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Artigo Especial - Ano 2012 - Volume 27 - Número 4

RESUMO

O tratamento das feridas cutâneas inclui métodos clínicos e cirúrgicos, sendo o curativo um dos tratamentos clínicos mais frequentemente utilizados. Um vasto arsenal terapêutico composto por curativos passivos ou com princípios ativos é capaz de auxiliar na reparação do tegumento em diversas situações. Curativos visam a melhorar as condições do leito da ferida, podendo ser, em algumas ocasiões, o próprio tratamento definitivo, mas em muitas situações constituem apenas uma etapa intermediária para o tratamento cirúrgico. Curativos inteligentes e biológicos são hoje mais bem classificados como substitutos cutâneos e não serão considerados neste artigo. A escolha do curativo a ser utilizado deve ser baseada no conhecimento das bases fisiopatológicas da cicatrização e da reparação tecidual, sem nunca esquecer o quadro sistêmico do paciente.

Palavras-chave: Bandagens. Cicatrização. Ferimentos e lesões.

ABSTRACT

The treatment of cutaneous wounds includes both medical and surgical methods; dressing is one of the most commonly used clinical treatments. An extensive therapeutic toolkit comprising passive dressings or dressings with active principles can help repair wounds in various situations. Dressings are used to improve the conditions of the wound bed and may occasionally be considered the definitive treatment, whereas in some cases, they may be considered an intermediate step to surgical treatment. Intelligent and biological wound dressings are currently classified as dermal substitutes and will not be discussed in this article. Dressings should be selected on the basis of knowledge of the pathophysiology of wound healing and tissue repair while keeping the systemic problems of the patient in mind.

Keywords: Bandages. Wound healing. Wounds and injuries.


INTRODUÇÃO

O interesse da medicina pelos cuidados com as perdas de continuidade do tegumento cutâneo vem desde a Antiguidade1. O tratamento das feridas inclui métodos clínicos e cirúrgicos e o curativo é o tratamento clínico mais frequentemente utilizado para auxiliar a reparação tecidual2. A escolha do material adequado para o curativo decorre do conhecimento tanto fisiopatológico como bioquímico dos mecanismos de cicatrização e reparação tissular.

Feridas são representadas não apenas pela ruptura da pele e do tecido celular subcutâneo, mas também, em alguns casos, por lesões em músculos, tendões e ossos. As feridas podem ser classificadas quanto a etiologia, complexidade e tempo de existência3.

Traumatismos, queimaduras, úlceras por pressão, úlceras por hipertensão venosa, feridas em membros inferiores de indivíduos diabéticos e feridas por radioterapia são exemplos de algumas das etiologias de feridas encontradas na prática clínica.

Quanto à complexidade, define-se ferida simples como aquela que evolui espontaneamente para a resolução, seguindo os três estágios principais da cicatrização fisiológica: inflamação, proliferação celular e remodelagem tecidual4. Já lesões que acometem áreas extensas e/ou profundas, que necessitam de recursos especiais para sua resolução, têm seu processo de evolução natural alterado e representam ameaça à viabilidade de um membro ou feridas recorrentes que reabram ou necessitem de tratamento mais elaborado, são denominadas feridas complexas5.

Ferreira et al.5 definiram critérios para considerar uma ferida como complexa: I) extensa e profunda perda de tegumento; II) presença de infecção local; III) comprometimento da viabilidade dos tecidos com necrose; e IV) associação a doenças sistêmicas que dificultam o processo fisiológico de reparação tecidual.

Curativo ou cobertura é definido como um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de material sobre uma ferida para sua proteção, absorção e drenagem, com o intuito de melhorar as condições do leito da ferida e auxiliar em sua resolução. Curativos podem ser, em algumas ocasiões, o próprio tratamento definitivo; em outras, apenas uma etapa intermediária para o tratamento cirúrgico6.

Há no mercado mundial diversos materiais de curativo que podem ser utilizados nas diferentes etapas de tratamento das feridas, a saber: higienização, desbridamento, diminuição da população bacteriana, controle do exsudato, estímulo à granulação e proteção da reepitelização.

Fan et al.7 sugerem que os curativos sejam classificados em curativos passivos, curativos com princípios ativos, curativos inteligentes, curativos biológicos e compostos. A Tabela 1 enumera os tipos de curativo, como descritos na literatura.




De acordo com a experiência clínica adquirida em ambulatórios, centro cirúrgico e enfermarias da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), consideramos mais adequado separar os curativos propriamente ditos (curativos passivos e com princípios ativos) daqueles atualmente classificados como substitutos cutâneos sintéticos e/ou biossintéticos. No presente trabalho, serão abordadas apenas as coberturas propriamente ditas, os curativos passivos e os com princípios ativos.


MÉTODO

Os critérios de eleição do tipo de curativo a ser usado na Divisão de Cirurgia Plástica do HCFMUSP estão expostos na Tabela 2.




RESULTADOS

Na Tabela 3, é apresentada a sistematização proposta em nosso serviço, listando produtos com sua composição, mecanismos de ação, indicações e desvantagens.




DISCUSSÃO

Nas afecções que não cicatrizam normalmente, a coordenação do processo fisiológico de reparo tecidual exercida por sinalizadores (TGF-beta, PDGF, IGF-1, VEGF, FGF) não ocorre de forma adequada e os mecanismos bioquímicos mediados por citocinas (TNF-alfa, IL-1, INF-gama) não são efetivos8. O processo de reparação tissular não se completa de forma adequada e, consequentemente, não é instituída a integridade do tegumento.

São definidas como feridas agudas aquelas que se resolvem em até 3 semanas. Alguns autores pregam que somente após 3 ou 4 meses de não-resolução do quadro essas feridas devem ser consideradas crônicas9.

Diante das condutas mais modernas no tratamento dessas feridas, tal definição não nos parece razoável; assim, consideramos que feridas não curadas em até 3 semanas devam ser denominadas crônicas.

No tratamento dessas feridas, denominamos curativos somente as coberturas (curativos passivos) ou aqueles que levem ao leito algum princípio ativo. Preferimos classificar os curativos inteligentes e biológicos como substitutos cutâneos, pois sua ação é provavelmente mais dependente da substituição da derme degradada nessas feridas, assunto que mereceu uma publicação independente10.

A utilização de curativos passivos é descrita na literatura desde 1962, quando Winter11 demonstrou, em trabalhos experimentais, que a reepitelização ocorria mais rapidamente em feridas ocluídas que naquelas expostas ao ar. O autor atribuiu esse fenômeno ao ambiente úmido que o curativo proporcionava. Posteriormente, Hinman & Maibach12 demonstraram resultados semelhantes em humanos.

Curativos com princípios ativos possuem ação tópica dependente de sua composição química13. Esses princípios ativos atuam principalmente no desbridamento enzimático e no controle da população bacteriana durante o preparo do leito de uma ferida.

O curativo chamado de inteligente por Fan et al.7 conseguiria alterar o microambiente de um leito cruento crônico, induzindo estímulos a sinalizadores endógenos responsáveis por orquestrar o reparo resolutivo de uma ferida. Tais sinalizadores são citocinas (fatores de crescimento), que ganham espaço crescente em importância nesse contexto14.

Tecidos alógenos ou heterógenos para uso clínico, que substituem temporariamente a pele humana em lesões como queimaduras, feridas traumáticas, úlceras crônicas ou ferimentos em diabéticos, não devem, a nosso ver, ser chamados de curativos biológicos. Eles fazem parte do tratamento cirúrgico realizado pela cirurgia plástica.

O padrão de referência para a reconstrução do tegumento cutâneo já está estabelecido como sendo os enxertos de pele autógenos15.

A terapia por pressão negativa idealizada por Argenta & Morikwas16, em 1997, e introduzida no Brasil, em 2003, por Ferreira et al.17 também ganha espaço no arsenal terapêutico moderno como uma opção a mais no tratamento das feridas, em especial para a preparação do leito da ferida. Não deve, portanto, ser considerada curativo.

Outro aspecto importante a ser destacado é que, frequentemente, a não-resolução fisiológica de uma ferida está associada à presença de comorbidades sistêmicas e situações específicas, tais como desnutrição, doenças autoimunes, diabetes e corticoterapia9.

O tratamento das feridas cutâneas é dinâmico, depende da evolução das fases da reparação tecidual, e é inicialmente clínico, principalmente utilizando curativos ou coberturas. O tratamento cirúrgico deve ser instituído como opção quando o tratamento inicial se mostra ineficaz ou é muito demorado8.

Além de definir materiais de curativos como sendo os curativos passivos (inertes) e aqueles com princípios ativos, acreditamos que atualmente a variedade de curativos é cada vez maior e a pressão da indústria farmacêutica para ocupar espaço no mercado não para de crescer. Ainda não existem curativos ideais para tratar toda e qualquer ferida, porém um arsenal terapêutico vasto capaz de auxiliar o reparo tecidual em várias situações já é uma realidade. Cabe aos profissionais da saúde fazer a melhor escolha, sem nunca esquecer o quadro sistêmico que está envolvido no tratamento de uma ferida.


REFERÊNCIAS

1. Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25(1):CD001737.

2. Chung KC, Glori AK. Systematic review of skin graft donor-site dressings. Plast Reconstr Surg. 2009;124(1):307-8.

3. Kanj LF, Wilking SV, Phillips TJ. Pressure ulcers. J Am Acad Dermatol. 1998;38(4):517-36.

4. Isaac C, Ladeira PRS, Rego FMP,Aldunate JCB, Ferreira MC. Processo de cura das feridas: cicatrização fisiológica. Rev Med. 2010;89(3/4):125-31.

5. Ferreira MC, Tuma Jr. P, Carvalho VF, Kamamoto F. Feridas complexas. Clinics. 2006;61(6):571-8.

6. Harding KG, Morris HL, Patel GK. Science, medicine and future: healing chronic wounds. BMJ. 2002;324(7330):160-3.

7. Fan K, Tang J, Escandon J, Kirsner RS. State of the art in topical wound-healing products. Plast Reconstr Surg. 2011;127 Suppl 1:44S-59S.

8. Grazul-Bilska AT, Johnson ML, Bilski JJ, Redmer DA, Reynolds LP, Abdullah A, et al. Wound healing: the role of growth factors. Drugs Today. 2003;39(10):787-800.

9. Harding KG, Morris HL, Patel GK. Science, medicine and future: healing chronic wounds. BMJ. 2002;324(7330):160-3.

10. Ferreira MC, Paggiaro AO, Isaac C, Teixeira Neto N, Santos GB. Substitutos cutâneos: conceitos atuais e proposta de classificação. Rev Bras Cir Plást. 2011;26(4):696-702.

11. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193:293-4.

12. Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature. 1963;200:377-8.

13. Franco D, Gonçalves LF. Feridas cutâneas: a escolha do curativo adequado. Rev Col Bras Cir. 2008;35(3):203-6.

14. Alves HR, Almeida PC, Grillo VA, Smaniotto P, Santos DV, Ferreira MC. Clinical experiences of using a cellulose dressing on burns and donor site wounds. J Wound Care. 2009;18(1):27-30.

15. Lindford AJ, Kaartinen IS, Virolainen S, Kuokkanen HO, Vuola J. The dermis graft: another autologous option for acute burn wound coverage. Burns. 2012;38(2):274-82.

16. Argenta LC, Morikwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 1997;38(6):563-76.

17. Ferreira MC, Wada A, Tuma Jr P. The vacuum assisted closure of complex wounds: report of 3 cases. Clinics. 2003;58(4):277-30.










1. Médico residente de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil.
2. Professor titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), São Paulo, SP, Brasil.
3. Médico assistente da Divisão de Cirurgia Plástica do HCFMUSP, membro titular da SBCP, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência para:
Pedro Henrique de Souza Smaniotto
Rua Abílio Soares, 666 - ap. 21B - Paraíso
São Paulo, SP, Brasil - CEP 04005-002
E-mail: pedrofmusp@yahoo.com.br

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 13/12/2011
Artigo aceito: 18/1/2012

Trabalho realizado na Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

 

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