ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Lipoabdominoplastia. Sistematização para minimizar complicações
Lipoabdominoplasty. Systematization to minimize complications
RESUMO
INTRODUÇÃO: A abdominoplastia e a lipoaspiração estão entre as cirurgias plásticas estéticas mais realizadas em nosso país, inúmeros cirurgiões plásticos brasileiros contribuíram para o seu aperfeiçoamento, sempre visando um melhor resultado ao paciente. Devemos sempre estar atentos aos fenômenos tromboembólicos que podem ter um desfecho dramático.
MÉTODOS: Foram operadas 20 pacientes, com idade variando de 29 a 63 anos, idade média de 43 anos, todas do sexo feminino. As pacientes passaram por consulta pré-anestésica, onde foram classificadas segundo o risco cirúrgico utilizando tabela da ASA (American Society of Anesthesiologists), realizaram os exames de rotina, Ultrassonografia de parede abdominal, avaliação cardiológica e avaliação psicológica.
RESULTADOS: Em nossa casuística de 20 pacientes, tivemos um caso de seroma persistente, um caso de "dog ear" e um caso de deiscência de cicatriz umbilical, as complicações encontradas não influenciaram o resultado final da cirurgia e 15 pacientes se disseram muito satisfeitos após 6 meses de operados.
CONCLUSÃO: A lipoabdominoplastia demonstrou ser uma técnica segura e que traz bons resultados ao paciente, aspectos psicológicos devem ser avaliados e uma rotina criteriosa desde o pré-operatório visa diminuir possíveis intercorrências.
Palavras-chave:
Lipoabdominoplastia; sistematização; complicações.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Abdominoplasty and liposuction are two of the most frequently performed plastic surgeries in Brazil. Many Brazilian plastic surgeons have contributed to their improvement and constantly seek the best result for their patients. Surgeons also must always be attentive to thromboembolic events that may have a tragic outcome.
METHODS: Twenty (20) female patients, aged 29 to 63 years, with a mean age of 43 years, underwent surgery. The patients attended a pre-anesthetic visit, where they were classified according to surgical risk using the American Society of Anesthesiologists classification, underwent routine testing, abdominal wall ultrasonography, cardiovascular assessment, and psychological assessment.
RESULTS: Among the 20 cases, there was one case of persistent seroma, one case of "dog-ear," and one case of umbilical wound dehiscence. The complications that occurred did not influence the final surgical outcome and 15 patients were very satisfied 6 months post-surgery.
CONCLUSION: Lipoabdominoplasty proved to be a safe technique with good results. Psychological factors must be assessed and a necessarily rigorous routine starting from the preoperative period allows a reduction in the risk of complications.
Keywords:
Lipoabdominoplasty; systematization; complications.
INTRODUÇÃO
Em recente pesquisa realizada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e ISAPS (International Society for Aesthetic Plastic Surgery) a lipoaspiração e a abdominoplastia ocupam o primeiro e quarto lugar dentre as cirurgias plásticas mais realizadas no Brasil1. Há mais de um século, a partir de Kelly2, inúmeros cirurgiões se interessaram pela técnica e contribuíram para o seu aperfeiçoamento. No Brasil ganham destaque cirurgiões como Callia3, Pitanguy4,5, Baroudi6, Hakme7, Avelar8,9 e Saldanha8 entre outros, que com suas contribuições conseguiram oferecer um melhor resultado aos paciente sempre mantendo os princípios fundamentais da técnica que são, incisão abdominal transversa baixa, plicatura da musculatura abdominal, ressecção do excesso de retalho abdominal e transposição de umbigo.
Com a contribuição de Illouz10,11 descrevendo a lipoaspiração nos anos 80, e as cirurgias com descolamento seletivo do retalho abdominal conforme preconiza Saldanha12, formou-se o casamento perfeito no que diz respeito a uma cirurgia mais completa e com menos complicações, a abdominoplastia deixou de ser a única solução para a melhoria da silhueta abdominal, recebendo a contribuição da lipoaspiração. Com as cirurgias combinadas os resultados eram mais satisfatórios para o cirurgião e para o paciente que a cada ano é mais exigente. A redução da área de descolamento do retalho e a preservação de vasos perfurantes abdominais deu início a era da lipoabdominoplastia (Saldanha et al. e Avelar)8,9,12 sem as grandes e temidas necroses de retalho que se via no passado. Com a preservação da vascularização de grande parte do retalho abdominal, a lipoabdominoplastia passou a ser indicada para um grupo grande de pacientes e problemas como seroma, epiteliose e necrose de pele, principalmente nos pacientes fumantes diminuíram bastante, já que o descolamento de pele foi reduzido12,-14.
O objetivo do trabalho é demonstrar a experiência do autor por meio de uma sistematização em lipoabdominoplastia, com especial atenção a profilaxia de eventos tromboembólicos (trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar) que podem ter um desfecho dramático15.
MÉTODOS
No período de janeiro a julho de 2012, foram operadas 20 pacientes, com idade variando de 29 a 63 anos, idade média de 43 anos, todas do sexo feminino. As pacientes passaram por consulta pré-anestésica, onde foram classificadas segundo o risco cirúrgico utilizando tabela da ASA (American Society of Anesthesiologists), realizaram os exames de rotina, Ultrassonografia de parede abdominal, avaliação cardiológica e avaliação psicológica.
Os critérios de inclusão utilizados foram, pacientes em bom estado geral, com exames pré-operatórios dentro da normalidade, risco cirúrgico ASA 1 ou 2 e com expectativa real de resultado cirúrgico. Excluímos do estudo pacientes tabagistas, diabéticas, hipertensas e com presença de hérnias em parede abdominal. Todas as pacientes assinaram o termo de consentimento informado16 e realizaram documentação fotográfica de rotina. Foi solicitado ao paciente que 10 dias antes da cirurgia não usasse Ginko Biloba, anti-inflamatórios, paracetamol, aspirinas e contraceptivos orais15,17.
Técnica cirúrgica
Os tempos cirúrgicos foram os seguintes: Paciente colocado em decúbito ventral horizontal, sob efeito de raquianestesia e sedação.
Realizado infiltração de solução de Soro Fisiológico 0,9% + Adrenalina na proporção de 1:500.000 em região dorsal e flancos.
Lipoaspiração de região dorsal e flancos. Paciente em decúbito dorsal horizontal
Realizada marcação para abdominoplastia de 6-7cm acima da prega vaginal.
Infiltração de solução de Soro Fisiológico 0,9% + Adrenalina na proporção de 1:500.000 em região abdominal supra umbilical e de flancos.
Descolamento de abdome com tunelização até o apêndice xifóide.
Hemostasia rigorosa
Plicatura musculo-aponeurótica de retos abdominais na linha média com fio nylon 2-0.
Fixação umbilical com 4 pontos cardinais usando fio nylon 4-0.
Ressecção de retalho infraumbilical(abdominoplastia clássica) e fixação em dois planos(subcutâneo e intra-dérmico) utilizando fios nylon 2-0.
Marcação abdominal para confecção de umbigo conforme técnica retangular18.
Colocação e fixação de dreno a vácuo com fio nylon 2-0.
Curativo local utilizando pomada nebacetin e dersani, gaze e microporagem.
Colocação de cinta cirúrgica
A quantidade lipoaspirada variou de 1000 a 4000 ml, e o tempo de cirurgia de 2 horas e meia a quatro horas.
Todos os pacientes utilizaram meia de compressão e aparelho de massagem pneumática contínua e sequencial para profilaxia de trombose venosa profunda. A profilaxia medicamentosa foi realizada com Heparina de baixo peso molecular HBPM, via subcutânea, 6 horas após o término da cirurgia, usando a tabela 3 como critério de dose15,19,20. Como profilaxias infecciosas utilizaram Keflin 2g intravenoso na indução anestésica. (Figura 1)
Tão logo o paciente consiga movimentar as pernas é estimulada deambulação. Os pacientes permaneceram no hospital durante a noite, tendo alta pela manhã do dia seguinte desde que já tivessem conseguido se alimentar e apresentado diurese. Foi feita prescrição de antibiótico, antiinflamatório e analgésico por sete dias.
No pós-operatório os pacientes compareceram ao consultório no terceiro dia para retirada do dreno e troca do curativo, semanalmente até o primeiro mês, e depois no final do terceiro e sexto mês, fotos foram realizadas no primeiro, terceiro e sexto mês de pós-operatório. Avaliações de possíveis complementações cirúrgicas eram realizadas no final do sexto mês, levando em consideração as queixas do paciente e documentação fotográfica.
RESULTADOS
Do total de 20 pacientes operadas, tivemos como complicações, um seroma persistente onde a paciente foi drenada semanalmente até 4 semanas com resolução do quadro, um caso de "dog ear" (orelha de cachorro, redundância de pele nas laterais da cicatriz) e um caso de deiscência de cicatriz umbilical que foi resolvido com curativos locais em 2 semanas.
Nenhuma das complicações acima representara comprometimento do resultado final da cirurgia, a paciente que apresentou dog ear foi reoperada em 8 meses para correção com anestesia local, a paciente que apresentou epidermólise de cicatriz umbilical era a paciente mais obesa e com panículo adiposo mais espesso do nosso estudo. O grau de satisfação dos pacientes após 6 meses de cirurgia foi avaliado através de pergunta simples, muito satisfeito, satisfeito ou insatisfeito, tivemos como resultado 15 pacientes muito satisfeitos e 5 pacientes satisfeitos.(Figuras 2 a 10)
Figura 2. Pós-operatório de 1 mês
Figura 3. Pré-operatório
Figura 4. Pós-operatório de 1 mês
Figura 5. Pré-operatório
Figura 6. Pós-operatório de 1 mês
Figura 7. Pré-operatório
Figura 8. Pós-operatório de 3 meses.
Figura 9. Pré-operatório.
Figura 10. Pós-operatório de 6 meses.
As complicações estão de acordo com números encontrados na literatura, e os critérios de inclusão, assim como nossa casuística, certamente colaboraram para não termos complicações como necrose de retalho, hematoma e TVP 21,22 (Tabela 1).
DISCUSSÃO
A cirurgia plástica sempre esteve muito presente na mídia em busca do corpo perfeito, principalmente em nosso país que tem características tropicais, e revelam que a cada ano a exigência das pacientes aumenta, e junto a isso os processos contra cirurgiões plásticos, que de acordo com dados do CREMESP, em estudo realizado de 2000 a 2006, a cirurgia plástica foi a especialidade mais processada 23,24.
As mulheres são a grande maioria no consultório25 e com sua inserção na vida social querem ter uma recuperação rápida, o que exige uma cirurgia menos traumática e com um melhor resultado que o alcançado décadas atrás, o trabalho do cirurgião ficou mais difícil.
Toda cirurgia está sujeita a complicações, cabe ao médico solicitar os exames pré-operatórios e avaliar bem o paciente, o sucesso do resultado inicia em uma indicação bem realizada, a abdominoplastia contribui bastante para uma melhor silhueta, porém não conseguimos trabalhar áreas com gordura localizada como flancos e dorso, utilizando a lipoaspiração combinada atingimos um resultado mais harmônico.
Os trabalhos realizados por Saldanha et al., com o descolamento seletivo do retalho abdominal preservando a vascularização em sua parte lateral, contribuíram sobremaneira no que diz respeito ao menor sofrimento do retalho, possibilitando que seja feita lipoaspiração concomitante, isso foi observado através de estudo utilizando Doppler12,26.
Na avaliação psicológica pré-operatória, verificamos a possibilidade de o paciente ser portador de dismorfofobia (Transtorno dismórfico corporal), esse tipo de paciente nunca está satisfeito com o resultado, podendo gerar um desgaste na relação médico paciente. Para tanto utilizamos a escala de Pisa modificada por D'Assumpção27. (Quadro1)
A alta morbimortalidade da trombose venosa profunda (TVP) e trombo embolismo pulmonar (TEB) justificam nossa preocupação com o tema, realizamos profilaxia mecânica e farmacológica seguindo tabela de pontos utilizada em trabalho de Anger et al., que classifica o paciente em baixo risco, risco moderado e alto risco para fenômenos tromboembólicos19. (Tabela 2 e 3). A cirurgia de lipoabdominoplastia, pelo tempo cirúrgico e posição do paciente no pós-operatório, classifica o paciente no mínimo como de médio risco, e se formos analisar a tríade de Virchow (lesão do endotélio, estado de hipercoagulabilidade e estase sanguínea), novamente, o paciente submetido a este tipo de cirurgia apresenta todos os fatores necessários para desenvolver problemas tromboembólicos.
CONCLUSÃO
A lipoabdominoplastia demonstrou ser uma técnica cirúrgica segura e que trás bons resultados aos pacientes. Devemos sempre estar atentos à possibilidade de aparecimento de fenômenos tromboembólicos para que possamos atuar mediante profilaxia mecânica e medicamentosa.
Não devemos esquecer dos aspectos psicológicos, pois podem ser a base de futuras reclamações e desgaste na relação médico-paciente.
Uma avaliação criteriosa deve ser realizada desde o pré-operatório até a alta médica, visando minimizar intercorrências que podem ocorrer.
REFERÊNCIAS
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1-Médico Especialista - Clinica de Cirurgia Plástica Top Clínica-Frutal
2-Médico Especialista - Clinica de Cirurgia Plástica Top Clínica-Frutal
Instituição: Trabalho realizado na clínica de Cirurgia Plástica Top Clínica-Frutal, Minas Gerais.
Autor correspondente:
Carlos Gustavo Zahluth Monteiro
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Telefone 034-3421-4845
E-mail: drgustavoplastico@hotmail.com
Artigo submetido: 19/11/2013
Artigo aceito: 08/12/2013
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