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Extremities - Year2010 - Volume25 - (3 Suppl.1)
As perdas cutâneas decorrentes das lesões provocadas pelo impacto de alta energia raramente podem ser reparadas por meio de procedimentos convencionais, como a sutura direta ou a enxertia de pele. O trabalho clássico de Ger sistematizou os princípios, a técnica cirúrgica e as aplicações clínicas dos retalhos nos traumatismos dos membros.
OBJETIVO
Analisar criticamente os retalhos livres e discutir os fatores que influenciaram o índice de sucesso, assim como o planejamento de cada retalho do ponto de vista estético e funcional.
MATERIAL E MÉTODOS
Seiscentos e quatro retalhos livres em pacientes portadores de lesões de alta energia foram realizados para reparação do revestimento cutâneo ou para reconstrução óssea dos membros no período de junho de 1992 a junho de 2010, no serviço de microcirurgia reconstrutiva do Hospital Especializado de Ribeirão Preto e no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Trezentos e setenta pacientes eram do gênero masculino e 202, do feminino, com idade compreendida entre 9 meses e 84 anos (média de 27 anos e 6 meses). Trezentos e sessenta e dois retalhos foram usados na reconstrução dos membros superiores e 242, dos inferiores. Em 26 pacientes, o retalho ântero-lateral da coxa foi realizado bilateralmente. Em dois pacientes, foram realizados 4 retalhos livres. A etiologia mais frequente nos membros inferiores foram os acidentes de trânsito e, nos superiores, os acidentes de trabalho e as queimaduras. As dimensões das perdas cutâneas foram medidas com régua graduada em centímetros, interessando o comprimento e a largura. A menor área foi de 12 cm2 quadrados e a maior, de 840, com média de 212.4 cm2. O tempo máximo foi de 5 horas e o mínimo de 1 hora e 50 minutos, média de 3,8 horas. Os pacientes permaneceram internados por um período que variou de 5 a 108 dias, mais por força da etiologia do trauma de base do que por necessidade imposta pelos retalhos. O protocolo de tratamento inicia-se pelo desbridamento, o mais completo possível, sempre no centro cirúrgico, seguido pela irrigação abundante. Por mais radical que seja o desbridamento, pode permanecer tecido desvitalizado. Quando houver a menor dúvida, a ferida deve ser novamente explorada, sob anestesia e no centro cirúrgico, 24-48 horas após. A estabilização das fraturas é a próxima etapa e é feita muitas vezes com fixador externo para as fraturas mais graves e com hastes intramedulares ou placas para as mais leves. A cobertura definitiva com retalhos deve ser sempre a mais precoce possível. Fez parte deste estudo a análise dos fatores que poderiam ter influência nos resultados. Dentre eles foram considerados a perda (criada pelo trauma de alta energia entre um objeto e o membro), idade, sexo e número de anastomoses venosas.
Figura 1 - Resultados. A: Aspecto inicial da lesão após revascularização de antebraço. B: Associação de retalhos do latíssimo do dorso e serrátil anterior.
Figura 2 - Resultados.
RESULTADOS
A cobertura cutânea proporcionada pelos retalhos foi satisfatória em 95% dos casos (574 dos 604 retalhos). Houve a perda de trinta retalhos, em função de tromboses venosas, todos estes pacientes enquadrados no período subagudo, ou seja, entre a primeira e a sexta semana pós-trauma. Em 42 pacientes, ocorreram pequenas deiscências, o que não comprometeu em absoluto o resultado final. Sem dúvida, a complicação mais frequente foi o seroma (12%) nas áreas doadoras dos retalhos perfurantes e dos retalhos onde o latíssimo do dorso foi empregado, que foram tratados de maneira convencional. A análise estatística, através do teste não paramétrico de Mann-Whitney para a variável sobrevida (índice de sucesso dos retalhos), que foi comparada com as variáveis idade, perda e horas, revelou que: p= 0.05, ou seja, diferença estatisticamente significativa. O tamanho da perda teve influência no índice de sucesso dos retalhos.
Figura 3 - Resultados. A: Pós-operatório de 6 meses. Transferência das tatuagens para o calcâneo. B: Área doadora de retalho perfurante da artéria epigátrica inferior.
CONCLUSÃO
1. O tamanho da perda cutânea tem influência no índice de sucesso dos retalhos. 2. Os retalhos perfurantes se adaptam às mais variadas situações clínicas, substituindo os retalhos classicamente usados, com a vantagem de causar sequela mínima de área doadora. 3. A indicação do retalhos deve ser a mais precoce possível, mas não podemos esquecer que o sucesso da reconstrução dos membros está relacionado com a mobilidade das articulações, com membros sem discrepância de comprimento, com marcha normal e finalmente com o retorno do paciente ao trabalho.
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