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Mamoplastia com montagem multiplanar centrípeta baseada na proporção áurea
RESUMO
O propósito desse estudo é planejar a mastopexia e a redução mamária baseado na proporção divina, representada pela letra phi, com a montagem multiplanar centrípeta convergente em múltiplas camadas. Essa estratégia baseia-se na constância do sulco submamário, orienta-se pelos ramos de um triângulo com vértice no umbigo abrindo-se em direção à articulação acrômio-clavicular. Esse triângulo funciona como um ponto de fuga que orienta a ressecção horizontal e vertical da mama, bem como a montagem convergente. A estratégia foi investigada em 265 pacientes (n = 530 mamas). A média de idade dos pacientes foi de 36 anos. O período do segmento pós-operatório variou de 6 meses a 3 anos.
Palavras-chave:
Mamoplastia; Reconstrução Mamária; Cirurgia Plástica; Proporção Áurea
INTRODUÇÃO
As técnicas mais populares destinadas à mamoplastia redutora ou mastopexia com ou sem implantes em geral são planejadas aleatoriamente usando-se a manobra bidigital, com o uso de moldes, dentre outras táticas. Independentemente do biotipo delas, posicionam o mamilo entre 18 a 25cm da fúrcula supra esternal ou da metade da clavícula.
Em geral, a montagem da mama é feita unindo-se os pontos B e C referentes aos quadrantes medial e lateral do tecido preservado. O reposicionamento do complexo areolopapilar (CAP) está sujeito à interpretação artística do cirurgião1-3. Diferentes tipos de pedículos são utilizados para facilitar a ascensão do CAP. Observa-se que a atratividade do cone mamário pode ser identificada sob parâmetros geométricos onde detecta-se a proporção áurea.
OBJETIVO
O propósito desse estudo é planejar a mastopexia e a redução mamária baseado na proporção divina4, representada pela letra phi, com a montagem em múltiplos planos. Ampara-se na constância do sulco mamário e converge os quadrantes medial e lateral da mama em direção aos ramos de um triângulo com vértice no umbigo abrindo-se em direção à articulação acrômio-clavicular. Esse triângulo funciona como um ponto de fuga que orienta a ressecção horizontal e vertical da mama bem como a montagem convergente.
MÉTODOS
A estratégia foi investigada em 265 pacientes (n = 530 mamas). A média de idade dos pacientes foi de 36 anos. O período do segmento pós-operatório variou de 6 meses a 3 anos.
Técnica
O planejamento mamário é orientado sobre um triângulo de vértice no umbigo, ponto u, abrindo-se aproximadamente em 60º com os ramos paralelos à linha mamária em direção à articulação acrômio clavicular. P1, o ponto chave da estratégia situa-se na intersecção de cada ramo do triângulo com o sulco submamário.
Com um compasso mede-se a distância entre P1 à linha média, ponto m, cuja distância é transposta à linha média cranialmente determinando o point m'. De acordo com a proporção divina, o ponto P2, situado no ápice da nova mama posiciona se sobre o ramo do triângulo V distante de P1 igual a (P1atém) x phi= a distância de (P2 até m') cm. Coincidentemente a distância entre P1 até P2 medido com um compasso é aproximadamente a mesma distância entre P2 até m' (Figura 1).
Figura 1. A - A análise da mama atrativa sob um triângulo em V com vértice no umbigo com seus ramos em direção à articulação acrômio-clavicular paralela à linha mamária mostra que há uma correlação geométrica. O ponto chave P1 se situa no cruzamento do sulco mamário com o ramo do triângulo. P1 até m é igual a m até m´. De acordo com a proporção áurea, P1 até P2 é igual a P1 até m x phi (1,618) que deve ser igual 'a distância de m' até P2. Ex. Se a distância de P1 até m for de 7cm, logo P1 até P2 = 7 x phi (1,618)= 11,3cm. B - A importância do planejamento em pé é determinar o exato trajeto do sulco mamário, o perímetro torácico nesse plano para determinar o biótipo do paciente.
Puxando-se o tecido mamário para cima com suturas temporárias no ponto P2, a mesma distância entre P1 até P2 é transposta desse ponto para baixo sobre o ramo do V marcando-se o limite da ressecção horizontal do cone mamário. Por exemplo, se a distância entre P1 ao m=7,5cm, o P2, que marca a posição da borda superior da aréola deve situar-se P1até m (7,5cm) x phi (1,618) =12,1cm de P1. Essa distância é igual à P2 até m' em cm (Figura 2). A cicatriz final é convertida num T invertido que pode ser transformado numa cicatriz em L-J se a distância entre o limite medial a ser ressecado, ponto C, até o sulco submamário, P1, for menos que 2 cm.
Figura 2. A - Sabendo-se a distância entre P1 e m e o biotipo do paciente fica fácil determinar o ponto m', e P2 sobre os ramos do V. B. Com o compasso determina-se o ponto P2 a partir de m' que é igual a distância P1até P2 sobre o ramo do V, que é igual a distância de P1 até m x phi.
A montagem é feita em múltiplos planos. O auxiliar mobiliza o quadrante externo mamário medialmente. Múltiplos pontos unem a camada interna da mama ao músculo serrátil e ao peitoral maior em direção à P1. A principal camada dessa união é realizada entre a borda do tecido ressecado e a fáscia ao longo do sulco submamário5,6 (Figura 3).
Figura 3. A – A montagem centrípeta é feita mobilizando-se os quadrantes mamários lateral e medial em direção à P1 com várias camadas com múltiplos pontos de adesão internos. B. A sutura mais importante é feita entre a base do cone mamário e a fáscia de Scarpa.
Em geral, seis a oito pontos de adesão unem o quadrante lateral em direção à P1 e duas a três suturas da região esternal também em direção de P1. Os ramos do triângulo em V orientam também a ressecção vertical ao longo do eixo P1 até P2. Complementa-se com a manobra de Shwartzmann. A distância ideal entre a borda inferior do CAP até P1 deverá ser a mesma distância de P1 até m. Mas devido à ação da gravidade subtrai-se -1cm. Contudo, a proporção final do polo superior/polo inferior deve ser de 55/45 (Figura 4). Não se usa dreno.
Figura 4. A - Pré-operatório de uma paciente de 64 anos com ptose e hipertrofia significativa e biotipo intermediário na escala de Del Yerro
8. B. Pós-operatório após ressecção de 1028g da mama direita, 950 da mama E e mais 950ml de lipoplastia. A distância entre P1 até m é 7,5cm. Portanto, nesse biótipo intermediário, a distância entre P1 e P2 e entre P2 e m´ é de 7,5xphi (1,618)= 12,1cm.
Para obter-se uma análise objetiva do resultado estético, os dados foram analisados pela escala de Strasser7. De um a quatro é considerado bom resultado.
Os critérios de inclusão foram redução mamária com pedículo superior e sem implante.
RESULTADOS
Duzentos e vinte e um pacientes foram classificados como bom (83%). Boa configuração anatômica das mamas foram registradas na maioria dos pacientes submetidos a redução mamária e mastopexia. A mobilização convergente do tecido mamário em direção à ponto P1 reduziu significativamente a flacidez axilar e proporcionou a projeção do polo superior. As complicações foram poucas e incluíram cicatrização prolongada no vértice do T invertido em 19 pacientes (7%), assimetria em 16 (6%), e necrose parcial do CAP em 4 (1,5%). O método possibilitou a transposição do CAP no pedículo superior ao ponto P2, mesmo em casos de mamas grandes.
DISCUSSÃO
A proporção áurea pode ser identificada na mama realística padrão como visto na mamoplastia de aumento. Entretanto, a analogia com a geometria pode ser simplificada aos diferentes biotipos. Conforme DelYerro8, a mama deve manter uma harmonia com o corpo que o envolve. Normalmente num paciente ectomórfico, magro e compleição física mais afinada a distância entre P1 até m é 6.5 a 7cm. A base do cone é mais oval com o eixo mais vertical.
No paciente endomórfico, musculoso, ombros largos, presente em nosso meio devido à miscigenação racial, a distância entre P1 até m é normalmente entre 8 a 9cm. Nesse caso a base do cone é mais oval com eixo horizontal mais largo. Considerando a base horizontal do cone mamário da distância entre P1 até P2, que foi calculada a partir do produto entre (P1 até m) xphi (1,618) deve-se subtrair de 1 a 2cm, pois como salientamos o eixo horizontal é mais largo que o vertical nesse biótipo.
Entre esses dois tipos têm-se o intermediário, o mais prevalente, na qual a distância entre P1 até m é em geral de 7 a 7,5 cm e a base do cone é circular. Nesses casos a correlação entre P1 até P2 e de P2 até m' é usualmente igual distância P1 até m x phi (Tabela 1).
A segunda camada da montagem multiplanar centrípeta que une o tecido mamário com a fáscia de Scarpa é a mais forte. Ela contribui para a rotação medial, minimiza a tensão na cicatriz, reduz a flacidez axilar, promove volume ao polo mamário superior e minimiza espaço morto. Esse método expande a rotação simples do quadrante externo suturando-o à segunda costela proposto por Tarik e Webel9. Com isso, o eleva-se o CAP sem dificuldade à P2 usando-se o pedículo superior com a mesma facilidade que o proposto com o uso do pedículo medial10 e inferior 11.
A cicatriz ao final do procedimento geralmente termina num T invertido. Mas pode ser convertido num JL se a distância entre a borda medial da mama a ser ressecada, ponto C E ponto P1 for menor igual ou menor que 2cm. É uma forma de facilitar o que outras marcações engenhosas propõem nesses casos12,13. No posicionamento do CAP, a distância entre o contorno areolar inferior e P1 deve ser igual a distância entre P1 até m. Mas devido à ação da gravidade deve-se deduzir 1cm. Ao final, considerando-se a papila no centro do cone mamário a relação polo superior/polo inferior deve ser 55/45.
Desse modo, o método proposto deve ser incorporado ao arsenal dos procedimentos dedicados à mamoplastia, unicamente ou associado a outros métodos consagrados14.
CONCLUSÃO
A mamoplastia via montagem convergente centrípeta com múltiplas camadas baseada na proporção áurea dá precisão na ressecção vertical e horizontal da mama e no posicionamento do CAP. O método reduz a flacidez axilar, adiciona projeção ao polo superior, facilita a subida do CAP, minimiza a tensão da cicatriz e reduz espaço morto. A estratégia mostrou com índice de complicações. Por isso, essa técnica deve ser considerada no arsenal da especialidade.
REFERÊNCIAS
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1. Clínica Jane, Ilha Hospital & Maternidade, Florianópolis, SC, Brasil
2. Universidade Federal de Santa Catarina UFSC – Florianópolis, SC, Brasil
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