ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Abordagem psicológica em cirurgia plástica pós-bariátrica
Psychological approach for post-bariatric plastic surgery
Review Article -
Year2011 -
Volume26 -
Issue
4
Priscilla Rocha Pinho1; Cristiane Lara Mendes Chillof2; Flavio Henrique Mendes3; Celso Vieira de Souza Leite4; Fausto Viterbo5
RESUMO
Atualmente, a cirurgia plástica vem se firmando cada vez mais como parte integrante do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, na medida em que visa a devolver as melhores condições de contorno corporal ao enorme contingente de pacientes submetidos a grandes perdas ponderais. Os aspectos peculiares que acompanham essa nova trajetória do paciente obeso exigem abordagem interdisciplinar, com cuidadoso acompanhamento psicológico, antes e depois da cirurgia bariátrica, que deverá prepará-lo continuamente para as grandes transformações impostas a sua imagem corporal. Com a popularização das gastroplastias e a crescente demanda por procedimentos de contorno corporal após grandes emagrecimentos, é cada vez mais comum a presença desses pacientes nos consultórios de cirurgiões que não estão ligados aos serviços multidisciplinares, e que, portanto, precisam conhecer, avaliar e lidar também com os aspectos psicológicos envolvendo candidatos a cirurgia plástica pós-bariátrica. Este trabalho estabelece uma revisão da literatura acerca do complexo ambiente psicológico na obesidade, voltada para o cirurgião plástico, com ênfase na identificação e no controle das condições psíquicas desfavoráveis, possibilitando o melhor planejamento operatório em pacientes com perda significativa de peso após cirurgia bariátrica.
Palavras-chave:
Transtornos mentais. Cirurgia plástica. Cirurgia bariátrica. Motivação.
ABSTRACT
Nowadays, plastic surgery plays an important role in the surgical treatment of morbid obesity, and it is used to restore optimal body contour in a large number of patients with massive weight loss. The outcome of surgery may affect the patient's psychological behavior, and a multispecialty approach should be adopted, before and after the gastric bypass, to better educate and prepare patients for the dramatic changes they will experience in their body image. The increase in bariatric surgery has also resulted in a greater demand for plastic surgery. In addition to the multispecialty services, patients are seeking out private practice surgeons who will need to recognize and manage the psychological aspects of candidates who undergo body reshaping. This paper reviews the literature on the complex psychological environment of obese patients, emphasizing the identification and management of psychological disorders, and providing plastic surgeons with tools for safer planning and superior outcomes in body contouring after massive weight loss.
Keywords:
Mental disorders. Plastic surgery. Bariatric surgery. Motivation.
INTRODUÇÃO
O perfil psicoemocional dos candidatos a cirurgia plástica pós-bariátrica assume fundamental importância na abordagem geral desses pacientes, sendo certo que negligenciar uma completa avaliação com adequado suporte profissional na esfera psicológica pode significar o insucesso do procedimento, com reflexos nefastos na morbidade cirúrgica. A obesidade é geralmente uma condição crônica com a qual os pacientes convivem desde a mais tenra idade, razão pela qual os distúrbios psíquicos se estabelecem com grande frequência e, ao contrário das comorbidades clínicas, nem sempre são satisfatoriamente revertidos após o emagrecimento.
Os pacientes atendidos nos grandes centros, em serviços multidisciplinares e especializados no tratamento da obesidade, normalmente passam por completa abordagem psicológica, antes e depois do emagrecimento, com acompanhamento rigoroso por profissionais capacitados como parte de um protocolo assistencial padrão. Entretanto, com a popularização das cirurgias bariátricas e a crescente demanda por procedimentos de contorno corporal após grandes emagrecimentos, é cada vez mais comum a presença desses pacientes nos consultórios de cirurgiões que não estão ligados aos serviços multidisciplinares, e que, portanto, precisam conhecer, avaliar e lidar também com os aspectos psicológicos envolvendo candidatos a cirurgia plástica pós-bariátrica.
O objetivo deste trabalho é estabelecer uma revisão da literatura acerca do complexo ambiente psicológico na obesidade, voltada para o cirurgião plástico, com ênfase na identificação e no controle das condições psíquicas desfavoráveis para o melhor planejamento operatório do contorno corporal em pacientes com grande perda de peso após cirurgia bariátrica.
MÉTODO
Por meio da base de dados MEDLINE/PubMed, Ovid e LILACS, foram pesquisados artigos da literatura médica, nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa, que tratavam dos aspectos psicológicos envolvendo pacientes obesos antes e depois da cirurgia bariátrica e seus desdobramentos no contorno corporal.
As palavras-chave psychological, bariatric surgery, massive weight loss e body contouring foram utilizadas em combinação na pesquisa, com suas respectivas traduções para os demais idiomas.
Os trabalhos publicados foram utilizados como fonte para discussão sobre o ambiente psicológico envolvendo os pacientes com grande perda de peso após cirurgia bariátrica, com especial ênfase para aqueles que buscam a cirurgia plástica do contorno corporal.
As publicações tiveram a importância de sua contribuição avaliada pelo nível de evidência científica, bem como pela experiência demonstrada por diversos serviços interdisciplinares que há vários anos vêm acompanhando um grande contingente desses pacientes. São oferecidas recomendações para uma abordagem preliminar, pelo cirurgião plástico, das condições psicológicas que envolvem os pacientes pós-bariátricos candidatos à cirurgia de contorno corporal.
DISCUSSÃO
Não existe consenso absoluto na literatura de que a obesidade seja responsável pela maior prevalência de distúrbios psíquicos; entretanto, sabe-se que a população obesa enfrenta diversas situações desfavoráveis, que, em associação a outras variáveis, como sexo, idade, escolaridade e nível socioeconômico, costumam representar um ambiente suscetível ao aparecimento dos sintomas da esfera psicológica. Da mesma forma, não existe um padrão único que possa tipificar a personalidade do obeso, embora a maioria dos pacientes apresente autoestima rebaixada pela não aceitação de sua imagem corporal e da própria compulsão alimentar, com sentimentos de culpa e arrependimento. Muitos se sentem intimamente diminuídos pela incapacidade de controlar os hábitos alimentares e reduzir o próprio peso. Além disso, são frequentemente submetidos a humilhações no convívio social, seja pela postura preconceituosa e discriminatória de terceiros, seja pela experiência desconfortável com cadeiras, corredores, banheiros e outras instalações não adaptadas a pessoas obesas. A dificuldade para se manterem adequadamente asseados culmina com o aparecimento de odores desagradáveis. Nas esferas sexual e sentimental, os relacionamentos, quando acontecem, geralmente apresentam algum grau de insatisfação, muitas vezes pela escolha errada do parceiro, imaginando que não se poderia conseguir ninguém melhor. A vida passa a ser encarada como uma existência sem satisfação, com a marca deletéria da irremediável desesperança1.
A depressão crônica é uma consequência frequentemente presente nesses pacientes, e, com a diminuição da qualidade de vida, muitos chegam a declarar que não temem a cirurgia bariátrica, pois não teriam nada a perder. Ansiedade em diferentes níveis é também um achado muito comum e o isolamento social costuma ser diretamente proporcional ao aumento do peso, tanto pelo sentimento de rejeição como pelas limitações físicas para as atividades cotidianas. Dentre as doenças mais graves que podem estar presentes e necessitam de diagnóstico e tratamento, merecem destaque os transtornos bipolares, a obsessão compulsiva e a esquizofrenia2.
Mesmo em face de todo esse cenário psicologicamente negativo, estudos têm demonstrado que a principal motivação dos pacientes obesos para se submeterem à cirurgia bariátrica não é a vontade de melhorar sua autoimagem, mas a necessidade de controlar as comorbidades clínicas, algumas vezes incapacitantes e muito ameaçadoras à qualidade e à manutenção da vida3. Já está bem demonstrado que a cirurgia bariátrica promove considerável melhora na qualidade de vida dos obesos e que as comorbidades clínicas, como diabetes, hipertensão e apneia do sono, apresentam significativa regressão e, até mesmo, resolução com a diminuição do peso4. Alguns estudos, entretanto, demonstram que os distúrbios da esfera psicológica experimentam uma diminuição mais reservada, permanecendo ainda presentes em alguma escala após a cirurgia bariátrica5.
A maioria dos serviços de cirurgia bariátrica já segue algum protocolo de avaliação e controle das condições psíquicas de seus pacientes obesos, com acompanhamento pré e pós-operatório. O objetivo da aplicação desses testes seria identificar as condições psicológicas ideais ou restritivas para se atingir os melhores resultados pós-bariátricos, embora a eficiência desses protocolos ainda seja bastante controversa6.
Rutledge et al.7 compararam prospectivamente o comportamento psicológico de pacientes submetidos a grandes emagrecimentos com e sem cirurgia bariátrica, e concluíram que as condições observadas nas avaliações pré-operatórias, desde que controladas, não chegam a ser um fator excludente para o sucesso da cirurgia.
Os achados de Guisado et al.8 demonstraram que os pacientes pós-bariátricos, em face dos transtornos psicológicos, apresentam mais distúrbios de comportamento alimentar quando comparados aos psicologicamente mais estáveis. Dentre tais distúrbios, a compulsão alimentar descontrolada é a mais frequentemente apontada pela literatura, com incidência que pode variar entre 50%9,10 e 5%11 na população pós-bariátrica.
Odom et al.12 pesquisaram as causas da recidiva da obesidade em pacientes pós-bariátricos e identificaram alguns distúrbios comportamentais que estão menos relacionados a transtornos psicológicos prévios e mais ligados à melhoria da qualidade de vida e habilidades de autovigilância. A educação e o acompanhamento mais rigorosos dos pacientes no pós-operatório, com o controle do abuso de álcool e dos impulsos alimentares, mostraram-se fundamentais na prevenção do reganho de peso. Essa posição já era defendida por Funnell et al.13, que sugeriam ações educativas e centradas no paciente.
Hayden et al.14 observaram que, nos pacientes bariátricos, a redução do peso tem grande impacto na diminuição dos sintomas depressivos, independentemente da condição pré-operatória. Essa mesma posição é defendida por outros estudos, que, mais recentemente, sustentam que os testes pré-operatórios de avaliação psicológica se prestam a identificar e propor o controle das situações patológicas, sem, contudo, pressupor uma condição impeditiva para a abordagem cirúrgica da obesidade15-20.
O fato é que os índices de depressão e ansiedade, bem como de outras doenças, permanecem presentes, inclusive com tendência de aumento após 18 meses a 24 meses da cirurgia bariátrica, e, em muitos casos, podem levar à recidiva da obesidade ou mesmo à substituição por outras situações de caráter autodestrutivo, como anorexia nervosa e bulimia ou abuso de álcool e drogas. Não está bem esclarecido se esse comportamento na esfera psicológica é mais afetado pelas condições prévias à cirurgia ou pelo desconforto que as sobras de pele passam a representar com o emagrecimento acentuado. Muitos estudos têm procurado estabelecer paralelos, identificando as variáveis envolvidas nesse processo21,22.
Os centros especializados no atendimento da obesidade apostam numa interação multidisciplinar, que, obviamente, deverá também privilegiar o diagnóstico, o controle e a manutenção das melhores condições psicológicas em todas as fases do tratamento, antes e depois da cirurgia bariátrica, incluindo as cirurgias plásticas para abordagem do contorno corporal23-26. O atendimento psiquiátrico individual tem seu caráter particularizado na dependência de condições específicas, enquanto o aconselhamento em grupo procura oferecer ampla discussão para o conhecimento acerca das possibilidades e limitações dos tratamentos, permitindo que a troca de experiências componha um grupo de pessoas unidas em torno do ideal comum, agregando e fortalecendo pacientes, familiares e profissionais envolvidos27,28. As chamadas "oficinas da obesidade", que, em nosso meio, foram popularizadas por Resende29, são uma ferramenta de grande valor assistencial e motivacional para o sucesso na luta contra a obesidade. Dentre outros benefícios, essas reuniões de caráter educativo promovem e estimulam o relacionamento entre os diversos profissionais envolvidos e seus pacientes, trocando rotineiramente informações e experiências, em todas as fases de evolução do tratamento.
De qualquer forma, independentemente da maneira que o paciente vem sendo acompanhado, uma avaliação psicológica preliminar deverá ser realizada pelo cirurgião plástico no momento da consulta para programação dos procedimentos de contorno corporal. Sarwer et al.30 sugerem a aplicação de um questionário padrão (Tabela 1), que procura avaliar em cada paciente, ainda que de maneira superficial, suas verdadeiras motivações e expectativas em relação à cirurgia plástica, sua percepção de autoimagem corporal, bem como seu status psiquiátrico de momento.
Motivação e Expectativa
O paciente pós-bariátrico deve estar positivamente motivado a ser submetido à cirurgia plástica; entretanto, tal inclinação deve expressar sentimentos internos, ou seja, a vontade própria de melhorar sua autoestima, pelo aprimoramento de condições físicas que ele mesmo identifica e reconhece como sendo desfavoráveis.
Quando se observa que a principal motivação cirúrgica está caracterizada em procurar satisfazer necessidades ou aspirações de terceiros, ainda que se trate de familiares ou cônjuges, faz-se necessária nova abordagem, com aconselhamento profissional e de caráter interdisciplinar, a fim de esclarecer ao paciente quais são suas reais possibilidades e que não se pode prever ou garantir as reações externas, vindas de outras pessoas, razão pela qual elas não devem ter peso tão importante na motivação para a cirurgia.
Da mesma forma, as expectativas quanto ao resultado pós-operatório devem ser bastante realísticas, tanto no que se refere à melhoria do contorno corporal como no impacto dessa modificação em sua qualidade de vida. Algumas pessoas chegam a imaginar que a cirurgia plástica vai promover uma verdadeira revolução em sua vida, pois com um "corpo perfeito" elas vão poder realizar coisas e atingir metas que até agora não foram possíveis. Nesse sentido, a quantidade e a extensão das cicatrizes resultantes desses procedimentos são implicações a serem exaustivamente apresentadas e discutidas com os pacientes, bem como a possibilidade de alargamentos e hipertrofias que nem sempre poderão ser completamente resolvidos. Irregularidades da pele e flacidez residual são também intercorrências dignas de nota.
O paciente deverá receber todas as informações pertinentes, como necessidade de múltiplos procedimentos, riscos de complicações cirúrgicas, tempo de afastamento do trabalho e período de recuperação pós-operatória, em consulta e por escrito, por meio de termos de consentimento, a fim de que suas expectativas sejam as mais realísticas possíveis no que se refere ao aprimoramento de seu contorno corporal18.
Autoimagem Corporal
Para que se obtenha a motivação correta em meio a expectativas realísticas dos possíveis resultados pós-operatórios, é preciso que o paciente tenha, em primeiro lugar, adequada percepção de sua autoimagem corporal. Torna-se então necessário identificar não apenas como o paciente se vê, mas também como ele está se relacionando com essa visão. Uma boa medida para se pesquisar essa condição é estimular que o paciente descreva, com suas próprias palavras, de maneira simples e objetiva, quais são os defeitos que ele identifica em seu contorno corporal e como ele gostaria de ficar após a cirurgia. O paciente deve ser capaz de apontar objetivamente cada uma de suas insatisfações, inclusive atribuindo a elas um grau de intensidade que possa definir alguma prioridade no tratamento.
O nível de insatisfação com as deformidades deve guardar uma relação racional com as expectativas e possibilidades terapêuticas. Por outro lado, pacientes que atribuam demasiada carga de atenção em suas queixas, demonstrando uma visão excessivamente limitante em relação a suas deformidades, com alta carga emocional e atitude incapacitante frente à vida, podem estar atravessando transtornos mais graves de dismorfofobia, que também necessitam de uma abordagem psicoterapêutica específica antes de qualquer cirurgia30.
Status Psiquiátrico
O cirurgião plástico deve ainda acessar genericamente o histórico e o status psiquiátrico atual do paciente antes de iniciar o planejamento cirúrgico de contorno corporal. Pacientes que apresentem tristeza acentuada, especialmente com sintomas neurovegetativos de depressão (alterações do sono, apetite e concentração), devem ser encaminhados para investigação especializada. Grande parte deles já esteve ou ainda está em acompanhamento psiquiátrico; assim, um contato com os profissionais já envolvidos pode ser de grande valia na determinação da oportunidade ideal para se iniciar o tratamento cirúrgico.
Alguns pacientes insatisfeitos com suas cirurgias de contorno corporal têm utilizado sua condição psiquiátrica pré-operatória em ações contra seus cirurgiões, alegando que não gozavam de faculdades para melhor compreender os desdobramentos e as possibilidades da cirurgia. Assim, uma completa documentação da abordagem psiquiátrica pré-operatória, com a presença de relatórios de profissionais especializados, se constitui também em medida de proteção para o próprio cirurgião plástico.
Outra faceta importante do status psiquiátrico refere-se à medicação em uso. Em nosso meio, muitas vezes os antidepressivos são indicados empiricamente por profissionais do atendimento primário, e não estão necessariamente atuando em dosagem ou formulação adequadas. Mesmo em face de medicação prescrita, a abordagem formal em busca de sintomas depressivos e distúrbios do humor deve ser realizada rotineiramente, com encaminhamento a consulta especializada sempre que os achados e o histórico assim justificarem.
Da mesma forma, os distúrbios alimentares, como anorexia, bulimia e compulsão obsessiva, podem estar presentes, assim como o abuso de álcool e drogas, relativamente frequentes entre os pacientes pós-bariátricos. O diagnóstico apurado com o controle especializado dos possíveis distúrbios alimentares é também fundamental no preparo para a cirurgia do contorno corporal, propiciando melhores condições nutricionais para uma adequada recuperação pós-operatória e prevenindo a recidiva do excesso de peso12,13.
CONCLUSÕES
Existe ampla literatura médica chamando a atenção para a necessidade e a grande importância de se abordar e controlar as condições psicológicas dos pacientes no decurso do tratamento da obesidade. Idealmente, esse acompanhamento deve obedecer a um protocolo institucional e interdisciplinar, com a atuação de profissionais habilitados a lidar com o macroambiente dos pacientes obesos e as consequências de seus diversos tratamentos.
Mesmo quando essa abordagem estendida e mais completa não estiver disponível, o cirurgião plástico deverá rotineiramente realizar uma avaliação inicial própria, a fim de identificar possíveis distúrbios psicológicos nos pacientes pós-bariátricos candidatos a cirurgias do contorno corporal. O objetivo será buscar, através da fundamental interação com os demais profissionais da área, as melhores condições para a adequada evolução cirúrgica desses pacientes.
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1. Ex-residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
2. Psicóloga do Serviço de Cirurgia Bariátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
3. Médico assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor doutor, Botucatu, SP, Brasil.
4. Chefe do Serviço de Cirurgia Bariátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor livre-docente, Botucatu, SP, Brasil.
5. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor livre-docente, Botucatu, SP, Brasil.
Correspondência para:
Flavio Henrique Mendes
Rua Cláudio Manoel da Costa, 65
Lins, SP, Brasil - CEP 16400-464
E-mail: mendesmd@fhmendes.com.br
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 30/3/2010
Artigo aceito: 14/8/2011
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
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