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Análise retrospectiva das alterações das rugas faciais após aplicações seriadas de toxina botulínica tipo A
Evaluation of the frontal and glabelar wrinkles after multiple botulinum toxin type A injections

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Original Article - Year2010 - Volume25 - Issue 2

Rodrigo Pinto Gimenez1, Rolf Gemperli2, Alessandra Grassi Salles3, Marcus Castro Ferreira4

RESUMO

Método: Foram avaliadas as rugas das regiões frontal e glabelar da face em pacientes submetidas a aplicações seriadas da toxina botulínica tipo A com finalidade estética, analisando-se os intervalos entre as aplicações e as doses utilizadas. Vinte e quatro pacientes do sexo feminino receberam de 5 a 7 aplicações da toxina botulínica tipo A no terço superior da face. O tempo médio de acompanhamento foi de 42,2 ± 4 meses e o intervalo médio entre as aplicações de 8 ± 0,51 meses. As rugas frontais e glabelares foram avaliadas segundo escala padronizada, comparando-se fotografias previas à primeira e à ultima aplicação, em repouso e em movimentos da mímica facial. Resultados: No longo prazo, as rugas estáticas da região frontal foram amenizadas em 62,5% das pacientes e inalteradas em 37,5%, enquanto as rugas estáticas da região glabelar foram amenizadas em 47,2% das pacientes, inalteradas em 50% e pouco acentuadas em 2,8%. As dinâmicas da região frontal foram amenizadas em 84,7% das pacientes e inalteradas em 15,3%, enquanto as dinâmicas verticais da região glabelar (corrugadores) foram amenizadas em 63,9% das pacientes, inalteradas em 26,4% e pouco acentuadas em 9,7%. As rugas dinâmicas horizontais da região glabelar (prócero) foram amenizadas em 57% das pacientes, inalteradas em 32% e pouco acentuadas em 11%. A média da dose total de toxina botulínica utilizada por sessão foi de 43,83 ± 1,25 U, e a dose total cumulativa foi de 272,08 ± 20,42 U.

Palavras-chave: Toxina botulínica tipo A. Face. Estética. Rejuvenescimento.

ABSTRACT

Methods: Wrinkles in the frontal and glabellar regions of the face were evaluated in patients submitted to a series of cosmetic botulinum toxin applications, with analysis of the intervals between applications and doses used. Twenty-four female patients who received 5 to 7 botulinum toxin applications to the upper third of the face were evaluated. Mean follow-up time was 42.2 ± 4 months and the mean interval between applications was 8 ± 0.51 months. The forehead and glabellar wrinkles were evaluated by a standardized scale comparing photos taken prior to the first application, at rest and during facial expressions. Results: Over time, static wrinkles in the frontal region were reduced in 62.5% of the patients and remained the same in 37.5%, while static wrinkles in the glabellar region were reduced in 47.2% of the patients, remained the same in 50% and were slightly accentuated in 2.8%. Dynamic wrinkles of the frontal region were reduced in 84.7% of the patients and remained the same in 15.3%, while the vertical dynamic wrinkles in the corrugator region were reduced in 63.9% of the patients, remained the same in 26.4% and were slightly accentuated in 9.7%. Horizontal dynamic wrinkles in the procerus region were reduced in 57% of the patients, remained the same 32% and were slightly accentuated in 11%. The mean total dose of toxin used per session was 43.83 ± 1.25 U, and the total cumulated dose was 272.08 ± 20.42 U.

Keywords: Botulinum toxin type A. Face. Esthetics. Rejuvenation.

INTRODUÇÃO

O padrão de beleza está relacionado a valores culturais e sociais, e sempre associado à juventude.

O uso da toxina botulínica com finalidade estética teve inicío na década de 90, quando Carruthers e Carruthers1,2 verificaram a diminuição das rugas da glabela de pacientes tratados para blefaroespasmo. Borodic et al.3 relataram diminuição das rugas faciais unilaterais em pacientes que foram tratados de espasmo hemi-facial com toxina botulínica tipo A. O uso da toxina botulínica tipo A como método efetivo e seguro no tratamento das rugas devido à hipercinesia da musculatura facial é de longa data consagrado desde então3-6.

Foram relatadas complicações leves que poderiam ocorrer, como assimetrias, edema, cefaléia de baixa intensidade, náuseas após a aplicação, ptose palpebral leve, ptose das sobrancelhas, dor no local de aplicação, acentuação das bolsas gordurosas em pálpebras inferiores e leve queda da pálpebra inferior. Mais raramente, foram descritas complicações graves, tais como diplopia, paralisia do músculo reto lateral do olho, ptose palpebral grave, lagoftalmo, incompetência do músculo orbicular da boca, disfagia, alteração do timbre da voz, síndrome do olho seco, oftalmoplegia e cefaléia intensa, muitas vezes relacionadas à técnica inadequada de aplicação7.

Os baixos índices de complicações levaram ao uso indiscriminado da droga8 e, apesar disso, raros são os relatos que avaliam o que ocorre com a face, tanto estática como dinamicamente, após aplicações seriadas de toxina botulínica, ou que apresentem dados relativos à idade no início das aplicações, intervalos entre elas e evolução das doses utilizadas.

Carruthers e Carruthers9, em estudo retrospectivo de cinquenta pacientes submetidos, em média, a 19 aplicações com finalidade estética, demonstraram que a toxina botulínica do tipo A apresentava segurança e tolerabilidade nos diversos tratamentos a longo prazo. Damrose et al.10 analisaram 102 pacientes, acompanhados por no mínimo dois anos e tratados de disfonia espasmódica com aplicações seriadas de toxina botulínica tipo A em músculos da laringe, que apresentaram resposta positiva ao tratamento.

Outra questão frequentemente formulada no tratamento das rugas de expressão das regiões frontal e glabelar com toxina botulínica refere-se à necessidade de alteração das doses em aplicações repetidas para a obtenção do mesmo efeito, bem como, a ocorrência de atrofia muscular ou outras alterações clínicas durante este processo, ou se os intervalos entre as aplicações devem ser mantidos ou alterados.

O objetivo do presente estudo foi avaliar as rugas das regiões frontal e glabelar da face em pacientes submetidos a aplicações seriadas de toxina botulínica do tipo A com finalidade estética, analisando os intervalos entre as aplicações e as doses utilizadas, bem como os resultados ao longo deste período.


METODO

Foram analisados os dados de 24 pacientes do sexo feminino submetidas a, no mínimo, cinco e, no máximo, sete aplicações de toxina botulínica do tipo A para o tratamento da hiperatividade muscular do terço superior da face com finalidade estética, no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.

Os critérios de exclusão incluiam pacientes do sexo masculino, doenças sistêmicas graves, tratamento prévio com toxina botulínica tipo A, portadoras de doenças neuromusculares (por exemplo, miastenia gravis ou síndrome de Eaton-Lambert), sensibilidade a algum dos componentes da toxina botulínica, uso de antibióticos do grupo dos aminoglicosídeos ou espectinomicina, uso de bloqueadores dos canais de cálcio, drogas relaxantes musculares, ácido acetilsalicílico ou vitamina E em altas doses, no período de 15 dias antes ou 15 dias após as aplicações, sinais inflamatórios ou infecciosos nos locais de aplicação, gestantes ou em fase de amamentação, e cirurgia facial no período avaliado.

A idade em que as pacientes iniciaram as aplicações variou de 31 a 62 anos, com média de 48,0 ± 3 anos. Seis (25%) pacientes haviam sido submetidas a cinco aplicações de toxina botulínica, 7 (29,2%), a seis aplicações e 11 (45,8%), a sete aplicações. A idade média em que os pacientes iniciaram as aplicações foi 48 ± 3 anos, a idade mínima foi de 31 anos e a máxima, 62 anos. A idade média em que as pacientes realizaram a última aplicação foi 51,6 ± 3 anos. O tempo médio de acompanhamento, ou seja, o período decorrido entre a primeira e a última sessão de tratamento foi de 42,2 ± 4 meses, variando de 19 a 59 meses.

O intervalo médio entre as aplicações foi 8 ± 0,51 meses, com mediana de 7,95 meses.

As aplicações foram realizadas utilizando-se seringas de 0,5 ml e agulha fixa de 30 G ½, em plano intramuscular.

Antes de cada sessão de tratamento, foi registrado em formulário específico contendo figura da anatomia facial o "plano de aplicação", com os pontos de aplicação, doses por ponto e detalhes técnicos. As pacientes foram fotografadas em repouso, bem como realizando as expressões de mímica facial em posições padronizadas. As aplicações foram sempre realizadas com a mesma técnica, pelo mesmo profissional.

A diluição da toxina botulínica do tipo A foi realizada adicionando-se 2,5 ml de solução salina a 0,9%.

O número de pontos em cada músculo variou de acordo com a extensão e a força muscular. Na região glabelar, demarcou-se 1 a 2 pontos, com distância de 1 cm entre eles, correspondentes à projeção do ventre do músculo prócero, bem como demarcou-se de 1 a 3 pontos de cada lado, distando de 1 a 2 cm entre eles, correspondentes à projeção dos ventres musculares dos músculos corrugadores. A dose de toxina botulínica tipo A utilizada na região glabelar foi de 2U por ponto (Figura 1A).


Figura 1 - A: Demarcação dos pontos de aplicação nas regiões dos musculos prócero e corrugadores; B: Demarcação dos pontos de aplicação nas linhas A e B; C: Demarcação dos pontos de aplicação nas linhas C e D.



Para a demarcação dos pontos na região frontal foi traçada uma linha média da base do nariz à implantação do cabelo (linha A), e duas linhas paralelas a esta, da borda superior da porção medial das sobrancelhas à implantação do cabelo, bilateralmente (linha B), distando 1 cm da linha A. Sobre as linhas B foram demarcados 2 pontos de cada lado, o primeiro a 2 cm da borda superior da sobrancelha e o outro 2 cm acima deste ponto. A dose de toxina botulínica tipo A para estes pontos foi de 2 U por ponto (Figura 1B).

Em seguida, foi demarcada a linha C, paralela à linha B, a uma distância de 2 cm da mesma, bilateralmente, da borda superior das sobrancelhas à linha de implantação do cabelo, na qual foram demarcados dois pontos de cada lado, o primeiro a 1,5 cm da borda superior das sobrancelhas e o segundo 2 cm acima deste ponto. A dose para a aplicação nestes pontos foi de 1 a 2 U por ponto (Figura 1C).

Ainda na região frontal, quando a paciente apresentava movimento na região frontal lateral à linha C, foi realizada a demarcação da linha D, paralela à linha C, a uma distância de 1,5 cm da mesma, da borda superior da porção lateral das sobrancelhas à raiz do cabelo. Sobre a linha D, foi demarcado um único ponto bilateralmente, a 2 cm da borda superior das sobrancelhas (Figura 1C). A dose de toxina botulínica tipo A utilizada para a aplicação nestes pontos foi de 1 U por ponto.

Dependendo da extensão do músculo frontal e de contração exacerbada deste, foram adicionados dois pontos de aplicação na linha média (linha A). O primeiro ponto sobre esta linha era demarcado 3 cm acima dos pontos de demarcação do ventre do músculo prócero e o segundo 2 cm acima deste. A dose de toxina botulínica tipo A utilizada para a aplicação nestes pontos foi de 2 U por ponto.

Resumindo, na região frontal, foram realizados de 6 a 12 pontos de aplicação e, na região glabelar, de 3 a 8 pontos (Figura 2).


Figura 2 - Demarcação do número máximo de pontos de aplicação da toxina botulínica nas regiões frontal e glabelar.



Após cada aplicação, as pacientes foram orientadas para reavaliação clínica, que consistia em se verificar a presença de rugas, quando se determinava a próxima aplicação. Os critérios para novas aplicações foram: intervalo mínimo de quatro meses entre as aplicações, queixa espontânea por parte das pacientes e presença de rugas estáticas nas regiões previamente tratadas.

Os métodos de avaliação consistiram na análise comparativa seriada das fotografias e dos dados dos prontuários. Foram avaliadas as rugas estáticas e dinâmicas da face nas regiões frontal e glabelar.

A documentação fotográfica foi avaliada por três médicos avaliadores independentes, os quais não tiveram acesso às informações constantes das avaliações um do outro. Para esta análise, foram comparados pares de imagens, sendo a da esquerda a fotografia anterior à primeira aplicação da toxina botulínica tipo A e a da direita anterior à última aplicação, nas posições ântero-posterior e oblíqua a 45º. As rugas estáticas (fotografias em repouso) e dinâmicas (fotografias durante a contração muscular) das regiões frontal e glabelar da face foram avaliadas segundo escala padronizada, como: muita amenização, pouca amenização, inalterado, pouca acentuação e muita acentuação das rugas.

Para a análise estatística, foram utilizados os testes não paramétricos de Igualdade de Duas Proporções, de Friedman, sendo definido como nível de significância 0,05.


RESULTADOS

A análise das avaliações realizadas pelos três profissionais médicos independentes foi tabulada e os resultados podem ser observados na Tabela 1.




Segundo a análise realizada pelos três dos avaliadores médicos independentes, houve muita amenização das rugas estáticas da região frontal da face em 13,9% (N = 10) dos pacientes avaliados, pouca amenização em 48,6% (N = 35), mantiveram-se inalteradas em 37,5% (N = 27), não sendo observados casos de pouca acentuação ou muita acentuação das rugas.

Na região glabelar da face, houve muita amenização das rugas estáticas em 18% (N = 13) das pacientes, pouca amenização em 29,2% (N = 21), em 50% (N = 36) mantiveram-se inalteradas e em 2,8% (N = 2) das pacientes, houve pouca acentuação. Não foi observado nenhum caso de muita acentuação das rugas.

Observou-se média de 8 ± 0,51 meses de intervalo entre as aplicações, variando de 4 a 26 meses (Tabela 2). Não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias dos intervalos entre as aplicações progressivas.




A média da dose de toxina botulínica tipo A utilizada por sessão para o tratamento da região frontal foi de 16,13 ± 0,7 U. Não houve diferença significativa entre as sessões.

A média da dose utilizada por sessão no tratamento dos músculos corrugadores foi de 9,82 ± 0,55 U. Foram verificadas variações estatisticamente significativas entre as sessões 1 e 2 (p = 0,017), e 4 e 5 (p = 0,010).

A média da dose utilizada por sessão no tratamento do músculo procerus foi de 2,77 ± 0,19 U. Foram verificadas variações estatisticamente significativas entre as sessões 1 e 2 (p = 0,046), e 5 e 6 (p = 0,034).

A média da dose total de toxina botulínica tipo A utilizada por sessão foi de 43,83 ± 1,25 U. A dose média foi menor na sessão 1 (37,08 ± 3,22 U), e maior na sessão 7 (46,82 ± 3,87 U). Por meio do Teste de Friedman, verificou-se diferença estatisticamente significativa entre as médias da dose total entre as sessões 1 e 2 (p = 0,010), 2 e 3 (p = 0,020), sendo que nas demais não se verificou diferença estatisticamente significativa (Figura 3).


Figura 3 - Médias das doses de toxina botulínica tipo A utilizadas nas três regiões estudadas.



A dose total cumulativa foi de 205,83 ± 12,7 U nos pacientes submetidos a cinco sessões, 272,86 ± 33,92 U nos submetidos a seis sessões, e 307,73 ± 14,22 U nos submetidos a sete sessões.

Dentre as 149 sessões de aplicação de toxina botulínica tipo A no presente estudo, observou-se 38 (25,5%) casos de equimoses pontuais, 3 (2,01%) casos de dor significativa no local da aplicação, com duração de 48 a 72 horas, e 2 (1,3%) casos de cefaléia discreta, com duração de 3 a 5 dias após a aplicação.


DISCUSSÃO

A idade média em que os pacientes iniciaram as aplicações de toxina botulínica no presente estudo (48,0 ± 3,0 anos) foi similar à observada na literatura9,11. Considera-se importante observar critérios precisos de indicações para aplicação da toxina botulínica, aguardando a formação de rugas hipercinéticas, estáticas e dinâmicas12-15.

O intervalo médio entre as aplicações foi de 8 ± 0,51 meses no presente estudo, maior que o intervalo observado por Carruthers e Carruthers9, de 19,3 ± 13,3 semanas. Tal fato pode ser influenciado pelo fato de que o custo da aplicação foi absorvido pela própria paciente, retornando para nova aplicação quando acreditava ser esta muito necessária. Verificou-se que, após a aplicação da toxina botulínica do tipo A, a placa motora encontrava-se totalmente funcionante após 91 dias, podendo ocorrer a contração muscular de forma efetiva, o que realmente se observa na prática clínica16. Por outro lado, a recuperação funcional do músculo requer de 3 a 6 meses, quando se verifica retorno de 70% a 80% da massa muscular original15, explicando a maior duração do efeito clínico13,14.

A toxina botulínica tipo A é uma proteína imunogênica que pode levar à formação de anticorpos circulantes neutralizantes do tipo imunoglobulina G em, aproximadamente, 12 casos para 7.000 tratamentos17. O desenvolvimento de anticorpos contra a toxina botulínica tipo A está relacionado a aplicações repetidas, dose utilizada a cada aplicação superior a 200 U, injeção endovenosa acidental, dose total cumulativa de1.709 U e intervalo entre as aplicações inferior a três meses18-22. Por este motivo, foi respeitado intervalo mínimo de quatro meses entre as aplicações. Não existe consenso da dose máxima a ser utilizada para que se evite a formação de anticorpos. A despeito do estudo conduzido por Biglan et al.20, houve relato da formação de anticorpos em paciente que recebeu dose menor do que 50 U por sessão23. Não é efetivamente conhecida a porcentagem de pacientes que desenvolvem anticorpos após aplicação com finalidade estética24,25. A realização de aplicações de reforço nos pacientes submetidos a tratamentos com toxina botulínica deve ser evitada, pois este procedimento também gera maior probabilidade de formação de anticorpos contra a toxina botulínica14.

Respeitou-se a distância mínima de 1 cm do rebordo orbitário para a demarcação dos pontos de aplicação para evitar complicações, tais como diplopia ou oftalmoplegia decorrentes de difusão da toxina7,26. A toxina botulínica apresenta difusão com efeito clínico estabelecido até 1 ou 2 cm, podendo chegar até 3 cm26,27. A dose varia de acordo com a extensão e a força do músculo a ser tratado6,26,28. As doses não podem ser rígidas, tanto entre diferentes pacientes quanto em aplicações sucessivas no mesmo paciente. O mesmo paciente pode apresentar mudança no padrão de contração muscular ao longo do tempo, especialmente após a aplicação da toxina botulínica.

A dose de toxina botulínica utilizada na maioria dos pontos de aplicação foi de 2U, aumentando-se o número de pontos conforme a necessidade. Na porção lateral do músculo frontal, o ponto em que se utilizou a dose de 1U provoca enfraquecimento apenas parcial do músculo frontal nesta região. Dessa forma, ocorre manutenção de algum grau de movimento das sobrancelhas, evitando aparência de "face congelada", elevando discretamente o terço lateral das sobrancelhas e, ao mesmo tempo, suavizando as rugas27,29,30.

Observou-se aumento significativo da média da dose total utilizada por sessão da primeira até a terceira aplicação, mantendo-se então estável ao longo das sessões seguintes. Este achado foi relacionado à adequação da dose para cada paciente, sabendo-se que se deve utilizar as doses mínimas efetivas, para evitar a formação de anticorpos31,32.

As rugas das regiões peri-orbitárias, originadas pela contração dos músculos orbiculares dos olhos, não foram avaliadas no presente estudo, porque esta região está sujeita a inúmeras variáveis, tais como, excesso de pele e herniação das bolsas gordurosas das pálpebras inferiores provocadas pelo processo de envelhecimento.

Como método de avaliação optou-se pela análise da documentação fotográfica antes da primeira e antes da última aplicação porque o objetivo do estudo era analisar as alterações no longo prazo da dinâmica do terço superior da face após aplicações repetidas de toxina botulínica, e não demonstrar o efeito da toxina na musculatura, este já bem estabelecido. Não se verificou estudos que demonstrassem as alterações clínicas tardias estáticas e dinâmicas após aplicações seriadas de toxina botulínica tipo A com finalidade estética. Essas informações são importantes para que se possa esclarecer melhor os pacientes sobre os efeitos de longo prazo com o uso desta substância. Uma das grandes preocupações é saber se pode ocorrer piora das rugas ao longo do tempo. Comprovou-se que, quase 100% das pacientes apresentaram melhora progressiva ou não alteração do aspecto das rugas frontais e glabelares em repouso. Durante o movimento de contração muscular, houve melhora ou aspecto inalterado em 90% dos casos nas rugas glabelares e 100% nas rugas frontais. Outro fato, frequentemente questionado, é de que haveria necessidade de doses progressivamente maiores para obtenção do mesmo efeito. Isto demonstrou ser incorreto, visto que, a partir da terceira sessão, quando ocorreu o ajuste da dose ideal para cada paciente, a dose total por tratamento manteve-se estável, até a 7ª sessão.

A análise das 24 pacientes submetidas a múltiplas aplicações de toxina botulínica tipo A com finalidade estética demonstrou que, no longo prazo, existe maior porcentagem de pacientes com amenização ou aspecto inalterado das rugas estáticas e dinâmicas das regiões frontal e glabelar da face. Não houve variação das médias dos intervalos entre as aplicações, e a dose total de toxina botulínica manteve-se estável, sem variação significativa a partir da terceira aplicação.


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1. Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2. Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3. Médica Assistente Doutor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
4. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Disciplina de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP.

Correspondência para:
Rolf Gemperli
Rua Pedroso Alvarenga, 1046, 2° andar
São Paulo, SP, Brasil - CEP 04531-004
E-mail: rgemperli@sti.com.br

Artigo submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

Artigo recebido: 27/3/2010
Artigo aceito: 31/5/2010

 

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