Reconstrução mamária com loja de retalho retropeitoral superior e subcutâneo misto inferior
Breast reconstruction with creation of upper retropectoral and lower mixed subcutaneous cavities and use of flaps

INTRODUÇÃO

Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) de 2016¹, eram esperados 57.960 casos novos de câncer de mama no Brasil (25% dentre todos os cânceres), sendo responsável por 14.388 mortes de mulheres no ano de 2013². Excluindo-se os tumores de pele não melanoma, esse tipo de câncer é o mais frequente entre as mulheres no Brasil, e segundo no mundo. A abordagem cirúrgica é a principal etapa do tratamento desse câncer.

São várias as opções para reconstrução mamária, sendo que as indicações de cada tipo têm sofrido algumas mudanças e evoluções. O uso de retalhos em associação com implantes vem ganhando uma posição de destaque. A principal limitação do uso de implantes para reconstrução mamária é uma inadequada cobertura de tecidos moles. Com o advento da mastectomia poupadora de pele e da mastectomia subcutânea, a reconstrução imediata, seja com implantes ou tecidos autólogos, passou a ser considerado como primeira opção em pacientes selecionados^3,4.

Apesar da grande eficiência dessas técnicas, algumas complicações locais persistem e, em geral, a incidência é maior em reconstruções imediatas. São elas: maior risco de formação de seroma, necrose de pele, extrusão e exposição do implantes e mau funcionamento da válvula e vazamento/deflação, nos casos de do uso de expansores.

O advento da mastectomia poupadora de pele e reconstruções imediatas tem permitido aos cirurgiões plásticos, em conjunto com os mastologistas, atingirem resultados cada vez melhores com todos os tipos de reconstrução de mama. À medida que os retalhos de pele resultantes da mastectomia têm se tornado mais confiáveis, a taxa de complicações tem diminuído, e a satisfação da equipe médica, aumentado.

Após cerca de 30 anos da introdução das técnicas poupadora de pele, nós somos capazes de enfrentar o desafio de atingir bons resultados estéticos em reconstruções imediatas, sem interferir significativamente na terapia adjuvante^5-8.

A técnica aqui apresentada trata-se de uma abordagem com incisão arqueada e versátil que vai da extremidade lateral da mama até a extremidade medial, passando tangencialmente por baixo, no meio ou por cima do complexo areolopapilar (CAP), permitindo assim uma ampla exposição do tecido mamário a ser abordado durante a mastectomia, bem como para a reconstrução, permitindo uma boa cobertura para o implante e o ajuste de pele necessário para cada caso.

A técnica está indicada para os tumores de quadrantes superiores ou centrais, nos quais estão permitidas a conservação parcial da pele dos quadrantes inferiores. O CAP pode ou não ser preservado, a critério da indicação do tratamento oncológico do mastologista. A manutenção do CAP também pode ser feita, quando possível, mantendo-se o pedicuro superior ou inferior, de acordo com cada caso. Um aspecto muito importante para o emprego da técnica aqui descrita envolve uma boa integração entre a equipe de Mastologia que realizará a mastectomia e a equipe de Cirurgia Plástica.

OBJETIVO

O presente artigo visa apresentar uma opção de abordagem para a reconstrução mamária imediata, por meio da confecção de uma loja em plano retropeitoral no polo superior e subcutânea mista (subcutâneo e pele) no polo inferior, resultando em uma cobertura dual plane de forma pouco mórbida, e conseguida por meio de uma incisão arqueada na mama, e que tem como principal vantagem a proteção da prótese em caso de deiscências da ferida, tendo em vista que a linha de sutura do plano profundo (musculo peitoral com retalho de subcutâneo) não coincide com a sutura da pele.

MÉTODOS

Trata-se de uma abordagem com incisão arqueada e versátil que vai da extremidade lateral do sulco da mama até a sua extremidade medial, passando tangencialmente por baixo, no meio ou por cima do CAP, possibilitando assim ampla exposição do tecido mamário a ser abordado durante a mastectomia, bem como para a reconstrução, permitindo uma boa cobertura para o implante e o ajuste de pele necessário para cada caso.

A técnica está indicada para os tumores de quadrantes superiores ou centrais, nos quais estão permitidas a conservação da pele dos quadrantes inferiores. O CAP pode ou não ser preservado, a critério da indicação do tratamento oncológico do mastologista. A manutenção do CAP também pode ser feita, quando possível, mantendo-se o pedículo superior ou inferior, de acordo com cada caso.

Este é um estudo retrospectivo por análise de prontuários das pacientes operadas para tratamento de câncer de mama nos anos de 2012 a 2016 no Serviço de Cirurgia Plástica da clínica privada do autor sênior, no Hospital Daher e no Hospital das Forças Armadas, em Brasília, DF. Foram selecionadas todas as pacientes que apresentavam tumores localizados nos quadrantes superiores da mama, bem como aquelas que apresentavam uma pele adequada para a cobertura do implante em seu terço inferior.

As pacientes eram selecionadas após análise conjunta com a equipe de Mastologia, pois mantêm uma pequena quantidade de tecido gorduroso nos quadrantes inferiores, devendo-se então haver a concordância da manutenção deste tecido após análise criteriosa da localização do tumor, inexistência de microcalcificações ou outras alterações suspeitas, bem como a viabilidade sanguínea deste retalho, provenientes das perfurantes do 6º e 7º espaços intercostais⁹, e do plexo subdérmico do abdome superior.

Todas as pacientes foram operadas em ambiente hospitalar e receberam alta com antibiótico profilaxia com Cefadroxila 500mg de 12 em 12 horas, dreno de sucção a vácuo, analgesia e orientações quanto a necessidade de deambulação precoce. Enoxaparina sódica só foi usada para profilaxia de trombose venosa profunda em casos selecionados, porém foi realizado de rotina todos as medidas mecânicas de prevenção em todos os pacientes.

O projeto de pesquisa seguiu os trâmites legais determinados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde no que se refere à pesquisa envolvendo seres humanos, sendo que logo após apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Forças Armadas (com número de registro 54273216.3.0000.0025 e número do parecer 1.549.048) foram iniciadas a coleta e análise dos dados.

Técnica operatória

A técnica aplicada consiste da realização da incisão arqueada na mama, estendendo da extremidade lateral até a parte medial do sulco submamário, conforme marcação demonstrada na figura 1. Pode ser feita bilateralmente, de forma simultânea, e com finalidades terapêuticas ou redutora de risco. A incisão pode passar na região infra-areolar, supra-areolar, tangenciando o CAP superior ou inferiormente ou promovendo sua retirada completa. Pode-se ainda, caso necessário, usar marcação com um prolongamento de pele caso seja necessária a retirada de pele durante a mastectomia (Figuras 2 à 4).

Figura 1 - Marcação da linha de incisão na pele.

Figura 1 - Marcação da linha de incisão na pele.

Figura 2 - Marcação da linha de incisão na pele.

Figura 2 - Marcação da linha de incisão na pele.

Figura 3 - Marcação da linha de incisão na pele com retirada do complexo areolopapilar (CAP).

Figura 3 - Marcação da linha de incisão na pele com retirada do complexo areolopapilar (CAP).

Figura 4 - Marcação da linha de incisão na pele com prolongamento de pele para cobertura de ressecção de pele na mastectomia.

Figura 4 - Marcação da linha de incisão na pele com prolongamento de pele para cobertura de ressecção de pele na mastectomia.

Toda a base inferior da pele da mama é mantida íntegra e o retalho dermogorduroso deve ter uma espessura mínima de 1,5 a 2 cm (Figura 5); este retalho deve sempre ser realizado pelo cirurgião plástico ou pelo menos sob sua supervisão/orientação. A seguir a mastectomia é realizada pela equipe de Mastologia, através de uma ampla incisão que facilita a mastectomia. Após a mastectomia, o cirurgião plástico confecciona o retalho do músculo peitoral maior por meio de sua liberação na inserção dos arcos costais (Figura 6), próximo à bainha da aponeurose do músculo reto abdominal e liberação da sua inserção costal ao nível da junção da 4ª e 5ª costela.

Figura 5 - Confecção do retalho cutâneo inferior.

Figura 5 - Confecção do retalho cutâneo inferior.

Figura 6 - Liberação da loja do peitoral maior.

Figura 6 - Liberação da loja do peitoral maior.

Feita a dissecção desta loja retromuscular, é realizada a inclusão do implante de silicone, que fica coberto pelo músculo peitoral maior em seus ⅔ superiores, e pelo retalho dremogorduroso em seu ⅓ inferior (Figura 7). A borda caudal do músculo peitoral maior é então suturada a cerca de 2 ou 3 cm da margem inferior do retalho dermogorduroso (Figura 8), garantindo que essa linha de sutura não coincida com a linha de incisão da pele (Figura 9), tendo então uma proteção maior do implante em caso de deiscência da sutura externa.

Figura 7 - Inclusão do implante e fechamento da loja.

Figura 7 - Inclusão do implante e fechamento da loja.

Figura 8 - Aspecto da loja suturada.

Figura 8 - Aspecto da loja suturada.

Figura 9 - Vista lateral do implante em dual-plane, com incisão na pele ainda aberta.

Figura 9 - Vista lateral do implante em dual-plane, com incisão na pele ainda aberta.

A pele da porção superior da mama recobre o músculo peitoral e sua borda inferior é suturada na borda superior do retalho inferior, fazendo-se então os ajustes e ressecções necessárias dos excessos cutâneos (Figura 10). O implante fica então em “dual-plane” e bem protegido (Figura 11). O uso de dreno de sucção a vácuo é realizado de rotina, e a síntese da pele é feita em dois ou três planos de sutura.

Figura 10 - Sutura final (restando apenas a pele).

Figura 10 - Sutura final (restando apenas a pele).

Figura 11 - Vista lateral do implante em dual-plane, com incisão na pele já suturada.

Figura 11 - Vista lateral do implante em dual-plane, com incisão na pele já suturada.

Os implantes utilizados podem ser de formato redondo para pacientes magras ou de perfil natural para pacientes com panículo adiposo mais espesso, ou ainda escolhida em função da espessura deixada pelo mastologista no ato da mastectomia. O volume escolhido é em torno de 60% do volume desejado pela paciente e/ou cirurgião. O CAP, quando preservado, pode ser mantido com pedículo superior, pedículo inferior ou enxerto livre, sempre de acordo com a Mastologia.

RESULTADOS

A média de idade foi de 59,57 anos. Carcinoma ductal in situ e ductal infiltrante foram os tipos histológicos encontrados na biópsia. Hipertensão arterial, diabetes e obesidade foram as comorbidades mais frequentes. Tabagismo foi referido por 5 pacientes (15,78%) das pacientes. Terapia neoadjuvante foi necessária em 2 pacientes (5,5%), e adjuvante em 4 (11,11%). Em 4 pacientes (11,11%) a radioterapia pós-operatória foi indicada e realizada sem complicações significativas.

As complicações apresentadas nos 36 casos operados foram necrose de CAP (1 caso - 2,7% - Figura 12), deiscência de pele sem exposição do implante (2 casos - 5,5%), seroma (2 casos - 5,5%), hematoma (1 caso - 2,7%), 1 caso de liponecrose (2,7%), 1 caso (2,7%) de deslocamento superior do implante e 2 casos (5,5%) de trombose venosa profunda. Não foi observado nenhum caso de extrusão do implante ou necrose da pele do retalho. Durante o período avaliado, nenhuma paciente apresentou recidiva da neoplasia mamária nas mamas abordadas com a técnica proposta.

Figura 12 - Necrose de complexo areolopapilar (CAP).

Figura 12 - Necrose de complexo areolopapilar (CAP).

A necrose foi tratada por debridamento após delimitação da área, e reconstrução do CAP em um segundo tempo cirúrgico. O caso de hematoma foi correlacionado com o uso pós-operatório de enoxaparina sódica, que não faz parte da rotina do autor sênior.

DISCUSSÃO

Os resultados são bastante satisfatórios do ponto de vista de segurança oncológica e estético, além de ser seguro quanto a possíveis complicações para tratamentos adjuvantes (Figuras 13 e 14). A taxa de complicações obtidas pelo autor no uso da técnica aqui descrita foi menor que a grande maioria das técnicas de reconstrução com implantes^10,11.

Figura 13 - Pré e pós-operatório.

Figura 13 - Pré e pós-operatório.

Figura 14 - Pré e pós-operatório.

Figura 14 - Pré e pós-operatório.

À medida que as técnicas de reconstrução de mama foram evoluindo e se tornando mais sofisticadas, a expectativa por melhores resultados estéticos por parte das pacientes foram na mesma direção. Elas desejam que o cirurgião plástico forneça uma mama reconstruída mais natural quanto à forma e textura, e com o mínimo de estigmas cicatriciais.

Com o advento da cada vez mais frequente reconstrução imediata, a busca por uma boa cobertura dos implantes pode acabar deixando cicatrizes maiores e distantes do sítio primário, nos casos das reconstruções com retalho do grande dorsal ou do reto abdominal. A técnica apresentada neste trabalho resulta em uma única cicatriz arqueada os quadrantes inferiores da mama, levando a um aspecto menos estigmatizante.

Necrose de CAP foi relatada em 1,9% dos casos no estudo de Eskenazi¹², no qual foram comparadas diversas técnicas de reconstrução mamária, enquanto que observamos 2,7% no nosso estudo. Seroma foi encontrado em 4% dos casos no mesmo estudo, contra 5,5% dos casos da técnica apresentada. Ainda no estudo de Eskenazi, 7,1% dos casos apresentaram necrose de pele do retalho contra nenhum caso em nossa casuística.

A recuperação das pacientes submetidas a esta técnica é rápida, devido ao fato do implante não estar totalmente recoberto com o músculo peitoral maior, o que acaba contribuindo para uma menor percepção de dor pós-operatória.

Apesar do uso de dual-plane não ser uma técnica inédita, na técnica apresentada o músculo peitoral não cobre mais do que ⅔ do implante, deixando-o mais livre, facilitando assim a ptose natural, além de diminuir a chance de migração superior do implante, complicação comum em reconstruções e cirurgias estéticas com colocação do implante em plano retropeitoral. Além disso, apresenta chance menor de extrusão do implante devido à interposição de tecido viável entre o implante e a pele¹³ e a inexistência de incisão na parte inferior da mama¹⁴.

Nas pacientes que terão indicação de terapia adjuvante, esta técnica fornece boa cobertura para o implante, proporcionando proteção adequada do implante e diminuindo os riscos de extrusão, contratura capsular ou necessidade de remoção do implante, complicações encontradas em algumas pacientes submetidas à reconstrução mamária com implantes¹⁵. Caso evolua com contratura capsular, a reoperação é, na grande maioria dos casos, simples e com resultados satisfatórios.

Em comparação com as técnicas que utilizam matriz dérmica acelular^16,17, a técnica do retalho do músculo peitoral e pedículo cutâneo inferior apresenta mais vantagens, pois não necessita do uso da matriz que, além de ter um custo elevado^18,19, apresenta maior risco de infecção^20,21.

Comparando com a técnica do peitoral com pedículo derma-gorduroso inferior^14,22, publicada pelo próprio autor principal, a técnica apresentada tem a vantagem de deixar um retalho mais fino, sem tecido glandular, o que favorece maior segurança oncológica. Além disso, livra a paciente das extensas cicatrizes, risco de deiscência com exposição do implante e necrose na porção inferior da mama.

Há ainda de se considerar a manutenção da integridade dos retalhos do abdome superior, toracolateral, grande dorsal e retalho do TRAM para eventuais necessidades de cirurgia de resgate.

CONCLUSÃO

A técnica proposta pelos autores é uma boa alternativa para casos selecionados e pode fazer parte do portfólio das técnicas disponíveis para reconstrução mamária, por ser de fácil e rápida realização, causar pouca morbidade, ter baixos índices de complicações, semelhantes aos de outras técnicas, e oferecer bons resultados estéticos, além da segurança oncológica esperada.

Além disso, proporciona um amplo campo para a realização da mastectomia, permitindo fácil acesso ao linfonodo sentinela ou ao esvaziamento axilar, sem necessidade de outras incisões.