INTRODUÇÃO
A mamoplastia de aumento por via axilar é uma opção cirúrgica para pacientes que não desejam ter cicatriz na mama. Descrita inicialmente por Hoehler1, em 1973, a via axilar apresenta como vantagens o posicionamento das cicatrizes em uma prega natural da axila e, com isso, a ausência de cicatrizes na mama, além de manutenção do parênquima mamário e ductos lactíferos inviolados. Desde suas primeiras publicações, a cirurgia tem sofrido algumas modificações, com o intuito de se estabelecer como uma técnica segura, reprodutível e com alto grau de satisfação das pacientes, assim como as técnicas periareolar e inframamária2,3. A técnica clássica, porém, com descolamento sem auxílio de videoendoscopia, tem sido associada a mau posicionamento do implante, com consequente assimetria, deformidade de contorno e expansão inadequada do polo inferior, pela visualização precária do sulco submamário4-6. Alguns autores advogam que a utilização da técnica endoscópica7,8, por permitir melhor visualização dos parâmetros anatômicos, oferece maior controle da hemostasia, com menor risco de hematoma, e possibilita melhor posicionamento do sulco inframamário, o que se traduz em resultados mais previsíveis. Outros autores afirmam ser a técnica absolutamente exequível sem o auxílio de videoendoscopia9,10.
O objetivo deste estudo é comparar a técnica transaxilar com descolamento sem o uso de videoendoscopia à técnica axilar videoassistida.
MÉTODO
No período entre junho de 2011 e janeiro de 2012, foram selecionadas 20 pacientes do gênero feminino submetidas a mamoplastia de aumento por via axilar.
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: idade entre 20 anos e 40 anos, ausência de comorbidades, hipoplasia mamária, sem uso de medicação regular à exceção de anticoncepcionais, e sem ptose mamária11.
Pacientes com história familiar de câncer de mama, com intervenções prévias na mama, gestantes, nutrizes e aquelas que apresentavam ptose mamária foram excluídas do estudo. Foram excluídas, também, pacientes obesas ou com sobrepeso, com índice de massa corporal > 25.
As pacientes selecionadas receberam todas as informações pertinentes ao estudo, com explanação sobre etapas, possíveis complicações e cuidados pós-operatórios.
Essas pacientes foram alocadas, de maneira aleatória, por sorteio, em dois grupos de 10 pacientes cada. O grupo 1 foi submetido a mamoplastia de aumento por via axilar sem o uso de videoendoscopia e o grupo 2, a mamoplastia de aumento por via axilar videoassistida.
Todas as pacientes foram submetidas a inserção de implantes redondos de silicone texturizados, perfil alto, entre 205 ml e 305 ml, no plano subglandular.
Técnica Cirúrgica
Com a paciente sentada ou em pé, marcou-se o sulco submamário, a linha axilar anterior, a linha média na região torácica anterior e a incisão, que deveria ser posicionada na prega axilar anterior (Figura 1 A). O procedimento foi realizado sob anestesia locorregional associada a sedação, com a paciente em decúbito dorsal e com os braços abduzidos. O dorso da paciente foi elevado a aproximadamente 15 graus, para que o manúbrio esternal da paciente se horizontalizasse, facilitando a dissecção e a manipulação do instrumental12. Cefalosporina de primeira geração foi administrada como antibioticoprofilaxia. Ambas as mamas foram infiltradas com solução de 40 ml de lidocaína a 0,5%, 160 ml de soro fisiológico a 0,9% e adrenalina 1:200.000.
Figura 1 - Técnica operatória. Em A, marcação dos parâmetros anatômicos, como linha média, sulco submamário e linha axilar anterior. A cicatriz deve ser posicionada na prega axilar anterior. Em B, incisão na prega axilar anterior, com extensão variando de 3,5 cm a 4 cm. Em C, dissecção subcutânea, que deve ser realizada até a identificação da borda lateral do peitoral maior. A dissecção profunda na gordura axilar deve ser evitada, para não ocasionar lesão de estruturas neurovasculares e linfáticas. Em D, dissecção romba da loja mamária. Em E, visualização da porção distal da loja mamária, na topografia do sulco submamário, sem auxílio de videoendoscopia. É importante a utilização de material longo para uma dissecção segura. Em F, dissecção do sulco submamário com visão direta através de videoendoscopia, observando-se a magnificação das estruturas.
Uma incisão de 3,5 cm a 4 cm foi realizada na prega axilar anterior (Figura 1 B). Em pacientes que não possuíam pregas axilares bem marcadas, optou-se por posicionar a cicatriz a aproximadamente 1 cm da borda lateral do músculo peitoral maior, na posição mais alta possível no oco axilar, de maneira que não pudesse ser visualizada com os braços abduzidos. Procedeu-se à dissecção subcutânea até a visualização da borda lateral do músculo peitoral maior. Nesse tempo cirúrgico, deve-se ter cautela para que a dissecção seja o mais superficial possível, não se devendo aprofundar a dissecção, para manutenção das estruturas linfáticas axilares intactas (Figura 1 C). Após identificação da borda lateral do músculo peitoral maior, procedeu-se ao descolamento da loja mamária no plano suprafascial. O túnel subcutâneo deve ter espaço suficiente para a inserção do implante, mas não deve ser muito dissecado, para prevenir a migração cefálica da prótese.
Nos procedimentos realizados sem o auxílio de videoendoscopia, a dissecção foi realizada sob visualização direta, com auxílio de fibra óptica, eletrocautério e dissector rombo (Figura 1 D). Todo o instrumental deve ser longo para dissecção adequada, principalmente para a região abaixo do complexo areolopapilar (CAP) (quadrantes inferiores interno e externo), áreas mais distais à incisão e de maior dificuldade técnica (Figura 1 E). Nos procedimentos realizados com auxílio de videoendoscopia, a torre do aparelho foi posicionada na direção do pé da paciente, para que o cirurgião pudesse circular livremente ao redor da mesa operatória. Além do material já citado, foram usados também retrator endoscópico, óptica de 30 graus, aspirador e dissectores (Karl Storz). Até a altura do CAP, o procedimento foi semelhante ao descrito anteriormente, porém a partir desse ponto o descolamento foi realizado com o auxílio de videoendoscopia (Figura 1 F).
Após inserção do implante, procedeu-se ao fechamento da loja mamária com fio de náilon 3.0, para impedir qualquer comunicação da prótese com a ferida operatória. A síntese da ferida operatória foi realizada com pontos subcutâneos de náilon 3.0, e os subdérmicos e intradérmicos foram realizados com monocryl 4.0. Não foram utilizados drenos de aspiração. O curativo incluiu gaze, micropore estéril e ataduras. As pacientes receberam alta em 24 horas, após troca dos curativos e colocação de sutiã cirúrgico e de faixa compressiva no polo superior da mama, para evitar migração superior do implante. A faixa foi mantida por 30 dias e o sutiã, por 45 dias.
Os seguintes parâmetros foram avaliados: tempo operatório, complicações e retorno às atividades diárias.
No pós-operatório imediato, as pacientes responderam a questionário sobre escala de dor, que variou de 1 a 5, sendo: nota 1, equivalente a ausência de dor; nota 2, incômodo e/ou desconforto, porém sem necessidade de medicação; nota 3, dor com necessidade de uso de medicação, porém de maneira irregular, sem restrição das atividades diárias; nota 4, dor com necessidade de medicação de maneira regular, restringindo, mas não incapacitando, a execução de atividades diárias; e nota 5, dor que incapacita a paciente de exercer suas atividades diárias.
No pós-operatório tardio, após 6 meses, as pacientes de ambos os grupos responderam a questionário sobre o grau de satisfação em relação ao resultado estético das mamas e da cicatriz (Tabela 1), além de questionário sobre perda de sensibilidade nas mamas e no CAP. Por fim, essas pacientes foram examinadas por cirurgiões que não participaram do procedimento, e foram avaliados parâmetros estéticos como simetria e posicionamento do CAP e do sulco. Todas as pacientes foram avaliadas pelos mesmos cirurgiões. Foi utilizado teste estatístico não-paramétrico de Mann-Whitney para análise estatística dos grupos.
RESULTADOS
No grupo submetido ao procedimento sem o auxílio de videoendoscopia (grupo 1), o tempo cirúrgico médio foi de 1 hora e 15 minutos. Não houve nenhum caso de hematoma ou seroma, assim como também não houve casos de infecção ou contratura capsular. Observou-se um caso de deiscência de 0,5 cm na ferida operatória, com fechamento espontâneo e sem maiores repercussões na qualidade da cicatriz. Quanto à escala de dor no pós-operatório, 7 pacientes deram nota 3 para a dor, 2 pacientes associaram nota 4 e apenas 1 paciente associou nota 5. Todas as pacientes referiram melhora da dor em uma semana ou menos. Quanto à perda de sensibilidade na mama, 6 pacientes referiram perda parcial de sensibilidade, 5 delas com retorno antes dos 6 meses e 1 com perda sem retorno. Quanto à sensibilidade no CAP, 4 pacientes referiram perda, porém com retorno da sensibilidade em menos de 6 meses em todos os casos. Quanto à escala de satisfação com o resultado estético das mamas, 7 pacientes referiram estar muito satisfeitas (nota 5), enquanto 3 referiram estar satisfeitas (nota 4). Quanto ao resultado estético da cicatriz, 6 pacientes referiram estar muito satisfeitas (nota 5), 3 pacientes se avaliaram como satisfeitas (nota 4) e 2 referiram estar satisfeitas, mas não fariam a mesma incisão novamente (nota 3).
Na avaliação dos cirurgiões, em 7 casos dentre as 10 pacientes operadas os sulcos foram julgados como bem posicionados e simétricos, enquanto 3 casos foram avaliados como assimétricos em relação ao posicionamento do sulco submamário. Quanto à altura do CAP, não houve nenhum caso avaliado como alto ou baixo (Figura 2).
Figura 2 - Em A, pré-operatório de paciente de 26 anos, candidata a mamoplastia de aumento, vista frontal. Em B, pré-operatório, vista lateral esquerda. Em C, pré-operatório, vista lateral direita. Em D, imagem com 6 meses de pós-operatório de mamoplastia de aumento via transaxilar, sem o auxílio de videoendoscopia, com inclusão de implantes de silicone texturizado, perfil alto, 280 ml, vista frontal. Em E, imagem com seis meses de pós-operatório, vista lateral direita. Em F, imagem com seis meses de pós-operatório, vista lateral esquerda.
No grupo submetido ao procedimento com o auxílio de videoendoscopia (grupo 2), o tempo cirúrgico médio foi de 2 horas e 5 minutos. Não houve nenhum caso de hematoma ou seroma, assim como não houve casos de infecção ou contratura capsular. Observou-se um caso de hematoma na ferida operatória, sem comunicação com a loja mamária, sendo drenado ambulatorialmente, e também sem maiores repercussões na qualidade da cicatriz. Quanto à escala de dor no pós-operatório, 1 paciente associou a nota 1, 3 pacientes deram nota 3 para a dor, 5 deram nota 4 e apenas 1 paciente associou nota 5. Todas as pacientes também referiram melhora da dor em uma semana ou menos. Quanto à perda de sensibilidade na mama, 5 pacientes referiram perda parcial de sensibilidade, todas com retorno antes dos 6 meses. Quanto à sensibilidade do CAP, 5 pacientes referiram perda, também com retorno da sensibilidade em menos de 6 meses em todos os casos. Quanto à escala de satisfação com o resultado estético das mamas, 3 pacientes referiram estar muito satisfeitas (nota 5), 4 pacientes referiram estar satisfeitas (nota 4), e apenas 2 pacientes estavam satisfeitas mas não fariam o procedimento novamente (nota 3). Quanto ao resultado estético da cicatriz, 3 pacientes referiram estar muito satisfeitas (nota 5), 5 pacientes se avaliaram como satisfeitas (nota 4) e 2 referiram estar satisfeitas, mas não fariam a mesma incisão novamente (nota 3).
Na avaliação dos cirurgiões, em 8 casos, dentre as 10 pacientes operadas, os sulcos foram julgados como bem posicionados e simétricos, enquanto 2 casos foram avaliados como assimétricos em relação ao posicionamento do sulco submamário. Quanto à altura do CAP, 9 pacientes foram julgadas como tendo altura do CAP em relação ao sulco submamário normal e apenas em 1 caso a altura do CAP em relação ao sulco foi julgada como pequena (CAP baixo) (Figura 3).
Figura 3 - Em A, pré-operatório de paciente de 32 anos, candidata a mamoplastia de aumento, vista frontal. Em B, pré-operatório, vista lateral direita. Em C, pré-operatório, vista lateral esquerda. Em D, imagem com 6 meses de pós-operatório de mamoplastia de aumento via transaxilar, com o auxílio de videoendoscopia, com inclusão de implantes de silicone texturizado, perfil alto, 305 ml, em vista frontal. Em E, pós-operatório, vista lateral direita. Em F, pós-operatório, vista lateral esquerda.
Não foi observada diferença estatística entre nenhuma das variantes analisadas (Figuras 4 a 6 e Tabelas 2 a 5).
DISCUSSÃO
Desde suas primeiras descrições, a técnica transaxilar apresenta como vantagens o posicionamento das cicatrizes em sítio distante da mama, evitando estigma cirúrgico nessa região, além de manter a glândula intacta, sem risco de possível lesão aos ductos lactíferos. Inúmeros trabalhos já comprovaram que o conhecimento adequado das estruturas axilares e uma dissecção superficial nessa topografia garantem o êxito do procedimento, sem a lesão de estruturas de drenagem linfática13,14. Porém, alguns questionamentos ainda são feitos em relação à técnica sem o uso de videoendoscopia, sobre um maior índice de complicações, como edema e hematoma, pelo descolamento às cegas, e um resultado estético inferior, atribuído à menor precisão na dissecção do polo inferior da mama. A técnica videoassistida foi então introduzida como alternativa segura ao procedimento, por proporcionar maior controle à dissecção e ao sangramento, traduzindo-se por resultados mais previsíveis, com menor índice de complicações e resultados estéticos superiores15,16. Alguns autores advogam que os benefícios da técnica videoendoscópica incluem ainda menores cicatrizes, menos dor no pós-operatório e período de recuperação pós-operatório mais curto17.
Alguns estudos comparativos entre técnicas têm sido realizados no intuito de se avaliar as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de incisão e planos de inserção dos implantes, passando por tempo operatório, grau de satisfação com o resultado estético e índice de complicações. O presente estudo avaliou esses parâmetros, porém dentro de uma mesma via de acesso, apenas com o uso de técnicas diferentes de execução.
A faixa etária das pacientes abrange mulheres em idade fértil, reprodutiva, amostra compatível com a média de idade das mulheres adultas submetidas a esse procedimento. Como a amostra de cada grupo foi relativamente pequena, a homogeneidade de grupo foi garantida por critérios de inclusão e exclusão bem rigorosos, no intuito de se minimizar a interferência dos vieses.
O índice de satisfação das pacientes foi avaliado por uma escala de 1 a 5, de acordo com parâmetros estabelecidos pelo autor. Apesar de já instituído e utilizado, o questionário de satisfação do cliente (CSQ-8)18 não foi adotado neste estudo pela dificuldade que as pacientes relataram em respondê-lo. Possivelmente pela quantidade de questões, as pacientes relataram não se adaptar ao questionário. Sendo assim, o autor optou por substituí-lo por perguntas mais diretas e curtas, sendo este escolhido para avaliação das mamas e cicatrizes. A escala de dor também se resumiu a cinco critérios que envolviam o uso de medicamento e a execução de atividades corriqueiras, sendo bem compreendido e respondido pelas pacientes.
As pacientes também foram questionadas quanto ao retorno a suas atividades domésticas diárias para avaliação entre os dois grupos. A análise do resultado do ponto de vista estético foi realizada por cirurgiões que não participaram do procedimento, para se evitar qualquer parcialidade e sempre pelo mesmo grupo de cirurgiões, sendo as respostas individuais totalmente sigilosas entre os mesmos. Assim, parâmetros básicos de avaliação de pós-operatório foram utilizados, como simetria dos sulcos submamários e altura do CAP. Também não houve complicações pós-operatórias maiores como hematoma, seroma ou contratura capsular em ambos os grupos, havendo apenas uma complicação menor em cada grupo.
Todos os critérios citados foram comparados entre os grupos e foi aplicado teste estatístico não-paramétrico (Mann-Whitney), já que a distribuição dos dados foi totalmente assimétrica. Assim, por meio dos dados, pode-se avaliar que não ocorreu diferença estatística relevante entre os resultados, ou seja, não há diferença no resultado pós-operatório entre os grupos, tanto do ponto de vista de dor, complicações e retorno às atividades, como do ponto de vista estético, no que diz respeito à satisfação das pacientes e à avaliação criteriosa de parâmetros anatômicos.
O uso de videoendoscopia aumentou o tempo operatório em pelo menos uma hora, o que, apesar de não se traduzir pelo aumento do índice de complicações e em prejuízo tanto estético como pós-operatório às pacientes, reflete maior demanda não apenas de material cirúrgico como também de equipe treinada e apta a realizar o procedimento, como já descrito por Munhoz et al.9.
A execução da técnica de maneira criteriosa, com pleno conhecimento anatômico da região axilar e da mama, por meio do bom posicionamento da cicatriz na axila, procedendo-se a dissecção superficial na gordura axilar, evitando-se lesão de ramos do intercostobraquial3 e dissecção cortante abaixo do CAP, para se minimizar sangramentos em pontos distantes da incisão e o descolamento rombo 1 cm abaixo do sulco submamário, garantem um bom resultado pós-operatório, independentemente do uso de equipamento videoendoscópico. Além disso, a técnica videoassistida requer curva de aprendizado um pouco mais longa que o procedimento sem esse instrumental, de custo superior ao instrumental de mamoplastia de aumento.
CONCLUSÕES
Não há diferença nos parâmetros pós-operatórios avaliados entre as técnicas de mamoplastia de aumento transaxilar sem o auxílio de videoendoscopia e a técnica videoassistida.
O uso de videoendoscopia na mamoplastia de aumento por via axilar não torna o procedimento mais seguro ou mais previsível, requer uma curva de aprendizado maior e demanda um custo operacional mais alto em relação ao procedimento sem o auxílio de videoendoscopia.
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Cirurgiã plástica, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Correspondência para:
Ana Claudia Weck Roxo
Rua Ipanema, 21/1.803 - Barra
Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP 22631-390
E-mail: anacwroxo@rjnet.com.br
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 13/7/2012
Artigo aceito: 21/9/2012
Trabalho realizado na clínica privada da autora, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
