INTRODUÇÃO
As dismorfias coxofemorais, após emagrecimento, são caracterizadas por dobras cutâneas ptóticas com desfiguração do contorno local. A perda do conteúdo gorduroso é acompanhada por modificações estruturais da derme, caracterizadas por alterações qualitativas e quantitativas de elastina e do colágeno, determinando diminuição da elasticidade do continente cutâneo, que perde a capacidade retrátil e permite a ptose das dobras1. Nas coxas, esse fato é mais pronunciado na face medial, onde a pele e a fáscia superficial são mais adelgaçadas2. Na face lateral, o acúmulo adiposo remanescente, mesmo após emagrecimento, ainda é expressivo e a presença de dobras é menos frequente, em decorrência da potente musculatura subjacente e da fáscia superficial que é mais espessa, graças a um contingente conjuntivo mais denso2.
Essas dismorfias mereceram uma classificação, segundo a escala de Pittsburgh, em três tipos; no tipo 3, os pacientes apresentam dobras cutâneas na face medial das coxas, podendo estender-se desde a prega inguinal até os joelhos3. A esse grupo de pacientes, o tratamento necessariamente requer a ressecção do excedente cutâneo, associado ou não a lipoaspiração.
Para os pacientes enquadrados no tipo 3, as dobras cutâneas podem estar localizadas apenas no terço superior da face medial das coxas (grupo 1), nos terços superior e médio (grupo 2) e, finalmente, dispostas ao longo de toda a face medial das coxas (grupo 3).
Diante da heterogeneidade de localização, forma e conteúdo das dismorfias coxofemorais, o presente trabalho oferece um roteiro de planejamento e sistematização para tratamento de cada uma das deformidades.
MÉTODO
Pacientes
Foram tratadas 28 pacientes do sexo feminino que haviam sido submetidas a gastroplastia para tratamento de obesidade e estavam com peso estável há mais de 18 meses (Tabela 1).
Todas as pacientes estavam em boas condições clínicas, não eram tabagistas nem usavam drogas que acarretassem modificações comportamentais. Nenhuma paciente estava sob tratamento hormonal contraceptivo ou de reposição.
As pacientes tiveram acompanhamento psicológico, tanto no pré como no pós-operatório, com a finalidade de assegurar entendimento da proposta cirúrgica e superação de eventuais frustrações decorrentes dos resultados. Todas as pacientes assinaram o consentimento informado após adequado esclarecimento.
As pacientes foram agrupadas conforme o tipo de dismorfia. Assim, o grupo 1 arrolou 3 pacientes, cujas dobras cutâneas acumulavam-se no terço superior, subjacente à prega inguinal. No grupo 2, foram incluídas 9 pacientes, portadoras de dobras dermogordurosas desde a prega inguinal até o terço médio da face medial da coxa. No grupo 3, 16 pacientes apresentavam dobras cutâneas flácidas e ptóticas ao longo de toda a coxa.
Técnicas Cirúrgicas
As pacientes do grupo 1 foram submetidas a coxoplastia idêntica à propositura de Lockwood4. Assim, com a paciente em posição ortostática e as coxas moderadamente afastadas, foi demarcado um ponto posterior que correspondia à projeção da espinha isquiática e, a partir desse ponto, traçada uma linha que continuava pela prega inguinal anteriormente. Foi desenhada outra linha paralela à primeira, 2 cm acima, e demarcando-se, à custa de pinçamento bidigital, um fuso contendo o excesso dermocutâneo a ser ressecado (Figura 1). É importante enfatizar que se deve evitar retirada excessiva de tecido, para não haver sutura sob tensão. Foi realizada a ressecção acima da fáscia superficial, com o objetivo de preservação da vasculatura local, sobretudo linfática. Em seguida, sob a gordura da vulva, desde a inserção isquiopúbica dos músculos adutores da coxa, foi identificada a fáscia de Colles, que foi suturada com 3 pontos de poliamida 2-0 à fáscia superficial da margem inferior da ferida operatória (Figura 2). A síntese da ferida foi realizada em 3 planos, um profundo, com pontos separados de fio de poliamida 3-0, um subdérmico, com pontos separados de fio de ácido poliglecaprone 4-0, e, por fim, uma sutura intradérmica contínua com fio absorvível de ácido poliglecaprone 4-0.
Figura 1 - Representação do traçado das incisões conforme a técnica de Lockwood. Em A, vista anterior e em B, vista posterior
Figura 2 - Agulha transfixando o ligamento de Colles, para sutura com a fáscia superficial da margem inferior da ferida operatória.
Nas pacientes do grupo 2, foi aplicada a técnica de Lewis5, que consiste na composição da ressecção transversal inguinal proposta por Lockwood4 com uma incisão falciforme longitudinal, que se inicia na extremidade posterior da incisão transversal e descreve uma elipse, contendo o excesso dermogorduroso, com concavidade anterior, e prolonga-se, longitudinalmente, no terço médio da coxa, semelhante ao desenho de uma foice (Figura 3). O excesso de tecido a ser ressecado foi identificado por meio de pinçamento bidigital, evitando-se ressecções exageradas, que poderiam determinar sutura sob tensão. Foram realizadas incisão e dissecção acima da fáscia superficial, que, em sua porção inguinocrural, foi suturada ao ligamento de Colles, com 3 pontos de fio de poliamida 2-0. Essa sutura, além de fixar superiormente o retalho, evita deformidades da vulva provocadas pela tração. A síntese da ferida foi realizada em 3 planos: um profundo, com pontos separados de fio de poliamida 3-0; um subdérmico, com pontos separados de fio de ácido poliglecaprone 4-0; e um intradérmico, contínuo, com fios de ácido poliglecaprone 4-0.
Figura 3 - Demarcação das incisões que compõem a área falciforme, segundo a proposta de Lewis. Em A, vista posterior e em B, vista anterior
A técnica proposta por Cram & Aly6 foi aplicada às pacientes do grupo 3. Assim, a ressecção obedeceu ao traçado de um fuso longitudinal, que se estendeu, superiormente, desde 2 cm abaixo do ponto intermediário entre os tendões de inserção dos músculos adutor da coxa e grácil até 2 cm a 3 cm posteriores ao côndilo medial do fêmur (Figura 4). Como nos outros grupos, o fuso foi delimitado por meio de pinçamento bidigital, com a paciente em posição ortostática, evitando-se ressecções exageradas.
Figura 4 - Esquema demonstrando o traçado fusiforme na face medial da coxa, conforme técnica de Cram & Aly, e o traçado de ressecção na porção súpero-lateral da coxa, segundo Baroudi. Em A, vista oblíqua e em B, vista posterior.
Em algumas pacientes, independentemente do tipo ao qual pertencia, quando havia um remanescente gorduroso nas coxas, que acompanhava as dobras, procedeu-se a lipoaspiração, para diminuir o conteúdo e permitir uma ressecção mais adequada, sem exageros, com subsequente sutura sem tensão.
Qualquer paciente que apresentasse acúmulos gordurosos gluteotrocanterianos teve a cirurgia complementada com lipoaspiração tumescente, e, de acordo com a dobra remanescente, procedeu-se a ressecção, conforme a propositura de Baroudi7, isto é, demarcando-se um fuso nas regiões lateral e superior da coxa, delimitado superiormente por uma linha determinada pelo prolongamento do sulco abdominal inferior e inferiormente pelo pinçamento bidigital da pele, com a paciente em pé. A ressecção foi realizada acima da fáscia superficial e a síntese foi também feita em 3 planos, de maneira semelhante à descrita anteriormente (Figura 4).
Não foram empregados drenos em nenhum dos procedimentos. Os curativos foram feitos com gaze untada em creme antibiótico, sobre os quais se aplicou fita cirúrgica microporosa em forma de treliça. Instituída antibioticoterapia perioperatória com cefalosporina, que foi mantida por 5 dias a 7 dias. Terapia anticoagulante com derivados heparínicos de baixo peso molecular foi prescrita às pacientes com risco de trombofilia. Nas pacientes submetidas a lipoaspiração concomitante, foram empregadas cintas compressivas, do tipo bermuda, com moderada compressão.
No período pós-operatório, deambulação precoce foi estimulada, intercalada com períodos de repouso dos membros inferiores sob compressão intermitente e alternada.
Foi recomendada a realização de massagens nas coxas e pernas, 10 dias a 15 dias após a cirurgia, para favorecer a drenagem tanto venosa como linfática, minimizandoo edema dos membros inferiores. Foi recomendado, mesmo após a alta, o uso de meias elásticas de moderada compressão. Àquelas pacientes que se submeteram a lipoaspiração concomitante à coxoplastia, foi aconselhado manter a bermuda como cinta de suave compressão. Os curativos foram trocados a cada 3 dias ou menos, na dependência de eventual sujidade.
RESULTADOS
A avaliação dos graus de satisfação obedeceu a um critério de pontuação semelhante ao adotado por Bruschi et al.8. Assim, os resultados foram avaliados por meio de questionário, considerando aspectos estéticos e funcionais. As pacientes atribuíram notas variando entre 1 (um) e 3 (três), conforme seu grau de satisfação, sendo 1 para regular, 2 para bom e 3 para ótimo. As avaliações dos resultados estão sintetizadas na Tabela 2. Deve-se levar em consideração que 2 pacientes não se manifestaram quanto ao desempenho sexual, por não terem qualquer atividade nesse sentido. Com isso, foram atribuídas 138 notas de avaliação pelas 28 pacientes.
Complicações e Intercorrências
As complicações e intercorrências apresentadas por esse grupo de pacientes foram consideradas de pequeno porte (Tabela 3). O hematoma referido foi de pequeno volume, drenando espontaneamente através da incisão, sem recorrência. Os seromas observados em 6 pacientes foram resolvidos com sessões de punção e não apresentaram recidiva. Os casos de deiscência foram de pequena extensão ao longo das linhas de sutura e cicatrizaram por segunda intenção. As 7 pacientes que apresentaram edema localizado nas pernas tinham componente varicoso e foram tratadas com exercícios apropriados e meias elásticas. As cicatrizes hipertróficas e alargadas podem ocorrer por três mecanismos: o primeiro, pela deambulação precoce e consequente tensão sobre a linha de sutura; o segundo, pela posição longitudinal da ferida operatória, que contraria as linhas de força da coxa; e o terceiro, por tração gravitacional sobre a cicatriz na prega inguinal. Conforme demanda e evolução, essas cicatrizes serão revisadas ulteriormente. Em 3 pacientes, a assimetria foi observada pelos cirurgiões, mas não constituiu queixa das pacientes, sendo, portanto, de menor relevância.
As linfoceles diagnosticadas em 6 pacientes, confirmadas por meio de ultrassonografia, foram tratadas com remoção dos cistos, "talcagem" e sutura, cedendo o espaço remanescente à cistectomia.
DISCUSSÃO
Pacientes que experimentam grande perda de peso apresentam, via de regra, diferentes e heterogêneas deformidades em todo o corpo. A escala de Pittsburgh classifica essas deformidades em diversos tipos, conforme a área corporal estudada, e permite uma rotina de tratamento3.
Em consonância com essa classificação, a padronização proposta neste artigo permite escolha e definição da técnica mais apropriada para coxoplastia. As técnicas cirúrgicas são consagradas e amplamente utilizadas, e neste trabalho são indicadas conforme o tipo de deformidade, para obtenção do resultado mais adequado para cada caso4-7. Assim, nas pacientes enquadradas no grupo 1, a ressecção horizontal na prega inguinal das dobras acumuladas no terço superior determinou suspensão vertical, com melhora significativa do contorno superior, e também torna mais harmônica a transição dos limites entre as coxas e a região pubogenital (Figura 5).
Figura 5 - Paciente do grupo 1. Em A, aspecto pré-operatório, vista anterior. Em B, detalhe do excesso dermogorduroso na porção superior da face medial da coxa. Em C, demarcação pré-operatória. Área hachurada corresponde à área que será desepidermizada e fixada com fio inabsorvível. Em D, posicionamento da cicatriz na prega inguinal. Em E, aspecto pós-operatório, vista anterior. Em F, aspecto pós-operatório, detalhe da cicatriz.
Nas pacientes do grupo 2, que apresentavam acúmulo de dobras no terço superior e em parte do terço médio, a ressecção na prega inguinal, seguida pela secção falciforme, além da suspensão vertical, promoveu redução do sentido transversal das coxas, com nítida diminuição do volume, e melhor definição da transição entre as coxas e a região pubogenital (Figura 6).
Figura 6 - Paciente do grupo 2. Em A, aspecto pré-operatório, vista anterior. Em B, detalhe da demarcação pré-operatória (técnica de Lewis). Em C, aspecto pós-operatório, vista anterior. Em D, aspecto pós-operatório, detalhe da cicatriz na face medial da coxa.
Finalmente, nas pacientes do grupo 3, a ressecção de um fuso longitudinal incluindo as dobras flácidas determinou redução do volume e notável melhora do contorno das coxas, que ficaram mais roliças (Figura 7).
Figura 7 - Paciente do grupo 3. Em A, demarcação pré-operatória, vista anterior. Em B, demarcação pré-operatória, vista posterior. Em C, aspecto pós-operatório, vista anterior. Nota-se a melhora do contorno das coxas. Em D, aspecto pós-operatório, detalhe da cicatriz na face medial da coxa.
Naquelas pacientes cujos procedimentos foram complementados com lipoaspiração gluteotrocanteriana e ressecção, houve nítida redução do perímetro superior da coxa, corroborando estudo anterior9.
Todos os pacientes foram classificados como tipo 3 da escala de Pittsburgh, e o maior contingente da amostra enquadrou-se dentro dos grupos 2 e 3. É plausível relacionar tal fato à grande redução do índice de massa corporal médio desde a gastroplastia até a realização da coxoplastia e, como consequência, haver número expressivo de pacientes portando dobras cutâneas mais volumosas e em maior quantidade, que se distribuíam ao longo das coxas. Em contrapartida, menor contingente compôs o grupo 1, cujo acúmulo ocorre no terço superior. Não obstante a avaliação dos resultados não seja objetivo deste trabalho, a inserção deles referenda o uso da técnica adequada para cada tipo selecionado de dismorfia.
Isto posto, percebe-se que, entre as 28 pacientes, independentemente da técnica, apenas uma manifestou grau de satisfação regular a todos os itens inquiridos, enquanto as demais demonstraram elevado grau de satisfação com os resultados obtidos. Por outro lado, das 6 pacientes com cicatriz alargada, apenas 4 consideraram o resultado regular; isto não pode ser comprometedor, visto que o alargamento ou a hipertrofia da cicatriz podem ser considerados intercorrência resultantes de fatores biológicos adversos. Uma vez que as suturas foram feitas sem tensão, essa complicação pode ser atribuída à deambulação precoce, conforme recomendado, exercendo certa tensão na linha de sutura, com consequente alargamento cicatricial. Essa adversidade, em 5 casos, também pode ser atrelada ao fato de as incisões e subsequentes suturas contrariarem as linhas de força das coxas. Na outra paciente, a cicatriz localizada na prega inguinal (conforme a técnica de Lockwood) sofreu traçãogravitacional agravada pelo próprio peso da coxa. É importante enfatizar que todas as pacientes foram esclarecidas e orientadas sobre a permuta entre uma cicatriz desgraciosa e um contorno coxofemoral mais harmônico.
Quanto ao uso de calças compridas, no item vestimenta, a mesma paciente demonstrou grau regular de satisfação, repetindo essa pontuação quanto aos aspectos desempenho sexual, higiene e mobilidade. Cabe consideração sobre o desempenho sexual, que é um fator extremamente subjetivo e, apesar das avaliações psicológicas, não há como saber o que a paciente esperava da cirurgia, devendo-se levar em consideração que, desde a obesidade até a coxoplastia, houve ou não variações da sexualidade, com evolução mais ou menos prazerosa.
A higiene e a mobilidade dependem exclusivamente dos pacientes que se aplicam mais cuidadosamente e se dedicam aos exercícios físicos que favorecem a dinâmica corporal.
A incidência e o tipo de complicações e intercorrências estão de acordo com a literatura, sendo resultantes de fatores adversos imponderáveis; portanto, podem ser consideradas simplesmente como intercorrências4-7.
Desse modo, essas considerações justificam o roteiro que permite a sistematização e o planejamento das cirurgias conforme as demandas de cada paciente, isto é, localização, forma e conteúdo da dismorfia.
Além disso, esse planejamento e sistematização convergem para resultados que referendam os critérios postulados por Ching et al.10,visto que os itens avaliados no pós-operatório são de simples e fácil avaliação, eficazes e confiáveis, facilitando a identificação das modificações decorrentes da cirurgia e, portanto, possibilitando inferir se houve tanto melhora da qualidade de vida como equilíbrio da autoestima das pacientes.
CONCLUSÕES
Essa rotina é recomendável, considerando-se a heterogeneidade da distribuição topográfica das dismorfias coxofemorais, sendo aceitável sua inclusão no arsenal do cirurgião plástico que trata de pacientes ex-obesos e visa à harmonização do contorno corporal e à melhora da qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
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1. Doutor em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), São Paulo, SP, Brasil.
2. Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica do HCFMUSP, membro titular da SBCP, São Paulo, SP, Brasil.
3. Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
4. Professor associado da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP, membro titular da SBCP, São Paulo, SP, Brasil.
5. Professor titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP, membro titular da SBCP, São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência para:
Wilson Cintra Junior
Av. São Gabriel, 201 - conj. 704/5 - Itaim Bibi
São Paulo, SP, Brasil - CEP 01435-001
E-mail: wcintra@terra.com.br
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 13/7/2012
Artigo aceito: 15/10/2012
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
