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Uso do retalho osteocutâneo microcirúrgico de fíbula na reconstrução dos defeitos complexos de mandíbula
Use of fibular osteocutaneous flaps in microsurgical reconstruction of complex mandibular defects
Original Article -
Year2011 -
Volume26 -
Issue
1
Igor Felix Cardoso1; Juliano Carlos Sbalchiero2; Analice Soares Batista1; Bianca Maria Barros Ohana1; Rodolfo Chedid1; Gustavo Felix Cardoso3; Paulo Roberto de Albuquerque Leal4
RESUMO
Introdução: O retalho livre osteocutâneo de fíbula é a primeira escolha para reconstrução de defeitos segmentares da mandíbula e tecido mole adjacente, na maioria das situações. Objetivo: Este estudo apresenta uma experiência de 4 anos com o uso de retalho osteocutâneo livre de fíbula para reconstrução mandibular. Método: Foi feita análise de 15 pacientes submetidos à reconstrução microcirúrgica de mandíbula e assoalho oral com retalho osteocutâneo de fíbula. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 2 anos. Foram estudados classificação histopatológica do tumor primário, localização da porção mandibular ressecada, vasos utilizados para anastomose, retalhos associados, exposição à radioterapia, resultados e complicações. Resultados: O tipo histológico mais comum foi o carcinoma espinocelular (81%), seguido do osteossarcoma (13%). A porção mandibular ressecada com maior frequência foi o arco central, em 81% dos casos, e 87% dos pacientes foram expostos à radioterapia. A reconstrução foi imediata em 81% dos pacientes. Retalhos associados foram usados em 46% dos casos. Complicações imediatas foram observadas em 25% dos pacientes e tardias, em 31%, com taxa de sucesso de 100%. Conclusões: O retalho osteocutâneo livre de fíbula está indicado na reconstrução de grandes defeitos mandibulares. Sua indicação deve ser individualizada, levando-se em consideração riscos, benefícios e impacto na qualidade de vida do paciente.
Palavras-chave:
Reconstrução. Microcirurgia. Mandíbula/cirurgia. Retalhos Cirúrgicos. Fíbula.
ABSTRACT
Introduction: The fibular osteocutaneous free flap is, in most situations, the first choice for reconstruction of segmental defects of the mandible and adjacent soft tissue. Objective: This study presents a four-year experiment with the use of a fibular osteocutaneous free flap for mandibular reconstruction in patients operated upon under the supervision of a single surgeon. Methods: Fifteen patients who underwent microsurgical reconstruction of the mandible and oral floor with a fibular osteocutaneous flap were analyzed. The average postoperative follow-up time was 2 years. Histopathological classification of the primary tumor, location of the resected mandibular portion, vessels used for anastomosis, associated flaps, exposure to radiotherapy, results, and complications were studied. Results: The most common histological type was squamous cell carcinoma (81%) followed by osteosarcoma (13%). The mandibular portion resected with greatest frequency was the central arc (81% of the cases), and 87% of patients received radiotherapy. Reconstruction was immediate in 81% of the patients. Associated flaps were used in 46% of the cases. Immediate complications were observed in 25% of patients and late complications in 31%; the success rate was 100%. Conclusions: The fibular osteocutaneous free flap is indicated for the reconstruction of large mandibular defects. This procedure may present postoperative complications that are significant but do not compromise the success of the procedure, and it must be individualized by taking into account the risks, benefits, and impact on the quality of life of patients.
Keywords:
Reconstruction. Microsurgery. Mandible/surgery. Surgical Flaps. Fibula.
INTRODUÇÃO
A ressecção oncológica da mandíbula tem enorme impacto na forma e na função do terço inferior da face, já que a mastigação, fala e estética facial são gravemente comprometidas1. Tentativas iniciais de reconstrução com enxertos ósseos não vascularizados e retalhos osteocutâneos pediculados foram marcadas por alta incidência de complicações pós-operatórias e resultados pobres a longo prazo2. Isso mudou significativamente com o advento da cirurgia microvascular. A transferência de retalhos livres para a reconstrução mandibular vem sendo bem aceita por décadas e diversos sítios doadores têm sido documentados na literatura3.
O retalho livre de fíbula foi inicialmente descrito por Taylor, em 1975, e Hidalgo o introduziu na reconstrução mandibular, em 1989. Desde então, tornou-se popular em diversos centros reconstrutores4. A inclusão de uma ilha segura de pele da porção lateral da perna, como um retalho osteocutâneo, expandiu seu uso para defeitos mandibulares compostos frequentemente encontrados, que requerem tanto componente ósseo quanto tecido mole5. Apesar de haver diversos trabalhos estrangeiros publicados sobre resultados do retalho osteocutâneo livre de fíbula na reconstrução mandibular, ainda faltam estudos demonstrando nossa experiência com esse tipo de reconstrução.
O objetivo deste trabalho é avaliar uma série de pacientes submetidos a reconstruções oromandibulares complexas, operados sob a orientação de um mesmo cirurgião, utilizando o retalho osteocutâneo livre de fíbula isoladamente ou associado a outros retalhos livres e pediculados, após grandes ressecções tumorais, no Instituto Nacional do Câncer - RJ.
MÉTODO
Foi realizada uma análise de 15 pacientes submetidos à reconstrução microcirúrgica de mandíbula e assoalho oral, com retalho osteocutâneo de fíbula, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2009 (Tabela 1).
O tempo médio de seguimento após a cirurgia foi de 2 anos, com um caso de óbito em pós-operatório tardio.
Foram estudados os seguintes parâmetros: classificação histopatológica do tumor primário, localização da porção mandibular ressecada, artérias e veias utilizadas na anastomose, retalhos associados, exposição à radioterapia, resultados e complicações.
RESULTADOS
Quanto à classificação histológica do tumor primário, foram analisados 12 (81%) casos de carcinoma espinocelular, 2 (13%) de osteossarcoma de mandíbula e 1 (6%) de tumor neuroectodérmico primitivo (Figura 1).
Figura 1 - Tipos de tumor.
Em relação à porção mandibular ressecada, em 12 (81%) casos foi realizada ressecção de arco central, em 2 (13%), de arco central com mandibulectomia subtotal direita, e em 1 (6%), de arco central com mandibulectomia subtotal esquerda (Figura 2).
Figura 2 - Porção mandibular ressecada.
A reconstrução foi imediata em 12 (81%) pacientes e tardia em 3 (19%) (Figura 3). A artéria mais utilizada para anastomose foi a facial e a veia mais utilizada foi o tronco tireolinguofacial, ambos em 53% dos casos (Figura 4).
Figura 3 - Momento da reconstrução.
Figura 4 - Vasos receptores.
Em alguns casos, foram utilizados retalhos associados pediculados de couro cabeludo, deltopeitoral, peitoral e retalhos livres do ântero-lateral da coxa e retoabdominal (Figura 5).
Figura 5 - Retalhos associados.
Treze (87%) pacientes foram submetidos à radioterapia, sendo 9 (61%) no pós-operatório e 4 (26%) previamente à cirurgia (Figura 6).
Figura 6 - Pacientes submetidos à radioterapia.
As complicações precoces foram: 2 casos (13%) de deiscência de sutura intraoral, 1 (6%) de hematoma cervical e 1 (6%) de trombose arterial após 48h, revisada. As complicações tardias foram: 3 casos de extrusão e retirada de placa, 1 caso de fístula orocervical e 1 caso de exposição óssea. Houve um óbito em pós-operatório tardio, por complicações pulmonares, apesar da viabilidade do retalho microcirúrgico (Figura 7).
Figura 7 - Complicações precoces e tardias.
O tempo médio de seguimento pós-operatório dos pacientes foi de 2 anos. Nessa série de casos, apesar das complicações, não houve perda de retalho.
As Figuras 8 a 11 ilustram alguns casos dessa casuística.
Figura 8 - A: Pele da região cérvico-mandibular rebatida superiormente. B: Defeito complexo após ressecção de assoalho oral, língua e arco central da mandíbula. C: Retalho osteocutâneo moldado à placa. Sua porção óssea refaz o contorno mandibular e a porção cutânea, o assoalho oral.
Figura 9 - Pré-operatório: A: Visão frontal. B: Perfil. C: Visão intraoral demonstrando tumor acometendo base da língua, assoalho oral e arco central da mandíbula.
Figura 10 - A: Marcação. B: Dissecção do retalho fibular com ilha de pele. C: Retalho livre, pronto para ser moldado por meio de osteotomias triangulares.
Figura 11 - Pós-operatório. A e B: Visão frontal e perfil demonstrando a manutenção do contorno mandibular. C: Visão intraoral demonstrando a ilha de pele, já com início de metaplasia mucosa.
DISCUSSÃO
Correlacionando nossos dados com os da literatura, a maior parte dos trabalhos apresenta idade média de seus pacientes entre a quinta e a sexta décadas de vida, comparável com a idade média de 45 anos de nossos pacientes (variando de 16 a 64 anos)1,3,4. A maioria (87%) dos nossos pacientes era homem. A incidência aumentada desses procedimentos em homens também foi relatada por outros autores. Isso deve ser o resultado de diferenças no consumo de álcool e nicotina entre homens e mulheres, já que a maioria desses procedimentos é realizada para o tratamento de doenças malignas1,3,4. Nossa casuística, inclusive, por se tratar de um centro oncológico, não apresenta casos de reconstrução pós-trauma, como em alguns trabalhos. As reconstruções foram feitas para correção de defeitos pós-ressecções tumorais, sendo o principal tipo histológico envolvido o carcinoma espinocelular, em 81% dos pacientes, dado comparável à literatura1,3,4.
Em relação à localização do defeito ósseo mandibular, podemos utilizar o sistema classificação de Jewer et al.6 em nossos casos, sendo 12 LCL (segmento central) e 3 LC (segmento central e lateral sem o côndilo). No entanto, esse sistema de classificação foi modificado, pois os trabalhos demonstraram que os resultados funcionais e estéticos correlacionam-se mais com a extensão do defeito de tecido mole do que com a extensão do defeito ósseo1. Atualmente, acrescenta-se um "m" para defeitos de mucosa, "s" para os de pele e "sm" ou "through-and-through" para defeitos de plano total7. Isso é relevante tanto na comparação entre os resultados obtidos nos diferentes trabalhos, quanto na escolha da técnica a ser utilizada na reconstrução5. Todos os nossos casos apresentavam defeitos compostos tanto de osso, quanto de mucosa e pele, em diferentes proporções. A necessidade de complementação tecidual em alguns pacientes levou à associação de retalhos pediculados de couro cabeludo, deltopeitoral e peitoral, bem como de retalhos microcirúrgicos em dois casos, sendo um reto abdominal e um ântero-lateral da coxa. O sucesso dessas associações está em conformidade com a literatura recente, a qual demonstra que múltiplos retalhos livres simultâneos podem ser usados em pacientes, com tempo de recuperação aceitável e bons resultados funcionais8.
A maioria dos pacientes (61%) com reconstrução imediata da mandíbula foi submetida à radioterapia pós-operatória, que em média foi realizada dois meses após a cirurgia. Alguns trabalhos demonstraram que essa radioterapia parece não atrasar a consolidação dos sítios de osteotomia e não compromete a viabilidade do retalho ósseo1,9. Na nossa casuística, não houve casos de osteorradionecrose da mandíbula, cuja prevenção pode ser feita por meio de adequada higiene oral, radioterapia fracionada e tempo certo para o início da radioterapia1.
Em relação à colocação de implante dentário osteointegrado, não o fazemos de forma primária, devido à necessidade de radioterapia pós-operatória2. Em nossa casuística, 33% dos pacientes apresentaram complicações precoces, índice compatível com a literatura, que chega a apresentar uma taxa de 56%9. Tais complicações podem em alguns casos atrasar a radioterapia após a cirurgia. Apesar das evidências científicas permanecerem inconclusivas, é amplamente aceito que a radioterapia pós-operatória para pacientes portadores de câncer oral deveria ser feita o mais rapidamente possível, preferencialmente em menos de seis semanas10.
Nesse contexto, as complicações embora menores podem comprometer o calendário de tratamento e devem ser levadas em conta. Além disso, complicações menores, como uma deiscência de sutura intraoral, que foi encontrada em dois casos, pode sofrer contaminação pela saliva e evoluir para infecção. Um hematoma cervical pode comprimir o pedículo vascular e colocar o retalho em risco. A maior parte das fístulas pequenas pode ser tratada conservadoramente, com drenagem e antibioticoterapia9. A trombose arterial ocorreu antes de 48h e foi abordada com revisão da anastomose, mantendo a viabilidade do retalho.
Em relação às complicações tardias, houve três casos de extrusão e retirada de placa. Utilizamos a placa única de titânio 2.7, já que estudo recente comparando miniplacas com placa única demonstrou que a escolha da placa não afeta as taxas de complicações na reconstrução da mandíbula com retalho livre de fíbula e não ocorre desestabilização do conjunto na falha de consolidação11.
Em relação ao momento da cirurgia, tivemos 12 casos de reconstruções imediatas e 3 de reconstruções tardias. Não foram evidenciadas complicações na área doadora desses pacientes. Essa baixa incidência de complicações da área doadora também é observada em outros trabalhos2. Apesar de evidências recentes sugerirem que os procedimentos de reconstrução primários e secundários apresentam as mesmas taxas de complicações12, nossa experiência mostra que a reconstrução secundária é mais complexa que a imediata.
Perda da anatomia normal, retração de estruturas, fibrose secundária à cirurgia e radioterapia prévia aumentam a complexidade da reconstrução9,13. Houve um caso de óbito em pós-operatório tardio por complicações pulmonares. Esse fato demonstra a importância da escolha do paciente, por se tratar de cirurgia de alta complexidade e longa duração, podendo intercorrências clínicas prejudicarem a evolução do paciente. Nesses casos, a melhora da qualidade de vida como resultado da melhora da aparência e função da mandíbula reconstruída tem que ser pesada contra a morbidade potencial da intervenção cirúrgica de modo individual14.
CONCLUSÃO
O retalho osteocutâneo livre de fíbula permanece como procedimento de escolha na reconstrução dos grandes defeitos mandibulares, principalmente da porção anterior da mandíbula, após grandes ressecções tumorais. Pode apresentar taxas de complicações pós-operatórias significativas, mas que não comprometem o sucesso do procedimento. Sua indicação deve ser individualizada, levando-se em consideração riscos e benefícios, bem como seu impacto na qualidade de vida do paciente.
REFERÊNCIAS
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1. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia do Instituto Nacional do Câncer-RJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestre em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP; Cirurgião plástico do HU-UFRJ. Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Plástica do Instituto Nacional do Câncer-RJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Força Aérea do Galeão - RJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Livre docente da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia do Instituto Nacional do Câncer-RJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Correspondência para:
Igor Felix Cardoso
Rua Alecrim lote 6 - bloco A - apto 506 - Stilo Residencial - Águas Claras
Brasília, DF, Brasil - CEP 71938 -720
E-mail: igorfelixcardoso@gmail.com
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP
Artigo recebido: 30/11/2010
Artigo aceito: 22/2/2011
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia do Instituto Nacional do Câncer - INCA/RJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Trabalho vencedor do Prêmio Sirlei Rinaldi 2010.
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