ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Avaliação da Sensibilidade do Complexo Aréolo-Mamilar após Mamaplastia Redutora com Pedículo Dérmico Vertical Superior
Evaluation of the Nipple-areola Complex Sensibility after Reduction Mammaplasty by Superior Vertical Dermal Pedicle
Articles -
Year1999 -
Volume14 -
Issue
1
Antonio Carlos AbramoI, Lytza Mara Ferreira OliveiraII, Renato Chiavegati MilanII, Silmara MateusII
RESUMO
Para avaliar a sensibilidade erógena e sensitiva do complexo aréolo-mamilar (CAM), após mamaplastia redutora empregando um retalho dérmico, vertical e de pedículo superior para suporte do CAM, foram realizados testes com agulha e toque suave com cotonete de algodão. A sensibilidade erógena foi expressada pela ereção do mamilo e a sensitiva pela contração da aréola e pela presença ou não de dor após a estimulação. Testes não paramétricos foram usados para analisar os dados referentes ao retorno da sensibilidade do CAM. O retorno da sensibilidade do CAM também foi avaliado em relação à quantidade de tecido mamário retirada e à elevação do CAM para a sua nova posição.
Palavras-chave:
Complexo aréolo-mamilar; pedículo dérmico vertical superior; contração areolar; ereção do mamilo
ABSTRACT
Light touch by cotton wool and needle test were employed to evaluate nipple-areola complex sensibility, either sensuality or sensation, after reduction mammaplasty using a superior vertical dermal pedicle for the nippleareola complex. Sensuality was expressed by nipple erectility and sensation by areola contraction. Non parametric tests were used to analyze data concerning the return of sensibility for the nipple-areota complex. Return of sensibility for the nipple-areola complex, amount of the mammary tissue removed and elevation of the nipple-areola complex to its new position were compared.
Keywords:
Nipple-areola complex; superior vertical dermal pedicle; sensuality; sensation.
INTRODUÇÃO
Vários tipos de mamaplastia redutora têm sido descritos na literatura, porém, foram relatadas poucas referências(4) relativas ao retorno da sensibilidade do CAM após a cirurgia. O principal suprimento nervoso do CAM é fornecido pelos nervos intercostais. A aréola é inervada, lateralmente, pelos ramos cutâneos laterais do III, IV e V nervos intercostais e, medialmente, pelo ramo cutâneo anterior do III, IV, V e VI nervos intercostais(9). O ramo lateral anterior, do ramo cutâneo do IV nervo intercostal transfixa o tecido mamário, saindo da base da mama, diretamente para o CAM(8). Os ramos supraclaviculares do plexo cervical também são descritos como responsáveis pela sensibilidade do CAM(10). A sensibilidade erógena é fornecida pelo sistema nervoso simpático, sendo realizada através das fibras nervosas que partem dos gânglios paravertebrais, segundo ao sexto, para inserirem-se nos músculos lisos, logo abaixo do mamilo(12). Testes de pressão suave e toque grosseiro têm sido empregados para avaliar, qualitativamente, a sensibilidade do CAM(5). O teste com agulha também tem sido empregado para analisar a sensibilidade do CAM(3). Outro método de avaliação qualitativa tem sido a comparação das informações referidas pelas pacientes, antes e após a cirurgia, em relação à intensidade da resposta do CAM ao estímulo efetuado(1). Schwarzmann(11) foi o primeiro a enfatizar a importância da rede vascular dérmica para a nutrição do CAM. Desde então, vários autores têm desenvolvido pedículos dérmicos para o CAM, nas mamaplastias redutoras, de posição superior(2, 14), lateral(13) ou inferior(6).
Neste trabalho será avaliado o retorno da sensibilidade erógena e sensitiva do CAM, após mamaplastia redutora, usando um pedículo dérmico, vertical e superior para o complexo aréolo-mamilar.
PACIENTES E MÉTODO
Trinta pacientes com idade variando entre 22 e 56 anos, apresentando hipertrofia mamária acompanhada de diferentes graus de assimetria e de ptose, foram submetidas à mamaplastia redutora, usando um molde previamente descrito para o traçado das incisões(2). O traçado do molde formou um retalho dérmico, vertical e de pedículo superior para suporte do CAM (Fig. 1). Da mesma forma, determinou o diâmetro final da aréola, a nova localização do CAM e a quantidade de tecido mamário a ser removida, mantendo intacto o pólo superior da mama. A Tabela I apresenta as condições clínicas pré-operatórias e os resultados. A fluoresceína sódica a 10% foi usada para determinar a presença de alterações vasculares do CAM, após a confecção do retalho dérmico. O teste do toque suave com cotonete de algodão e o teste com agulha foram aplicados para avaliar a sensibilidade do CAM (Fig. 2 e 3). A sensibilidade erógena foi caracterizada pela ereção do mamilo e a sensitiva pela contração da aréola e pela presença de dor ao estímulo, referida pela paciente (Fig. 4). Para uma melhor avaliação do retorno da sensibilidade, o CAM foi dividido em 4 quadrantes, quadrante superior lateral - QSL, quadrante superior medial - QSM, quadrante inferior lateral - QIL e quadrante inferior medial - QIM (Fig. 5). A contração da aréola foi considerada como ausente ou presente nos quadrantes, após cada estimulação. A sensibilidade da aréola também foi considerada como ausente ou presente em cada quadrante, em relação a dor relatada pela paciente. Os dados referentes à sensibilidade da aréola foram obtidos pela contração areolar e pelas informações prestadas pelas pacientes, a cada mês após a cirurgia, até que a sensibilidade estivesse presente nos quatro quadrantes do CAM. O retorno da sensibilidade foi analisado e relacionado com a quantidade de tecido mamário retirado e com a elevação do CAM à sua nova localização. Testes não paramétricos foram aplicados para análise dos resultados, com o respectivo nível de significância estabelecido para cada teste realizado.
Fig. 1a - Retalho do CAM.
Fig. 1b - O "molde" cria um retalho superior vertical em relação à aréola.
Fig. 2a - Toque suave com baste de algodão para avaliação tanto da sensualidade...
Fig. 2b - quanto da sensibilidade.
Fig. 3 - Teste com agulha para avaliar a sensibilidade da aréola.
Fig. 4 - Um toque suave com tecido de algodão produz contração da aréola esquerda. Não houve contração da aréola direita.
Fig. 5 - CAM dividido em quatro quadrantes. SLQ -quadrante lateral superior. SMQ - quadrante medial superior. ILQ - quadrante lateral inferior. IMQ - quadrante medial inferior.
RESULTADOS
Foram analisados 60 complexos aréolo-mamilares, de 30 pacientes do sexo feminino, cujos diâmetros foram reduzidos para 4,5 e 5,0 cm, nutridos através de um retalho dérmico, de pedículo superior e vertical. A Tabela I apresenta demonstrativo dos dados obtidos em cada paciente. Apesar do exame com fluoresceína sódica a 10% não revelar comprometimento vascular do CAM durante o ato operatório, 5 complexos aréolo-mamilares apresentaram sofrimento no pós-operatório imediato, sendo 4 nos quadrantes lateral e medial inferiores e 1 nos quadrantes superior e inferior laterais. A redução do diâmetro da aréola não comprometeu o retorno da sensibilidade do CAM. A perda permanente da ereção do mamilo ou da contração da aréola não foram observadas nesta série de pacientes. A diminuição do nível de sensibilidade após a mamaplastia redutora, em relação ao nível de sensibilidade antes da cirurgia, foi relatada em 5 complexos aréolo-mamilares, de 4 pacientes operadas. A ereção do mamilo foi mais precoce que a contração da aréola, ocorrendo entre 1 e 3 semanas após a cirurgia (Fig. 6). O retorno da sensibilidade da aréola foi mais expressivo, 41/60, nos primeiros três meses após a mamaplastia redutora (Fig. 7). A sensibilidade dolorosa e a contração da aréola foram restabelecidas, simultaneamente, em cada quadrante do CAM, tendo sido recuperadas até o sétimo mês após a cirurgia, sendo que apenas em 1 CAM a sensibilidade foi restabelecida no sétimo mês após a cirurgia. O teste de Cochran (p< 0,001) foi empregado para determinar o nível de recuperação da sensibilidade, mensalmente, em cada quadrante do CAM. Na Tabela II observou-se um aumento progressivo do retorno da sensibilidade para cada quadrante do CAM, em cada mês de avaliação. O teste de McNemar (p< 0,001) foi aplicado para comparar a recuperação da sensibilidade entre os diferentes quadrantes do CAM. Observou-se que o retorno da contração areolar nos quadrantes superiores foi significantemente mais precoce do que nos quadrantes inferiores (Fig. 8). A contração areolar no quadrante superior medial ocorreu mais precocemente do que nos demais quadrantes. O teste de McNemar (p< 0,001), também foi utilizado para comparar o retorno da contração da aréola entre as mamas direita e esquerda, não sendo constatadas diferenças significantes entre elas. O coeficiente de Spearman (p< 0,003) foi usado para analisar o retorno da contração areolar em relação à quantidade de tecido mamário retirado, em gramas e à elevação do CAM à sua nova posição, em centímetros. A Tabela III mostrou correlação significante entre o retorno da sensibilidade e a quantidade de tecido mamário retirado e a elevação do CAM. Quanto maior a elevação do CAM e o volume de tecido mamário retirado, mais demorada a recuperação da sensibilidade.
Descrição de caso
Paciente de 41 anos de idade, sexo feminino, com duas gestações, apresentou mamas hipertróficas, assimétricas e ptosadas (Fig. 9a). Foi submetida à mamaplastia redutora empregando retalho dérmico, vertical e de pedículo superior para o CAM. A redução do diâmetro da aréola foi de 7,0 para 4,5 cm. A sensibilidade do CAM da mama direita retornou no terceiro mês após a cirurgia e na mama esquerda no quarto mês. A quantidade de tecido mamário retirado na mama direita foi de 703 g e na mama esquerda de 880 g. Após 1 ano da cirurgia as mamas não apresentaram variações de forma e volume, com o CAM mantido em sua nova posição (Fig. 9b).
Fig. 9a - Visão pré-operatória frontal de grandes mamas pendulares assimétricas.
Fig. 9b - Visão frontal de 1 ano pós-operatório. A elevação do CAM pode ser avaliada pela comparação de sua localização no pré e pós operatório em relaçaõ à seta indicada.
DISCUSSÃO
A mama, operada ou não, tem um padrão de sensibilidade irregular e ainda incompletamente compreendido(7). Apesar da correlação anatômica entre os dois parâmetros de sensibilidade, a ereção do mamilo retornou mais precocemente do que a contração da aréola. A estimulação mecânica do mamilo inicia uma transmissão neural, a qual por meio de um mecanismo de arco reflexo, realizado através dos nervos intercostais, induz a contração dos músculos lisos localizados logo abaixo do mamilo, promovendo a sua ereção precoce. A estimulação mecânica da aréola inicia a mesma transmissão neural, entretanto, o atraso no retorno da contração da aréola em relação à ereção do mamilo ocorreu provavelmente pela ausência do arco reflexo nesta transmissão neural. A manutenção da integridade do pólo superior da mama, aderido ao músculo peitoral, preservou os ramos cutâneos do III e IV nervos intercostais, garantindo a sensibilidade do CAM através do retalho dérmico, vertical e de pedículo superior. Pela posição superior e vertical do pedículo do retalho dérmico, a contração da aréola retornou mais precocemente nos quadrantes superiores. A diminuição do nível de sensibilidade após a cirurgia relatada em 5 complexos aréolo-mamilares ocorreu naqueles que apresentaram comprometimento vascular no pós-operatório. O atraso na recuperação da sensibilidade do CAM foi associado com a quantidade de tecido mamário retirado e a elevação para alcançar sua nova posição.
BIBLIOGRAFIA
1. Abramo AC. Mamaplastia redutora com pedículo dérmico vertical superior. Tese para obtenção do Título de Mestrado pela Escola Paulista de Medicina. 1988; 1-108.
2. ____. Pattern for Reduction Mammaplasty that Uses a Superior Vertical Dermal Pedicle. Aesth. Plast. Surg. 1991; 15:265-70.
3. Abramo AC, Viola JC. Avaliação da Sensibilidade do Complexo Aréolo-mamilar após Mamaplastia Redutora. An. Paul. Med. Cir. 1993; 120:9-13.
4. Castro CC, Araujo MR. Avaliação dos Resultados Tardios em Mamoplastia. Rev. Bras. Cir. 1983; 73:21-5.
5. Courtiss EH, Goldwyn RM. Breast Sensation Before and After Plastic Surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1976; 58:1-13.
6. ____. Reduction mammaplasty by the inferior technique. An alternative to free nipple and areola grafting for severe macromastia or extreme ptosis. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 59:501-7.
7. Giebel GD, Jaeger K. Sensibilitatsmessungen vor und nach Mammareduktions-plastic zweier Konkurriezender Operationverfahren. Langenbecks Arch. Chir. 1986; 359:299-301.
8. Hagerty RC, Hagerty RF. Reduction Mammoplasty: Central Cone Technique for Maximal Preservation of Vascular and Nerve Supply. South Med. J. 1989; 82:183-6.
9. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomy of the Human Body. 1959; 2 ed, London, Faber and Faber. 274-81.
10. Rees TD. Plastic Surgery of the Breast. IN: Converse JM. Reconstructive Plastic Surgery. 1966; Philadelphia and London, WB Saunders Company. 1903-38.
11. Schwarzmann E. Die Technic der Mamoplastic. Chirurgentagung. 1930; 2:932-6.
12. Serafin D. Surgical Anatomy of the Breast. IN: Gerogiade NG. Breast Reconstruction Following Mastectomy. 1979; St. Louis, Toronto, London, The C.V. Mosby Company. 35-53.
13. Skoog T. A Technique of the Breast Reduction. Acta Chir. Scand. 1963; 126:453-7.
14. Weiner DL, Aiache AE, Silver L, Tittiranonda T. A Single Dermal Pedicle for Nipple Transposition in Subcutaneous Mastectomy or Mastopexia. Plast. Reconstr. Surg. 1973; 51: 115-20.
I - Doutor em Cirurgia Plástica pela Escola Paulista de Medicina, UNIFESP - Regente do ACA - Grupo Integrado de Assistência em Cirurgia Plástica da Beneficência Portuguesa, serviço credenciado pela SBCP.
II - Estagiários do serviço.
Endereço para correspondência:
Antônio Carlos Abramo
R. Afonso de Freitas, 641
São Paulo - SP 04006-052
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