paciente (Figura 8).

Figura 8 - Complicações por tipo de retalho.

Figura 8 - Complicações por tipo de retalho.

Uma paciente diabética e hipertensa apresentou abscesso de ferida operatória em vigência de quimioterapia adjuvante, evoluindo para choque séptico e i n d o a óbito 32 dias após a cirurgia. Em uma paciente com câncer de mama e radioterapia prévia submetida à reconstrução com VRAM ocorreu necrose parcial do retalho e da pele da área receptora na região axilar, o que causou exposição dos vasos axilares. Optou-se por desbridamento cirúrgico amplo e reconstrução local com retalho fasciocutâneo paraescapular, que apresentou boa evolução, embora a paciente tenha apresentado recidiva locorregional da doença 3 semanas após e foi a óbito 3 depois de 3 meses da recidiva.

No momento da aquisição dos dados, seis pacientes da série haviam ido a óbito. Dos quatro grupos avaliados, a reconstrução com VRAM foi o que apresentou o maior número de complicações e a com o retalho toracoabdominal a que menos apresentou.

Quanto à sobrevida, utilizando o teste de Kaplan Meier e estratificando por retalho utilizado, obtiveram-se os seguintes resultados (Figura 9 e Tabela 2): VRAM: sobrevida em 12 meses de 75% e 37,5% em 28 meses; LDVYTA: sobrevida de 50% em 18 meses; TA: sobrevida de 66,7% em 13 meses. A sobrevida média para VRAM foi de 25,5 meses, para LDVY de 17 meses, TA de 17 meses e LDVYTA de 20,5 meses.

Figura 9 - Funções de Sobrevida.

Figura 9 - Funções de Sobrevida.

Tabela 2 - Tabela de Sobrevida.

Um teste de log rank foi aplicado para verificar se existia diferenças estatísticas entre os tipos de tratamento, encontrando um valor de p de 0,87. Dessa forma, com um nível de significância de 5% não existe diferença estatisticamente significativa entre o tipo de retalho utilizado em termos de sobrevida.

DISCUSSÃO

A ressecção cirúrgica ampla com margens livres e fechamento do defeito com retalhos musculocutâneos ou fasciocutâneos é considerada a abordagem de eleição para o câncer de mama localmente avançado (estádios IIIB e IV). Este tratamento proporciona um tempo livre de progressão de doença aumentado, melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida global^16-28.

O retalho de músculo latíssimo do dorso apresenta papel de protagonismo nas reparações torácicas e mamárias, pois possui pedículo vascular consistente e bom arco de rotação como advogado por Dutra, sendo o retalho confeccionado com a paciente em decúbito lateral, modalidade que foi adotada em todos os casos operados neste estudo^29,30. Andrade et al.³¹, em 2015, descreveram a mobilização do retalho em decúbito dorsal, relatando redução no tempo operatório.

Devido à necessidade de grandes quantidades teciduais para cobertura dos defeitos, variações na composição da ilha de pele foram descritas, como a proposta por Micali et al.³² , em 2001, com ilha de pele do retalho de músculo latíssimo do dorso em VY. Sua utilidade na reconstrução mamária foi confirmada por Woo et al.³³, em 2006, e Luz et al.³⁴,em 2010 e por nós no presente estudo, sendo definido como retalho de primeira escolha, quando possível.

A adequada seleção de pacientes, planejamento coordenado com o mastologista e cuidados na manipulação intraoperatória dos tecidos envolvidos são essenciais para o sucesso da reconstrução com o retalho de latíssimo do dorso em VY^35,36. Em nosso entendimento, a extensão de pele que se posiciona fora da topografia do músculo e, dessa forma, com vascularização ao acaso, desempenha importante fator na ocorrência de complicações com deiscência e necrose parcial. O VRAM é considerado para defeitos extensos ou quando houver contraindicação ao latíssimo²³.

Silva et al.¹², em um estudo semelhante ao nosso, apresentaram uma área de ressecção de 259,2 cm², menor que a encontrada por nós, de 421,72cm², o que pode explicar o maior uso do VRAM em nosso estudo. Neste mesmo trabalho a complicação mais frequente foi a epiteliólise bem como em nossa casuística, seguido por necrose parcial do retalho.

A utilização de retalhos musculocutâneos e fasciocutâneos não interfere no diagnóstico e tratamento de uma recidiva locorregional de câncer de mama. Na literatura, a taxa de recorrência encontrada é de 10,6%, variando de 2 semanas até 3,8 anos²⁰. Em nosso estudo encontramos 63,3% de recorrência local. Atribui-se a isso o perfil das pacientes operadas, todas com doença localmente agressiva.

Quando apenas metástases cutâneas estão presentes, a sobrevida média é de 42,1 meses. Quando metástases viscerais também estão presentes a sobrevida mediana é de 12,08 meses³⁷. As 7 pacientes que foram a óbito apresentavam metástases cutâneas e viscerais e apresentaram sobrevida mediana de 15 meses.

CONCLUSÃO

Os retalhos musculocutâneos e fasciocutâneos permanecem predominantes como opção de reconstrução na parede torácica e viabilizam as extensas ressecções necessárias para as margens oncologicamente adequadas, com índices aceitáveis de complicações.