ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Excisões circunferenciais no tronco e associações em pacientes ex-obesos
Circumferential excisions in the trunk and associations in ex-obese patients
Original Article -
Year2017 -
Volume32 -
Issue
3
José Carlos Daher1,2; Daniel Augusto dos Santos Soares2; Cesar Augusto Daher Ceva Faria1,2; Bruno Peixoto Esteves1,2; Ismar Ribeiro Junior2; Luciano Gomes Moura2; Leonardo Martins Costa Daher2; Milena Carvalho Almeida Galdino2
http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2017RBCP0064
RESUMO
INTRODUÇÃO: A obesidade é um problema importante na atualidade. Mudanças de hábitos dietéticos, exercícios físicos e a cirurgia bariátrica promovem melhor qualidade de vida. A redução ponderal excessiva ocasiona deformidades em diversos segmentos corporais que são corrigidas em múltiplos tempos operatórios. Apresentamos uma sistematização das maneiras de tratamento destes pacientes, que nos permitem atos operatórios envolvendo as várias regiões do corpo em uma mesma etapa.
MÉTODOS: Estudo observacional longitudinal retrospectivo. A técnica cirúrgica consistiu em incisão do tipo asa de gaivota em dorso, com ressecção do excedente dermogorduroso associada à abdominoplastia, promovendo melhorias no púbis, dorso, nádegas e face lateral das coxas apenas por esta única incisão. A associação de excisões satélites como o lifting de coxas ocorreu em determinadas situações, bem como o tratamento do segmento superior do tronco em um segundo momento.
RESULTADOS: A faixa etária dos pacientes variou de 24 a 52 anos, com média de 34 anos. O tempo médio do ato operatório nas excisões circunferenciais foi de 4 horas e 8 minutos. Não foram observadas complicações cirúrgicas como hematoma, necrose do retalho e/ou infecção. Três casos de pequenas deiscências e seroma, além de um caso de tromboembolismo pulmonar, foram observados. No seguimento ambulatorial, 85,7% dos pacientes mostraram-se muito satisfeitos quanto ao tamanho e posição das cicatrizes. A análise técnica apresentou um grau de satisfação de 92,8%.
CONCLUSÃO: Os resultados satisfatórios elucidam a segurança e praticabilidade da técnica, sendo as cicatrizes aceitáveis devido à melhora do contorno corporal.
Palavras-chave:
Obesidade; Lipodistrofia; Perda de peso.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Currently, obesity is a major problem. Changes in dietary habits, regular exercise and bariatric surgery promote better quality of life. Massive weight loss may cause deformities in different body segments, which are normally corrected in multiple surgeries. We present a systematic way of treating these patients, which enable surgical procedures in different regions of the body in a single step.
METHODS: This was a retrospective observational longitudinal study. The surgical technique consisted of gull-wing type incision on the back with resection of fatty tissue associated with abdominoplasty that promoted improvements in the pubis, back, buttocks and lateral thighs via a single incision. The combination of satellite excision as the thigh lifting was associated in certain situations as well as treatment of the upper segment of the trunk in a second time.
RESULTS: The age of patients ranged from 24 to 52 years, average of 34 years old. The mean surgical time in the circumferential excisions was 4 hours and 8 minutes. Surgical complications observed were hematoma, flap necrosis and/or infection. There were three cases of small dehiscence and seroma and one case of pulmonary thromboembolism. In the outpatient follow-up, 85.7% of patients showed to be very satisfied with the final result and no complaints about the size and position of scars. Technical analysis showed a satisfaction level of 92.8% of cases.
CONCLUSION: Satisfactory results elucidated the safety and feasibility of the technique, and scars were acceptable due to significant improvement in body contouring.
Keywords:
Obesity; Lipodystrophy; Weight loss.
INTRODUÇÃO
A obesidade é um importante problema de saúde pública no Brasil e em outros países do mundo. Trata-se de uma doença endêmica de incidência mundial. Estima-se que mais de 50% da população brasileira encontra-se acima do peso, ou seja, na faixa de sobrepeso e obesidade1.
Mudanças de hábitos dietéticos, atividades físicas regulares e a cirurgia bariátrica têm como objetivo proporcionar melhor qualidade de vida e redução dos fatores de risco aos obesos. No entanto, a perda ponderal excessiva pode acarretar em uma variedade de modificações corporais2.
A redução ponderal na ordem dos 40% a 60% do peso inicial proporciona deformidades em diversos segmentos corporais, dentre eles a região abdominal, caracterizada como um segmento estético-funcional de importante definição no contorno corporal3.
A cirurgia do contorno corporal é definida como uma cirurgia reconstrutiva e funcional. O termo belt lipectomy é utilizado para definir uma combinação entre a cirurgia reconstrutiva do abdome e o lifting das coxas e nádegas4. Pacientes com excessos dermogordurosos na região do abdome anterior, torso e flancos, associados à ptose da região glútea e do púbis, apresentam benefícios significativos com a excisão circunferencial5,6.
OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo apresentar a importância das grandes excisões circunferenciais, frequentemente associadas às incisões satélites, as quais proporcionam o tratamento simultâneo de diferentes regiões, encurtam o tempo total do tratamento e diminuem a quantidade de atos operatórios.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional longitudinal retrospectivo desenvolvido no serviço de cirurgia plástica do Hospital Daher na cidade de Brasília, DF, no período de março de 2013 a março de 2016.
O projeto de pesquisa seguiu os trâmites legais determinados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde no que se refere à pesquisa envolvendo seres humanos e de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.
A amostra foi do tipo intencional e baseada em pacientes ex-obesos submetidos a intervenções cirúrgicas reparadoras com excisão circunferencial associada ou não a incisões satélites no tronco.
As variáveis avaliadas foram gênero, idade, perda ponderal, tempo de cirurgia, complicações cirúrgicas pós-operatórias, peso da peça cirúrgica, índice de massa corporal (IMC), tempo de internação hospitalar e satisfação da equipe médica e do paciente com as cicatrizes e com procedimento cirúrgico.
Os critérios utilizados para a indicação cirúrgica foram:
1) Pacientes ex-obesos que apresentavam estabilidade ponderal por um período mínimo de 6 meses, com IMC entre 18,5 e 29,9 kg/m2;
2) Pacientes com excesso de pele e tecido adiposo no abdome, flancos e dorso, com ptose da região glútea e púbis;
3) Pacientes com excesso de pele e tecido adiposo em coxas;
4) Pacientes classificados de acordo com American Society of Anestesiology - ASA 1 ou ASA 2.
Os critérios de exclusão foram:
1) Estabilidade ponderal por um período menor do que 6 meses e/ou IMC > 29,9 kg/m2;
2) ASA maior ou igual a 3.
Técnica cirúrgica
A equipe cirúrgica era composta pelo cirurgião sênior e por dois médicos assistentes. Todos os pacientes foram operados em centro cirúrgico e submetidos à anestesia geral.
A marcação pré-operatória da abdominoplastia era realizada com o paciente em posição ortostática, sentado e em decúbito dorsal - todas associadas à manobra do pinch test (Figura 1).
Figura 1. Marcação pré-operatória em posição de ortostase (
A, B, C e
D) e sentado (
E e
F).
Inicialmente, procedia-se à lipoaspiração do abdome anterior, flancos e dorso com uma solução composta por soro fisiológico a 0,9% e adrenalina numa proporção de 1:500.000. A seguir, com o paciente em decúbito ventral, realizava-se uma incisão do tipo "asa de gaivota", conforme delimitado na marcação prévia (Figura 2). Seguia-se com o descolamento do retalho dermogorduroso suprafascial até a região pré-determinada pelo pinch test, com ressecção do excedente por áreas a partir das linhas de orientação confeccionadas na marcação pré-operatória (Figura 3).
Figura 2. Marcação pré-operatória da incisão do tipo asa de gaivota em região do dorso.
Figura 3. Paciente de 44 anos submetido à excisão circunferencial com abdominoplastia em âncora, "lifting" de púbis e de coxas.
A, B e
C: Visualizado o pré-operatório;
D, E e
F: O pós-operatório de 1 ano.
A síntese foi feita por planos com fios de nylon 3-0 e 4-0. Procedia-se, então, à mudança do paciente para decúbito dorsal para realização da abdominoplastia, a qual podia ser tanto "clássica" como em "âncora" (a depender dos excedentes teciduais existentes). A plicatura dos músculos retoabdominais foi realizada em todos os casos. Seguia-se a umbilicoplastia por meio da técnica do minicírculo de pele7, a tração caudal do retalho abdominal, a aproximação dos retalhos por meio de pontos de adesão de Baroudi8 e a ressecção do tecido dermogorduroso excedente.
A associação de incisões satélites com o lifting de coxas foi realizada em paciente com flacidez na região crural, sendo que a marcação da pele era realizada com o paciente em posição ortostática e confirmada com o paciente em decúbito dorsal durante o transoperatório, procedendo-se à incisão na região inguinal e na face interna da coxa com descolamento suprafascial e ressecção do excedente dermogorduroso.
Em pacientes submetidos ao tratamento do segmento superior do tronco com excisões circunferenciais, os procedimentos cirúrgicos associados foram os de mamoplastia e braquioplastia em tempo secundário ao tratamento do segmento inferior.
Avaliação do grau de satisfação
A avaliação do grau de satisfação dos pacientes com o resultado foi realizada no terceiro, no sexto e no décimo segundo mês de pós-operatório por meio de avalição do próprio paciente, o qual avaliava se o mesmo se encontrava satisfeito ou não com o procedimento, bem como o posicionamento da cicatriz.
A avaliação técnica do resultado foi feita por um cirurgião plástico Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (e que não havia participado dos procedimentos cirúrgicos) por meio da análise comparativa das fotografias do pré-operatório e a partir dos 3 meses de pós-operatório.
Análise estatística
Os resultados obtidos foram organizados em planilhas do Microsoft Excel 2008 e analisados nos programas Epi Info, versão 3.5.1. Realizou-se análise descritiva dos dados, apresentando-se as frequências.
RESULTADOS
Foram analisados 28 pacientes ex-obesos submetidos aos procedimentos cirúrgicos com excisões circunferenciais no segmento inferior do tronco, sendo sete pacientes do gênero masculino e 21 do gênero feminino. Destes pacientes, 12 foram associados a incisões satélites do tipo lifting de coxas, sendo três homens e nove mulheres.
Do total submetido ao tratamento cirúrgico do segmento inferior, seis pacientes (dois homens e quatro mulheres) realizaram tratamento do segmento superior do troco em um segundo tempo (Tabela 1).
A faixa etária dos pacientes variou de 24 a 52 anos, com média de 34 anos.
O média do IMC dos pacientes foi de 26,8 kg/m2.
A perda ponderal dos pacientes variou de 18 a 52 quilogramas (kg), com média de 35,5 kg.
O tempo médio do ato operatório nas excisões circunferenciais no segmento inferior do tronco foi de 4 horas e 8 minutos. Na associação com lifting de coxas, o tempo operatório médio foi de 4 horas e 52 minutos. O tempo operatório médio no segmento superior do tronco foi de 4 horas e 32 minutos.
O tempo de internação hospitalar em todos os casos foi de 24 horas.
O peso das peças cirúrgica do abdome e dorso variou de 2,54 a 4,45 kg, com média de 4,06 kg. Quando associado ao lifting de coxas, o peso das peças cirúrgicas variou de 2,98 a 5,42 kg, com média de 4,93 kg. No tratamento do segmento superior do tronco, quando associado a mamoplastias e a braquioplastias, variou de 1,98 a 2,66 kg, com média de 2,34 kg.
Em nossa casuística, observamos três casos de pequenas deiscências (dois casos na região do dorso e um na coxa), sendo todos tratados de forma conservadora. Houve ainda três casos de seroma (dois em coxa e um no abdome) tratados por punções seriadas e drenagens linfáticas e um caso de tromboembolismo pulmonar tratado clinicamente.
Não foram observadas complicações cirúrgicas como hematoma, necrose do retalho e/ou infecção (Tabela 2).
No seguimento ambulatorial 85,7% dos pacientes mostraram-se muito satisfeitos com o resultado final obtido e sem queixas com relação ao tamanho e posicionamento das cicatrizes. A avaliação técnica pelo cirurgião avaliador atestou um grau de satisfação de 92,8% com relação ao resultado final e ao posicionamento das cicatrizes.
As Figuras 3 a 5 ilustram alguns casos deste estudo.
Figura 4. Paciente de 34 anos submetida à excisão circunferencial com abdominoplastia clássica em um primeiro tempo, seguido de mamoplastia e braquioplastia.
A, B e
C: Visualizado o pré-operatório;
D, E e
F: O pós-operatório de 2 anos.
Figura 5. Paciente de 46 anos submetida à excisão circunferencial com abdominoplastia clássica em um primeiro tempo, seguido de mamoplastia e braquioplastia.
A, B e
C: Visualizado o pré-operatório;
D, E e
F: O pós-operatório de 2 anos.
DISCUSSÃO
O primeiro relato de abdominoplastia envolvendo toda a circunferência abdominal data de 1940, por Somalo. Com o advento da cirurgia bariátrica, houve um aumentou do interesse pelas cirurgias do contorno corporal9-12.
A literatura evidencia que diversos autores sinalizam para uma preocupação com a harmonização deste segmento. Gonzales-Ulloa caracterizou a belt lipectomy como tratamento do segmento abdominal associado a outras regiões corporais. Baroudi, na década de 80, publicou diversos estudos que evidenciavam uma preocupação com o contorno corporal8,13,14.
A correta avaliação das deformidades do abdome, torso, flancos, quadril e coxas permite melhor abordagem das mesmas, possibilitando resultados mais graciosos. O objetivo da cirurgia plástica neste contexto é fazer com que o paciente se sinta bem dentro de suas individualidades2,4.
A confecção de excisões circunferenciais extensas associadas ou não a incisões satélites proporcionam aos pacientes que apresentam um considerável excesso de pele, após perda ponderal maciça, um tratamento conjunto de diversas regiões corporais.
Em nossa experiência observamos que as amplas incisões, sem preconceitos quanto à extensão, quando bem indicadas, apresentam como vantagens o tratamento dos excessos de pele da região posterior, suspensão e melhor contorno da região glútea, suspensão da região anterolateral da coxa, além de todo o tratamento da região anterior do abdome.
A amostragem do nosso estudo foi de 28 pacientes ex-obesos submetidos à excisão circunferencial, sendo que 12 foram associados ao lifting de coxas e oito ao segmento torácico superior, em um segundo tempo.
A população deste estudo foi composta por homens e mulheres jovens, com média de idade de 34 anos e IMC médio de 26,8 kg/m2, dados semelhantes aos relatados na literatura5,15,16.
A realização de cirurgias circunferenciais no segmento do tronco pode ocasionar algumas complicações pós-operatórias. Arthurs et al.16 apresentaram dois tipos de complicações as quais os pacientes submetidos a esta técnica podem vir a desenvolver: complicações menores e maiores. Como complicações menores, os seromas, hematomas, deiscência e infecções locais são os principais relatados. Como complicações maiores destacam-se os hematomas de grande dimensão, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.
Em nosso estudo obtivemos como complicações menores o seroma e a deiscência. Dois casos de seroma foram observados em coxas e um caso no abdome e dois casos de pequenas deiscências ocorreram na região do dorso e um na coxa, sendo todos tratados de forma conservadora, sem prejuízo no resultado estético final.
O ponto mais vulnerável para a ocorrência da deiscência em cirurgias circunferenciais do segmento inferior do tronco está localizado sobre a projeção da coluna vertebral, onde devemos ser mais econômicos nas ressecções dermogordurosas. Em nossa experiência tivemos dois casos pequenos, o que correspondeu a 7,14% das complicações.
Com relação às complicações maiores, houve um caso de embolia pulmonar em um paciente diagnosticado após quadro de dispneia súbita. Foi realizado tratamento clínico com heparina de baixo peso molecular, apresentando melhora satisfatória do quadro.
A literatura descreve algumas modalidades de profilaxia para o tromboembolismo pulmonar: uso de aparelhos de compressão intermitente nos membros inferiores, deambulação precoce e emprego da heparina de baixo peso molecular, a qual deve ser administrada 12 horas após o início da cirurgia e finalizando no quarto dia de pós-operatório17. Tais métodos são empregados em nosso serviço.
Um fator crucial que deve ser levado em consideração e respeitado em pacientes submetidos à procedimentos cirúrgicos estéticos é o tempo operatório. Baroudi definiu como tempo cirúrgico limite o período de 360 minutos. Procedimentos cirúrgicos que ultrapassem este limite implicam em complicações importantes aos pacientes no pós-operatório18.
Com relação ao tempo de cirurgia, em nosso estudo, as médias obtidas na excisão circunferencial, na associação ao lifting de coxas e no tratamento do segmento superior do tronco foram, respectivamente, de 4 horas e 8 minutos, 4 horas e 52 minutos e 4 horas e 32 minutos.
Sabe-se que a redução ponderal excessiva na ordem dos 40-60% pode ocasionar deformidades em diversos segmentos corporais, sendo corrigidos por técnicas cirúrgicas diversas que geralmente exigem repetidos atos operatórios pela extensão das deformidades que acometem todo o corpo e intensamente a região do tronco.
A nossa experiência com este tipo de técnica proporciona a redução das etapas cirúrgicas por meio das sistematizações, as quais permitem atos operatórios envolvendo várias regiões corporais em tempos menores e com segurança.
Estas sistematizações possibilitam o tratamento por meio de incisões extensas do tipo circunferencial e associadas a incisões satélites, o que por si gera uma redução de futuros atos operatórios, sem aumentar o risco dos pacientes, resultando em uma otimização na qualidade de vida, um custo social menor e um dispêndio menor para o setor de saúde.
Evoluímos muito neste sentido quando perdemos o preconceito e quebramos paradigmas quanto à extensão das cicatrizes, assumindo o compromisso em obter o máximo resultado quanto à forma, independentemente de quão longa é a cicatriz.
A confecção de excisões circunferenciais extensas permite o tratamento de diversas regiões corporais, proporcionando maior harmonização e graciosidade do segmento corporal. Os resultados obtidos nesse estudo foram semelhantes ao de Cintra Junior et al.15, evidenciando um grau de satisfação dos pacientes em 85,7% dos casos, o que corrobora com o fato de que, quando bem indicada, a excisão circunferencial extensa restabelece uma aparência graciosa e harmônica do segmento corporal do tronco independentemente do tamanho da cicatriz.
Apesar da não utilização de meios objetivos para quantificar os resultados, este estudo obteve um alto percentual de satisfação tanto pelos pacientes (85,7% dos casos) quanto pelo cirurgião plástico avaliador (92,8% dos casos). Estes dados foram semelhantes aos encontrados na literatura quando estudadas técnicas similares15.
Os satisfatórios resultados obtidos e os baixos índices de complicação possibilitam a aplicabilidade desta técnica como rotina em pacientes ex-obesos, desde que haja indicação precisa. A associação da técnica operatória correta com os cuidados pré e pós-operatório, bem com uma equipe cirúrgica capacitada e sistematizada, são fundamentais para o sucesso operatório.
CONCLUSÃO
As excisões circunferenciais extensas e satélites proporcionam aos pacientes ex-obesos um tratamento eficiente de diferentes áreas corporais em conjunto com baixos índices de complicações e com cicatrizes aceitáveis devido à melhora significativa do contorno corporal.
Os resultados satisfatórios obtidos neste estudo elucidam a segurança e praticabilidade da técnica, permitindo correção das redundâncias dermogordurosas e a harmonização do segmento corporal inferior.
COLABORAÇÕES
JCD Aprovação final do manuscrito; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
DASS Concepção e desenho do estudo; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
CADCF Análise e/ou interpretação dos dados. BPE Redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
IRJ Concepção e desenho do estudo.
LGM Concepção e desenho do estudo.
LMCD Concepção e desenho do estudo.
MCAG Concepção e desenho do estudo.
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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Hospital Daher Lago Sul, Brasília, DF, Brasil
Instituição: Hospital Daher Lago Sul, Brasília, DF, Brasil.
Autor correspondente:
Daniel Augusto dos Santos Soares
CCSW 02, Lote 03, Ed. Unique Duplex, Apt 105, - Sudoeste
Brasília, DF, Brasil - CEP 70680-250
E-mail: daniel.soares@globo.com
Artigo submetido: 17/9/2016.
Artigo aceito: 9/7/2017.
Conflitos de interesse: não há.
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