Tratamento cirúrgico da ptose palpebral moderada e grave: análise de resultados
Surgical treatment of moderate and severe ptosis: analysis of results

INTRODUÇÃO

As pálpebras superiores apresentam uma estrutura anatômica peculiar dividida por três lamelas, sendo a anterior composta por pele e músculo orbicular, a lamela média por septo orbital, tarso, gordura orbital e musculatura levantadora (músculo levantador e músculo de Müller) e a lamela posterior composta pela mucosa¹. Possuem a função de proteção do globo ocular e auxílio na bomba lacrimal para a perfeita lubrificação. A posição correta e anatômica da margem palpebral superior compreende a meia distância entre a pupila e a junção corneoescleral no limbo da córnea, e quando esta se posiciona fora desse limite, podemos ter ptose ou retração palpebral².

Ptose palpebral ocorre quando a margem palpebral ultrapassa 2 mm do limbo superior da íris, podendo, até mesmo, cobrir a pupila em casos mais graves. Classificamos as ptoses palpebrais em leve, quando a borda palpebral está a 2-4 mm do limbo superior da íris, moderada, 4-6 mm, e grave, quando está abaixo de 6 mm (Tabela 1).

Tabela 1 - Classificação da ptose palpebral.

Avaliamos, também, com o paciente na posição ortostática e na posição primária do olhar, a função do músculo levantador da pálpebra, que pode ser excelente, quando maior ou igual a 13, boa, entre 8-12 mm, fraca, 5 -7 mm, e pobre ou ruim, quando abaixo de 4 mm de excursão (Tabela 2).

Tabela 2 - Classificação da função do músculo levantador da pálpebra

Outro teste fundamental da avaliação dos pacientes portadores de ptose palpebral é o teste da fenilefrina a 10%. Instila-se uma gota no fundo de saco de cada olho e observa-se, após um período de 10 minutos, a resolução ou não do quadro de ptose. Caso ocorra o retorno da pálpebra a sua posição anatômica, está indicado o procedimento cirúrgico sobre o músculo Müller.

Podemos classificá-las também quanto à etiologia, que pode ser adquirida e congênita. Dentre as adquiridas, podemos ainda subdividi-las em origem neurogênica, miogênica e aponeurótica. Lesões do III par craniano e síndrome de Horner são etiologias de origem neurogênica. Miastenia Gravis, um distúrbio da placa motora, se enquadra na de origem miogênica³. Trauma direto sobre os olhos⁴, cirurgias oftalmológicas nas quais se usam afastadores que lesam ou desinserem a aponeurose⁵, cirurgias craniofaciais, e as de origem involucional ou senil⁶ são as que compõem as causas aponeuróticas.

Em relação às de etiologia congênita, nas quais há uma atrofia muscular por falha no desenvolvimento embriológico das fibras estriadas do músculo levantador da pálpebra, podemos citar a síndrome da blefarofimose², que cursa com ptose palpebral, epicanto e diminuição da fenda palpebral, e o fenômeno sincinético de Marcus-Gunn⁷.

Existe, entretanto, uma outra entidade que simula ptose palpebral, a pseudoptose. Como o próprio nome diz, não é uma ptose verdadeira e ocorre em situações de enoftalmia, hipertrofia do globo ocular com fragilidade do músculo reto superior, dermatocalásio grave e tumores da pálpebra superior. Em todos os casos, há uma queda da pálpebra superior além do limbo superior da córnea, mimetizando uma ptose verdadeira.

Existem diferentes técnicas de reparo das ptoses palpebrais, e a escolha irá depender da etiologia, do grau de ptose e da função do músculo levantador. Nas ptoses leves com teste da fenilefrina positivo, realizamos a conjuntivo-müllerectomia, descrita por Fasanella e Servat, em 1961⁸. Nos casos de ptose moderadas, pode estar indicada plicatura ou reinserção com ou sem encurtamento da aponeurose do músculo levantador e, nos casos de ptose grave com função pobre do músculo levantador, está formalmente indicada a suspensão frontal. Portanto, a perfeita definição diagnóstica do grau da ptose e da função do músculo levantador é o que irá definir a escolha da melhor técnica cirúrgica de tratamento.

OBJETIVO

O presente trabalho tem como objetivo fazer uma análise de resultados, por meio de um estudo prospectivo de pacientes portadores de ptose palpebral moderada e grave de diversas etiologias, operadas pelo autor, avaliando resultados estéticos e funcionais, por meio de diversas técnicas de reparo.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo, realizado entre de março de 2013 a maio de 2015, de acordo com os princípios éticos da declaração de Helsinque. A amostra foi composta por 14 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de ptose palpebral moderada e grave unilateral ou bilateral. O número total de pálpebras operadas foi de 21 (n = 21). Foram excluídos os casos de ptose palpebral leve e, portanto, não foram submetidos ao teste da fenilefrina 10%.

Os fatores estudados foram demográficos, etiológicos, grau de ptose e função do músculo elevador da pálpebra, tipo de técnica de reparo que foi empregada, complicações imediatas e tardias, taxa de reoperação, análise de resultados e índice de satisfação por parte dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos a estudo fotográfico antes e após a cirurgia. O trabalho foi realizado no Hospital Municipal Barata Ribeiro e clínica privada, no Rio de Janeiro, RJ.

RESULTADOS

Num total de 14 pacientes operados, 42,8% (n = 6) eram do sexo masculino e 57,2% (n = 8) eram do sexo feminino. A idade variou entre a mínima de 12 e máxima 74 anos, com média de 51anos. No que tange às comorbidades, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus foram as preponderantes, com 5 e 4 casos, respectivamente; etilismo e tabagismo foram encontrados em 4 casos e observamos apenas 1 caso de miastenia gravis.

Das 21 pálpebras (n = 21) operadas, 85% eram de etiologia adquirida e 15% congênita (Figuras 1 e 2) e, dentre as adquiridas, a involucional e após cirurgias oftalmológicas foram as mais comumente encontradas, com 4 casos respectivamente, totalizando 8 pacientes. Outras etiologias foram o trauma contuso direto sobre a órbita, com 3 casos, e miastenia gravis, com 1 caso apenas.

Figura 1 - Pré-operatório de suspensão frontal com enxerto de fáscia lata.

Figura 1 - Pré-operatório de suspensão frontal com enxerto de fáscia lata.

Figura 2 - Pós-operatório de 12 meses de suspensão frontal com enxerto de fáscia lata bilateralmente.

Figura 2 - Pós-operatório de 12 meses de suspensão frontal com enxerto de fáscia lata bilateralmente.

Com relação ao grau de ptose encontrada, 64,3% foram classificadas como sendo moderada e 35,7% como grave (Figuras 3 a 5). No que tange à função do músculo levantador da pálpebra, encontramos com função boa 28,5% (n = 4), função moderada 28,5% (n = 4) e função pobre 43% (n = 6). Observamos somente um caso de ptose grave associada à função moderada do músculo levantador.

Figura 3 - Pré-operatório de ptose palpebral grave adquirida com função ruim do músculo levantador da pálpebra.

Figura 3 - Pré-operatório de ptose palpebral grave adquirida com função ruim do músculo levantador da pálpebra.

Figura 4 - Pré-operatório de suspensão frontal com enxerto de fáscia lata bilateral. Paciente com ptose palpebral grave e função ruim do músculo levantador da pálpebra.

Figura 4 - Pré-operatório de suspensão frontal com enxerto de fáscia lata bilateral. Paciente com ptose palpebral grave e função ruim do músculo levantador da pálpebra.

Figura 5 - Pós-operatório de 12 meses de suspensão frontal com enxerto de fáscia lata bilateral.

Figura 5 - Pós-operatório de 12 meses de suspensão frontal com enxerto de fáscia lata bilateral.

A técnica cirúrgica mais comumente empregada foi a suspensão frontal, com um total de 9 pálpebras, a reinserção da aponeurose na placa tarsal em 6 pálpebras, o encurtamento seguido da reinserção da aponeurose em 5 (Figuras 6 e 7) e somente um caso de plicatura da aponeurose. Em todos os casos de encurtamento e plicatura foi usada a proporção de 4:1. Em todos os casos foi utilizada anestesia local, o que possibilitou o auxílio por parte do paciente no posicionamento da pálpebra superior em sua posição mais anatômica possível.

Figura 6 - Paciente com ptose palpebral adquirida por desinserção da aponeurose do músculo levantador da pálpebra.

Figura 6 - Paciente com ptose palpebral adquirida por desinserção da aponeurose do músculo levantador da pálpebra.

Figura 7 - Pós-operatório de 12 meses de encurtamento com reinserção da aponeurose do músculo levantador da pálpebra.

Figura 7 - Pós-operatório de 12 meses de encurtamento com reinserção da aponeurose do músculo levantador da pálpebra.

Em relação às complicações, houve 2 casos de hiperemia conjutival de etiologia desconhecida, sendo tratada de forma conservadora com colírios de corticite (Maxtrol^®), e um caso de edema de grande monta que perdurou por mais de uma semana, também tratado de forma conservadora. As assimetrias palpebrais, apesar de serem muito comuns após cirurgia de correção ptose palpebral, somente aquelas maiores de 2 mm foram consideradas complicações tardias. Destas, apenas um caso foi indicado revisão cirúrgica por se tratar de uma jovem de 17 anos em quem a assimetria gerava prejuízo estético. Observamos também um paciente com retração palpebral leve, que foi tratado de forma conservadora com massagem.

O estudo dos resultados foi feito de duas maneiras. Uma análise crítica realizada pelo autor, em que foi observado o posicionamento correto e anatômico das pálpebras, presença ou não de assimetrias significativas (aquelas maiores de 2 mm), retração palpebral, função palpebral e melhora estética. Sendo assim, classificou em ótimo, com 50% (n = 7), bom resultado, 42,8% (n = 6), e pobre, somente um caso.

A outra forma foi questionando o paciente sobre o que realmente ele achava do resultado. Obtivemos por parte dos pacientes um alto índice de satisfação, com 85,7% (n = 12) e somente dois pacientes disseram estar pouco satisfeitos com o resultado da cirurgia.

DISCUSSÃO

Atualmente, existe uma miríade de técnicas de reparo das ptoses palpebrais. A escolha da técnica dependerá do tipo, do grau de ptose e da função do músculo levantador. Para as ptoses leves, ou seja, aquelas com 2 a 4 mm do limbo corneano, pode ser utilizada a técnica de Fasanella-Servat⁸, já citada anteriormente e não avaliada nesse estudo.

Para as ptoses moderadas com 4 a 6 mm do limbo corneano e com boa função do músculo levantador, podemos indicar na dependência da etiologia, reinserção, plicatura ou encurtamento da aponeurose do músculo. Em 2010, Saito et al.⁹ publicaram uma casuística analisando dois tipos diferentes de abordagem sobre a aponeurose do músculo levantador, realizando plicatura com média de encurtamento de 9,78 mm e ressecção com reinserção com média de encurtamento de 14 mm, com bons resultados em ambas as técnicas.

Alves¹⁰, em 2014, descreveu uma técnica de sutura contínua sobre a aponeurose, com encurtamento médio de 12 mm com o uso de plicatura na proporção de 4:1 mm, com bom resultado em 92,3% dos casos.

No que tange à ptose grave com mais de 6 mm do limbo corneano e com função pobre do músculo levantador (Figuras 8 e 9), a suspensão frontal está formalmente indicada. O uso da fáscia lata em forma de pequenos feixes de 2 mm de largura é a técnica mais comumente utilizada, conforme descrita por Crawford, em 1956¹¹. Por se tratar de um enxerto fascial, um tecido autólogo e inerte, o índice de complicações imediatas é pequeno, assim como as de recorrência. Inúmeros estudos^12-16 mostram a segurança do procedimento, com baixa taxa de complicações e bons resultados a curto e longo prazo, inclusive em crianças com menos de 3 anos de idade^15,16.

Figura 8 - Pré-operatório de suspensão frontal bilateral. Paciente com ptose palpebral grave e função pobre do músculo levantador da pálpebra.

Figura 8 - Pré-operatório de suspensão frontal bilateral. Paciente com ptose palpebral grave e função pobre do músculo levantador da pálpebra.

Figura 9 - Pós-operatório de 12 meses de suspensão frontal bilateral com enxerto de fáscia lata. Note pequena assimetria residual maior que 2 mm. Apesar da assimetria, paciente não manifestou desejo de correção cirúrgica.

Figura 9 - Pós-operatório de 12 meses de suspensão frontal bilateral com enxerto de fáscia lata. Note pequena assimetria residual maior que 2 mm. Apesar da assimetria, paciente não manifestou desejo de correção cirúrgica.

Em nossa casuística, em 100% dos casos com ptose grave e função pobre do músculo levantador da pálpebra foi utilizada a fáscia lata (Figuras 10 e 11). Utilizamos pequenas faixas de 2 mm X 60 mm em formação de W num plano abaixo do músculo orbicular, colhidos da face lateral da coxa não dominante através de duas diminutas incisões de 2 cm equidistantes em 7 cm. As faixas foram suturadas com fio mononylon 5-0 na placa tarsal e no músculo frontal com o paciente desperto, sendo avaliada a posição mais adequada e anatômica.

Figura 10 - Paciente apresenta ptose palpebral grave à direita e moderada à esquerda, ambas com função ruim do músculo levantador da pálpebra.

Figura 10 - Paciente apresenta ptose palpebral grave à direita e moderada à esquerda, ambas com função ruim do músculo levantador da pálpebra.

Figura 11 - Pós-operatório de 12 meses de suspensão frontal bilateral.

Figura 11 - Pós-operatório de 12 meses de suspensão frontal bilateral.

Outras técnicas utilizando fios de sutura com mononylon, fios de polipropileno^17,18, fáscia temporal profunda¹⁹ e músculo orbicular em forma de asa, conforme descrito por Freitas e Sperli, em 2009²⁰, também foram descritas. Friedhofer et al.²¹ publicaram em 2012 uma grande casuística com 112 pacientes com ptose palpebral grave que foram tratados com um dispositivo de silicone, conhecido como implante suspensor palpebral. Esse aparato é composto por duas alças conectadas em uma placa já com os orifícios para o transpassar dos pontos de fixação.

Obtiveram uma taxa de ótimo resultado em 68,75% dos casos e bom em 26,79%. Entretanto, apesar de apresentarem elevadas taxas de sucesso, houve algumas complicações relacionadas ao implante, tais como, ulcerações cutâneas, extrusão parcial e infecção. Outro trabalho publicado pelo mesmo grupo²² mostrou a eficácia do implante suspensor em pacientes portadores da síndrome de blefarofimose, tanto em adultos quanto em crianças, com morbidade mínima e ótimos resultados.

Ramirez & Peña, em 2004²³, descreveram uma série de casos de ptose palpebral congênita grave submetidos à transposição de um retalho do músculo frontal inervado com bons resultados estéticos e funcionais e baixa taxa de complicações. Essa técnica foi descrita inicialmente por Fergus, em 1901²⁴, seguido por Song & Song, em 1982²⁵, e Zhou & Chang, em 1988²⁶.

Outros autores descrevem a eficácia dessa técnica^27,28, com mínima morbidade e bons resultados. Zou et al.²⁹ publicaram em 2013 uma análise histológica do retalho do músculo frontal em modelos experimentais de porcos. Observaram com microscopia eletrônica a viabilidade do retalho muscular com 6 e 12 meses após sua confecção, mostrando ser essa técnica aplicável em casos graves.

CONCLUSÃO

A ptose palpebral é uma enfermidade comumente encontrada na prática clínica e exige por parte do cirurgião um perfeito conhecimento anatômico e funcional da delicada estrutura palpebral. Foram operados e estudados 14 pacientes, totalizando 21 pálpebras. A forma adquirida é a mais encontrada em nosso meio, sendo a forma involucional a mais comum, conforme mostrou o estudo. Esse tipo de ptose, típica dos pacientes idosos, é causada por desinserção da aponeurose da placa tarsal ou seu enfraquecimento.

Com relação à técnica de reparo aplicada, suspensão frontal foi realizada em 9 pálpebras, reinserção da aponeurose na placa tarsal em 6 pálpebras, encurtamento com reinserção na placa tarsal em 5 pálpebras e somente um caso de plicatura da aponeurose na proporção de 4:1. No que tange às complicações, obtivemos baixas taxas, sendo a mais difíceis de ser tratadas as assimetrias.

Portanto, uma ótima avaliação do paciente portador dessa enfermidade torna-se mandatória, assim como da escolha da técnica cirúrgica de reparo a ser empregada para se obter o melhor resultado estético-funcional.