INTRODUÇÃO
Desde os primeiros relatos de mamoplastia (Paulus Aegineta, 625-690 d.C.), este procedimento sempre despertou enorme interesse científico no âmbito da cirurgia plástica, haja vista as inúmeras técnicas descritas. Não obstante à vasta literatura referente às técnicas de mamoplastia, principalmente relacionadas às abordagens redutoras e de mastopexia, a mamoplastia continua sendo um dos temas mais estudados, além de ser uma das cirurgias plásticas mais frequentemente realizadas em nosso meio. Vários aspectos técnicos são criados ou ressurgem anualmente, a fim de minorar algumas das inquietudes dos especialistas. A imensa variedade de abordagens cirúrgicas reflete ainda a constante busca pela técnica ideal. Certamente, o objetivo comum de cirurgiões plásticos e pacientes consiste em se identificar uma técnica que forneça reposicionamento seguro do complexo aréolo-mamilar, correção adequada da hipertrofia e ptose mamária, modelagem do parênquima que proporcione aspecto natural e duradouro ao cone mamário, cicatrizes cutâneas reduzidas, e tudo isso, obviamente, com reduzido índice de complicações.
A constante busca da mama ideal tem levado ao desenvolvimento e ao aprimoramento de inúmeras técnicas. Com relação aos pedículos vasculares dos retalhos areolados da mama, contribuições e avanços promovidos por muitos autores a partir da segunda metade do século 20 são inegáveis, como Strombeck1, que introduziu o retalho cutâneo horizontal bipediculado; McKissock2,3, que descreveu o retalho bipediculado vertical; e Jurado4, que idealizou o retalho de pedículo inferior, publicado posteriormente por Courtiss e Goldwyn5, permitindo reduzir o tamanho da mama e recolocar o complexo aréolo-mamilar em posições anatômicas adequadas. Isso geralmente era realizado seguindo o padrão de excisão cutânea descrito por Wise6, e posteriormente por Pitanguy7, os quais deixavam cicatrizes em T invertido, com o segmento vertical curto e transverso longo. Assim, a forma da mama era resultado principalmente da quantidade de pele ressecada e baseava-se na tensão cutânea resultante. Como consequência, a médio e longo prazo, o fenômeno de báscula tornava o pólo inferior pesado e o superior pouco projetado8-10.
Com o intuito de retirar a incisão do sulco submamário medial e fornecer maior projeção destes quadrantes, alguns autores propuseram a mamoplastia em L11-14. Seguindo o mesmo princípio, as técnicas e resultados apresentados por Lassus15,16, Peixoto17, Marchac18, Lejour19-22, Hall-Findlay23, entre outros, forneceram grande avanço no sentido de reduzir o tamanho das cicatrizes. Benelli24, em sua técnica de mamoplastia periareolar, introduziu nova forma de sutura periareolar, o round block, objetivando reduzir alargamentos da aréola, mesmo com grandes ressecções de pele. Góes25,26 propôs a utilização de malha sintética inabsorvível e semi-absorvível, fixada à fáscia peitoral superior, com intenção de manter a projeção mamária e preenchimento do pólo superior por tempo mais prolongado.
Como visto, nos últimos anos, e cada vez mais, têm-se observado grande preocupação em reduzir as cicatrizes e fornecer resultados mais duradouros às mamoplastias, principalmente no que diz respeito à projeção do pólo superior. Com este objetivo, Ribeiro et al.9,10 propuseram o retalho dermolipoglandular do pólo inferior e central da mama, frequentemente relatado como retalho de pedículo inferior. Esse retalho localiza-se no segmento que normalmente seria ressecado pela técnica de Pitanguy, sendo formado por tecido glandular mamário, entremeado por tecido adiposo e coberto anteriormente pela derme da pele desepidermizada. Esta é mantida a fim de permitir melhor fixação do retalho à fáscia peitoral, superiormente. Segundo o autor, os ductos lactíferos do tecido glandular do retalho podem se recanalizar com os do parênquima adjacente, refazendo a drenagem e mantendo a funcionalidade da glândula10. Uma vez confeccionado, deslizado e fixado superiormente, tem-se a redistribuição superior do parênquima mamário ptosado. Assim, atuando de forma análoga a uma prótese de silicone, o retalho fornece melhor forma e projeção mamária, principalmente do pólo superior. Bastante versátil, ele também tem sido utilizado em mamas tuberosas, sem inclusão de implantes mamários27,28.
A perda da projeção do pólo superior da mama é inevitável. Sem dúvida, o retalho mamário de Ribeiro9,10 contribuiu sobremaneira para redução do fenômeno de báscula, contudo ainda aquém do ideal em termos de manutenção do resultado a longo prazo. Neste aspecto, objetivando resultados ainda mais duradouros, Graf et al.7,29-31 têm publicado trabalhos propondo modificação do retalho bipediculado do músculo peitoral maior, inicialmente idealizado por Daniel32. O retalho muscular em forma de "cinta" é confeccionado seguindo a orientação das fibras musculares do músculo peitoral maior, logo acima da porção mais superior da base do retalho mamário. Diferentemente do que foi proposto por Daniel, ao invés de incluir toda a espessura do ventre do músculo peitoral maior, utilizam-se somente os 2/3 mais superficiais, a fim de evitar lesão da cadeia linfática existente entre o músculo peitoral maior e menor, bem como exposição do gradio costal subjacente. O retalho dermolipoglandular mamário é então passado sob o retalho muscular, o qual por ação estática do próprio efeito de "cinta", e dinâmica pela ação das fibras musculares, promoveria sustentação prolongada do retalho mamário.
Assim, visando minimizar o efeito báscula e atingir algumas das metas inicialmente descritas, Graf et al.7,29-31 têm proposto técnica de mamoplastia vertical com compensação cutânea periareolar, associada ao retalho dermolipoglandular de parede torácica (retalho mamário), com base no que foi descrito por Ribeiro9,10, e sustentado por cinta muscular peitoral, inicialmente idealizada por Daniel32. Embora subjetivamente tenha-se observado redução do efeito báscula com estas abordagens, nenhum estudo desde a descrição do retalho por Ribeiro9, em meados da década de 70 do século passado, avaliou de forma objetiva e numérica a movimentação e queda deste retalho após mamoplastias redutoras ou mastopexias. Assim, com este intuito e para melhor compreender as mudanças do parênquima mamário após mamoplastia com a técnica descrita por Graf et al.7,29-31,é que se desenvolveu este trabalho.
O objetivo do presente estudo consistiu em avaliar radiologicamente a influência do retalho bipediculado de músculo peitoral maior (cinta muscular) na sustentação do retalho dermolipoglandular da parede torácica (retalho mamário) após técnica de mamoplastia vertical, bem como analisar o padrão de movimentação dos retalhos mamários.
MÉTODO
Vinte e um pacientes do sexo feminino foram submetidas à mamoplastia vertical. Elas foram aleatoriamente divididas em dois grupos, conforme confecção ou não da cinta muscular no mesmo ato cirúrgico.
.Grupo de estudo, com cinta muscular (C): 10 pacientes. .Grupo controle, sem cinta muscular (S): 11 pacientes.
Na data da cirurgia, a idade média das pacientes do grupo C foi 46 anos (29-73 anos); e do grupo S foi 40 anos (20-52 anos).
O desenho epidemiológico deste trabalho o caracteriza como um estudo clínico, intervencionista, longitudinal, controlado e randomizado. No período pós-operatório, foram realizados exames radiológicos periódicos, em datas específicas (1,3,6 e 12 meses), a fim de objetivamente acompanhar a evolução do retalho dermolipoglandular mamário.
As pacientes foram clinicamente avaliadas quanto às características mamárias, doenças pregressas e atuais, cirurgias prévias, além da avaliação complementar com mamografia pré-operatória. Foram incluídas no estudo somente pacientes com desejo espontâneo de realizar mamoplastia, as quais apresentavam alterações relacionadas ao tamanho (hipertrofias) e/ou queda (ptoses) das mamas, e achados mamográficos pré-operatórios benignos - BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) categoria 1 ou 2. Foram excluídas pacientes com malformações congênitas específicas da mama (síndrome de Poland, mamas tuberosas, ou outras), deformidades adquiridas (traumas, queimaduras prévias, ou outras), doenças clínicas associadas graves ou de difícil controle - ASA (American Society of Anestesiology) III ou mais - bem como qualquer outra cirurgia mamária prévia. Em entrevista pré-operatória, foi fornecido Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido.
A marcação da pele foi feita com a paciente em posição ortostática. Marcou-se as linhas-parâmetros como a linha média do tórax, os sulcos inframamários, e o meridiano mamário (linha médio-clavicular que passa pelo mamilo, prolongando-se inferiormente até o sulco inframamário). A área de ressecção de pele mamária foi definida a partir da marcação de quatro pontos: A, B, C e D (Figura 1A).
Figura 1 - A: Desenho ilustrando a marcação da técnica de mamoplastia vertical;
B: Marcação da linha vertical através dos pólos mediais, tracionando-se a mama lateralmente. A linha vertical lateral já foi demarcada;
C: Definição dos pontos B e C, 7 cm superiormente ao ponto D, ainda sem a marcação dos triângulos de pele nestes pontos;
D: Paciente em decúbito dorsal com marcação completa da técnica de mamoplastia vertical.
O ponto A representou a futura posição da borda superior da aréola, e foi definido ao nível da linha média do braço, sobre o meridiano mamário, geralmente 18 a 22 cm da fúrcula esternal. Esse ponto variou dependendo da altura do sulco inframamário, biótipo da paciente, e grau de hipertrofia e ptose mamária. O ponto D correspondeu ao futuro sulco inframamário, localizando-se sobre o meridiano mamário, 2 a 3 cm superiormente ao sulco original. Esta variação também dependeu do grau de hipertrofia e ptose mamária, sendo maior a distância quanto maior ou mais ptótica fora a mama. Em seguida, tracionando-se a mama lateralmente, marcou-se uma linha vertical através dos pólos mediais da mama, a qual se projetou no meridiano mamário superior e inferior. De forma semelhante, tracionou-se a mama medialmente para marcar a projeção do meridiano mamário sobre os pólos laterais (Figura 1B). Os pontos B (medial) e C (lateral) foram então definidos sobre estas duas linhas verticais traçadas, ambos 7 cm acima do ponto D. Estas distâncias dos pontos B e C ao ponto D definiram o tamanho da futura cicatriz vertical infra-areolar (Figura 1C). Nos pontos B e C, também, preservou-se um triângulo de pele internamente às marcações verticais, a fim de reduzir a tensão no futuro ponto de transição aréolo-vertical. Superiormente aos pontos B e C, definiu-se a área de ressecção periareolar seguindo as marcações verticais prévias até unirem-se no ponto A (Figura 1D). Por último, marcaram-se as áreas de lipodistrofia no prolongamento axilar e lateral das mamas, a serem lipoaspiradas.
Nas áreas a serem lipoaspiradas (prolongamento axilar e lateral das mamas), realizou-se infiltração subcutânea com técnica super-úmida (1:1), de solução salina isotônica contendo adrenalina na concentração de 1:500.000 (Figura 2). O volume médio lipoaspirado em cada lado foi 230cc, variando de 100 à 600cc.
Figura 2 - A: Infiltração subcutânea com solução salina 0,9% e adrenalina 1:500.000; B: Lipoaspiração do prolongamento axilar e lateral da mama.
A seguir, realizou-se desepidermização cutânea de toda área demarcada, mantendo diâmetro areolar de 4 cm (Figura 3A). Utilizando o tecido mamário do pólo inferior, confeccionou-se o retalho dermolipoglandular de pedículo torácico central. O retalho normalmente estendeu-se do sulco inframamário até 2 cm abaixo do complexo aréolo-mamilar, apresentando 6-8 cm de largura. Após incisar a derme da região desepidermizada em toda a extensão do retalho, superiormente até 2 a 4 cm acima dos pontos B e C, realizou-se dissecção cuidadosa, a fim de preservar os pilares medial e lateral da mama, sem, entretanto, estreitar a base torácica do retalho (Figura 3B). No terço inferior do retalho, ampliou-se a largura da base ao longo de toda extensão do sulco inframamário (Figura 3C). Superiormente, com o mesmo objetivo, dissecou-se até o nível da fáscia peitoral em sentido levemente cranial, assegurando assim um pedículo torácico mais amplo (Figura 3D). Com a dissecção da base mamária superiormente, criou-se o espaço a ser ocupado pelo retalho (Figura 3E e F).
Figura 3 - A: Área da marcação prévia desepidermizada e derme do retalho incisada;
B: Confecção do retalho dermolipoglandular;
C: Demonstração da base torácica do retalho dissecado, sem continuidade dérmica na porção inferior;
D: Visão lateral do retalho, mostrando a base maior que o ápice do retalho;
E: Descolamento submamário até o segundo espaço intercostal;
F: Posicionamento súpero-medial do retalho na loja dissecada, sobre a fáscia e músculo peitoral maior.
A ressecção do parênquima mamário foi bastante variável, dependendo do grau de hipertrofia, altura e largura da base da mama. Duas formas de ressecção foram habitualmente realizadas, associadas ou não, dependendo das características da mama. Primeiro, a fim de reduzir a largura da base mamária, ressecou-se uma cunha do parênquima central, afinando os pilares da mama e preservando o tecido mamário retro-areolar para manter a projeção do complexo aréolo-mamilar (Figura 4). Quando foi necessário reduzir a altura da mama, ressecou-se circularmente toda a base mamária. A quantidade média de tecido mamário ressecada no grupo C foi 210g (20-600g), e no grupo S foi 151g (40-390g).
Figura 4 - A: Marcação do parênquima mamário a ser ressecado;
B: Cunha de parênquima ressecado. Observa-se o retalho dermolipoglandular fixado à fáscia muscular.
Nas pacientes do grupo C, foi confeccionado o retalho bipediculado do músculo peitoral maior, com largura em torno de 3 cm e extensão de 10 cm, logo superiormente à base do retalho dermolipoglandular. Sua dissecção acompanhou o sentido das fibras musculares, elevando-se cerca de 2/3 anteriores da espessura do ventre muscular, sem com isso expor a parede torácica subjacente (Figura 5). O defeito foi então fechado com sutura simples, restituindo a continuidade da fáscia muscular local.
Figura 5 - A e B: Desenhos ilustrando o retalho dermolipoglandular envolto na sua porção inferior pelo retalho bipediculado do músculo peitoral maior;
C: Detalhe do retalho muscular dissecado, logo superiormente à base do retalho dermolipoglandular;
D: Retalho posicionado sob a cinta muscular.
Nos dois grupos, para posterior avaliação e seguimento radiológico, o retalho mamário foi marcado com 3 clipes de titânio de 10 x 1 mm (LT-300®), sendo 1 fixado no ápice e os outros 2 na base medial e lateral do retalho (Figura 6). No grupo C, o retalho mamário foi passado sob a cinta muscular. Nos dois grupos, o retalho foi avançado e fixado à fáscia do músculo peitoral maior na porção súpero-medial da mama, ao nível do segundo espaço intercostal, por meio de sutura contínua de nylon 3-0, iniciando lateralmente e terminando medialmente, mantendo o clipe superior no ponto mais alto do retalho.
Figura 6 - Ilustração dos locais de marcação do retalho dermolipoglandular com clipes de titânio no grupo S (A) e grupo C (B).
A montagem do parênquima mamário foi iniciada por um ponto fixando o parênquima central profundamente, ao músculo peitoral maior, logo acima do retalho dermolipoglandular, o que, juntamente com o retalho, garantiram a projeção do pólo superior da mama. Unindo a aréola superior ao ponto A e suspendendo a mama por este ponto, os pilares mamários foram suturados entre si com fio de nylon 3-0, estreitando a base, projetando e moldando a mama na forma de cone (Figura 7A). Após a união dos pontos B e C, realizou-se sutura subdérmica contínua com fio de polipropileno 2-0 em toda borda da pele a ser compensada em torno da aréola (sutura de Benelli ou round-block), a fim de reduzir a tensão na aréola e evitar seu alargamento. Por último, realizou-se a síntese cutânea em dois planos (subdérmico interrompido e intradérmico contínuo) com fio absorvível de poliglecaprone 4-0 (Figura 7B). Sistema de drenagem fechado a vácuo foi utilizado em 6 pacientes do grupo C e 7 do grupo S, tendo seguido critério de indicação clínica individualizado. Curativos simples com gazes, chumaços de algodão e enfaixamento foram mantidos até o primeiro dia pós-operatório.
Figura 7 - A: Síntese dos pilares medial e lateral para montagem do parênquima mamário;
B: Pós-operatório imediato de mamoplastia vertical com retalho dermolipoglandular de parede torácica.
Antibioticoprofilaxia endovenosa com cefalosporina de primeira geração (Cefazolina) foi iniciada no momento da indução anestésica e mantida por 24h. As pacientes receberam alta hospitalar no dia seguinte à cirurgia, com orientações de anti-sepsia e curativos diários. A partir do 10º dia, micropore foi utilizado continuamente por cerca de 2 meses. Durante todo este período, as pacientes foram orientadas a usar sutiã-modelador continuamente. As pacientes foram clinicamente reavaliadas com 1, 3, 6 e 12 meses pós-operatórios (Figura 8).
Figura 8 - Fotos frontais e em perfil esquerdo das mamas no préoperatório e diferentes períodos pós-operatórios de mamoplastia vertical: (
A e B) pré-operatório; (
C e D) 1 mês pós-operatório; (
E e F) 3 meses pós-operatórios; (
G e H) 6 meses pós-operatórios; (
I e J) 12 meses pós-operatórios.
A avaliação imaginológica pós-operatória foi realizada por meio de radiografias póstero-anterior do tórax, há 1,80 m de distância fonte-placa, com técnica hiperpenetrada, a fim de visualizar todos os clipes, mesmo os localizados em áreas de maior densidade tecidual. Foram realizados exames de imagem no 1o dia pós-operatório, e com 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia (Tabela 1).
As imagens foram analisadas e as seguintes medidas foram aferidas em cada filme radiológico:
Medidas fixas: pontos de referência no tórax anterior (Figura 9).
Figura 9 - A: Radiografia póstero-anterior de tórax demonstrando a linha média do tórax anterior;
B: Pontos fixos (em vermelho) do tórax anterior utilizados como parâmetro para as medidas radiográficas; C: Detalhe da marcação da linha interclavicular;
D: Detalhe do ponto entre o 1/3 medial e os 2/3 laterais da borda inferior de cada clavícula, utilizado para as medidas verticais dos clipes.
- Ponto localizado entre o 1/3 medial e os 2/3 laterais da borda inferior de cada clavícula;
- Linha média do tórax anterior, traçada a partir do ponto médio entre as duas epífises mediais das clavículas.
Medidas variáveis: medidas dos clipes de titânio em relação aos pontos fixos de referência (Figura 10).
Figura 10 - A: Em vermelho: a linha média do tórax anterior, o ponto entre o 1/3 medial e os 2/3 laterais da borda inferior da clavícula, e o ponto central de cada um dos clipes (3) utilizados para marcação do retalho dermolipoglandular da mama direita;
B: Linhas interrompidas ilustrando a medida vertical e horizontal de cada clipe (círculos vermelhos).
- Distância vertical: medida do ponto de referência clavicular ao ponto médio de cada clipe visualizado, em cada lado.
SUP-v Dir: distância vertical do clipe superior direito; MED-v Dir: distância vertical do clipe medial direito; LAT-v Dir: distância vertical do clipe lateral direito; SUP-v Esq: distância vertical do clipe superior esquerdo; MED-v Esq: distância vertical do clipe medial esquerdo; LAT-v Esq: distância vertical do clipe lateral esquerdo.
- Distância horizontal: medida da linha média do tórax anterior ao ponto médio de cada clipe visualizado, em cada lado.
SUP-h Dir: distância horizontal do clipe superior direito; MED-h Dir: distância horizontal do clipe medial direito; LAT-h Dir: distância horizontal do clipe lateral direito; SUP-h Esq: distância horizontal do clipe superior esquerdo; MED-h Esq: distância horizontal do clipe medial esquerdo; LAT-h Esq: distância horizontal do clipe lateral esquerdo.
Estas avaliações foram realizadas em 87 filmes radiográficos, totalizando mais de 1.000 medidas. Por problemas técnicos, uma paciente do grupo S e outra do grupo C não realizaram o exame no 1o dia pós-operatório, tendo sido excluídas do protocolo de pesquisa devido à importância deste exame inicial para as comparações futuras. Por motivos pessoais, duas pacientes não realizaram a radiografia do 3o mês pós-operatório (3M), reassumindo o protocolo e fazendo os exames subsequentes após contato e orientação do pesquisador. Até o presente momento, nem todas as pacientes completaram o seguimento de 6 meses (1 paciente do grupo C e 2 do grupo S) e de 1 ano (7 pacientes do grupo C e 5 do grupo S). Em 5 radiografias (uma no 1D; três no 3M; e uma no 6M) uma ou mais medidas ficaram prejudicadas e por isso ausentes, devido à qualidade técnica inadequada do exame.
Para as variáveis quantitativas utilizou-se o teste t de Student. O nível de significância estatístico adotado foi de 5% (p<0,05). O teste foi aplicado para avaliar a evolução temporal das distâncias dos clipes em cada grupo.
RESULTADOS
Os valores médios e estatísticos da distância vertical e horizontal de cada clipe, em ambos os grupos, foram comparados ao longo do tempo em tabelas separadas (Tabelas 2 a 7). As mamas de ambos os lados foram avaliadas conjuntamente nas pacientes do mesmo grupo. A fim de melhor avaliar a movimentação dos clipes ao longo do tempo e permitir comparações entre os grupos, os valores médios das distâncias verticais (Figura 11 a 13) e horizontais (Figuras 14 a 16) foram ilustrados graficamente.
Figura 11 - Evolução temporal da distância vertical dos clipes superiores. Grupo C: grupo de estudo; Grupo S: grupo controle; 1d, 1m, 3m, 6m e 12m: radiografias do 1
o dia, 1
o mês, 3
o mês, 6
o mês e 12
o mês pós-operatório, respectivamente; *: valores com p<0,05 em relação a 1d.
Figura 12 - Evolução temporal da distância vertical dos clipes mediais. Grupo C: grupo de estudo; Grupo S: grupo controle; 1d, 1m, 3m, 6m e 12m: radiografias do 1
o dia, 1
o mês, 3
o mês, 6
o mês e 12
o mês pós-operatório, respectivamente; *: valores com p<0,05 em relação a 1d.
Figura 13 - Evolução temporal da distância vertical dos clipes laterais. Grupo C: grupo de estudo; Grupo S: grupo controle; 1d, 1m, 3m, 6m e 12m: radiografias do 1
o dia, 1
o mês, 3
o mês, 6
o mês e 12
o mês pós-operatório, respectivamente; *: valores com p<0,05 em relação a 1d.
DISCUSSÃO
O retalho dermolipoglandular da mama foi relatado pela primeira vez, em 1971, por Ribeiro9, no Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, no Rio de Janeiro-RJ - Brasil, tendo sido publicado pelo autor em 1975. Vários autores, entre eles Jurado33, Coutiss34, Goldwyn35 e Reich36 também desenvolveram técnicas descritas como "pedículo inferior", as quais, segundo Ribeiro10, não têm relação com o retalho idealizado por ele. Em 2002, o autor publicou 30 anos de experiência com seu retalho. Durante este tempo, a técnica foi sendo aperfeiçoada e atualmente é utilizada em diferentes abordagens de mamoplastia estética, inclusive para mamas tuberosas27,28. Em 1995, durante o Congresso de Montreal - Canadá, Daniel32 apresentou uma modificação da técnica de Ribeiro, utilizando um retalho bipediculado de músculo peitoral maior, de 2 a 4 cm de largura, que incluía toda a espessura do ventre muscular, com finalidade de manter o retalho mamário em sua posição. Em 2000, Graf et al.29 também publicaram modificações do retalho dermolipoglandular mamário, descrevendo-o com pedículo vascular de parede torácica, ao nível do 5o e 6o espaços intercostais e com secção dérmica total do retalho, inclusive na porção inferior, mantendo-o vascularizado por vasos perfurantes do músculo peitoral maior e intercostais. Esta manobra garantiu maior mobilidade ao retalho, permitindo-o alcançar o nível do 2o espaço intercostal, sem tensão. O retalho muscular também foi modificado, utilizando espessura parcial do ventre muscular (2/3 anteriores), evitando exposição da parede torácica subjacente.
Com a finalidade de preenchimento, o retalho dermolipoglandular contribui para maior e mais duradoura projeção do cone mamário, reduzindo o fenômeno ptótico de báscula observado após amputação do pólo inferior das mamas com as técnicas clássicas de mamoplastia9,10. Corroborando com isso, o retalho do músculo peitoral maior em forma de cinta forneceria maior e mais duradoura sustentação do retalho, garantindo com isso preenchimento do pólo superior da mama e projeção mamária a longo prazo. Após extensa revisão da literatura médica indexada, no entanto, não se encontrou nenhum trabalho que quantificasse de forma numérica e objetiva a movimentação deste retalho após mamoplastia, com ou sem o retalho muscular peitoral.
O presente estudo utilizou metodologia original e de baixo custo para estudar este propósito. Por meio de radiografia simples de tórax pôde-se acompanhar a movimentação do retalho dermolipoglandular marcado com 3 clipes de titânio, bem como avaliar a influência da cinta muscular peitoral na sustentação do retalho mamário no pós-operatório precoce e tardio. Com relação às medidas fixas ou pontos de referência do tórax anterior, utilizou-se a transição do 1/3 medial e 2/3 laterais da clavícula como parâmetro para as medidas verticais dos clipes. Este foi escolhido em virtude de ser um ponto constante no tórax anterior, localizado em projeção bem vertical em relação ao retalho marcado. A linha média do tórax, necessária para as medidas horizontais dos clipes, não poderia seguir a linha média da coluna vertebral, pois pequena rotação da paciente para um dos lados durante a realização da radiografia alteraria as medidas bilateralmente, prejudicando as comparações entre os exames. Por isso, em cada filme radiográfico, a linha média do tórax anterior foi definida identificando-se o ponto médio entre as epífises mediais das clavículas, o qual frequentemente não coincidia com a linha média da coluna vertebral, posteriormente. Tendo em vista o formato dos clipes utilizados para marcar os retalhos (10 x 1 mm), bem como a posição que eles estavam no momento do exame, foi padronizado realizar as medidas a partir do ponto médio de cada clipe. Assim, evitaram-se vieses de marcação causados pela simples rotação de um clipe, sem que o mesmo tivesse alterado sua distância vertical ou horizontal como um todo.
Analisando os resultados deste estudo, as Tabelas 2 a 4 e as Figuras 11 a 13 demonstram a evolução vertical (queda) dos clipes ao longo do tempo nos dois grupos estudados. Na Tabela 2 e Figura 11, observa-se que os clipes superiores do grupo C apresentaram queda nos primeiros 3 meses pós-operatórios (p<0,05), recuperando a altura inicial nos meses posteriores (p>0,05). No grupo S, a queda dos clipes superiores foi maior, progressiva e estatisticamente significativa em todos os meses estudados (p<0,05). Em relação aos clipes mediais (Tabela 3 e Figura 12), apesar do gráfico sugerir um padrão de movimentação vertical semelhante aos clipes superiores, não foi verificado valor estatístico nestas diferenças, exceto no 3º mês pós-operatório do grupo C. Os clipes laterais (Tabela 4 e Figura 13) também demonstraram queda inicial, com estabilização da altura no grupo C e queda progressiva no grupo S.
Os padrões de movimentação horizontal (lateralização) dos clipes nos dois grupos puderam ser avaliados e comparados nas Tabelas 5 a 7 e Figura 14 a 16. Os clipes superiores do grupo C apresentaram lateralização estatisticamente significativa somente aos 6 meses pós-operatórios, enquanto no grupo S isto foi observado em todos os tempos estudados (p<0,05) e com valores progressivamente maiores até o 6º mês pós-operatório (Tabela 5 e Figura 14). De forma semelhante, os clipes mediais (Tabela 6 e Figura 15) apresentaram lateralização estatisticamente significativa em todos os tempos do grupo S, e aos 3 e 6 meses pós-operatórios no grupo C. Os clipes laterais (Tabela 7 e Figura 16) demonstraram aumento da distância lateral (p<0,05) em ambos os grupos, em praticamente todos os tempos pós-operatórios, exceto no 12o mês pós-operatório do grupo C (p>0,05), apesar da nítida diferença gráfica.
Figura 14 - Evolução temporal da distância horizontal dos clipes superiores. Grupo C: grupo de estudo; Grupo S: grupo controle; 1d, 1m, 3m, 6m e 12m: radiografias do 1
o dia, 1
o mês, 3
o mês, 6
o mês e 12
o mês pós-operatório, respectivamente; *: valores com p<0,05 em relação a 1d.
Figura 15 - Evolução temporal da distância horizontal dos clipes mediais. Grupo C: grupo de estudo; Grupo S: grupo controle; 1d, 1m, 3m, 6m e 12m: radiografias do 1
o dia, 1
o mês, 3
o mês, 6
o mês e 12
o mês pós-operatório, respectivamente; *: valores com p<0,05 em relação a 1d.
Figura 16 - Evolução temporal da distância horizontal dos clipes laterais. Grupo C: grupo de estudo; Grupo S: grupo controle; 1d, 1m, 3m, 6m e 12m: radiografias do 1
o dia, 1
o mês, 3
o mês, 6
o mês e 12
o mês pós-operatório, respectivamente; *: valores com p<0,05 em relação a 1d.
Em geral, não obstante às diferenças estatísticas encontradas, o padrão gráfico da movimentação vertical foi semelhante para os diferentes clipes, seguindo forma linear decrescente para o grupo S e em parábola com concavidade superior para o grupo C. Tendo em vista que o principal objetivo do retalho dermolipoglandular mamário, bem como do retalho bipediculado de músculo peitoral maior, seja proporcionar maior e mais duradoura projeção do pólo superior da mama, do ponto de vista prático, os clipes superiores assumem importância singular e maior em relação aos outros clipes, principalmente no que se refere à movimentação vertical (queda). Assim, analisando-se a Tabela 2 e a Figura 11, observou-se grande e progressiva queda da região superior do retalho mamário no grupo S (p<0,05). O grupo C também apresentou queda do clipe superior no 1o e 3o mês pós-operatório (p<0,05), porém em menor grau. As diferenças neste grupo, contudo, não foram estatisticamente significativas entre o pós-operatório tardio (6o e 12o mês pós-operatórios) e o 1o dia pós-operatório, evidenciando recuperação da altura do clipe superior a longo prazo. Estes achados sugerem sustentação efetiva e duradoura do retalho dermolipoglandular pelo retalho muscular peitoral. Provavelmente o efeito dinâmico das fibras musculares do retalho peitoral tenha sido responsável pela elevação da altura da porção superior do retalho mamário no pós-operatório tardio.
Em relação à movimentação horizontal do retalho mamário, diferentemente do grupo C, todos os clipes do grupo S apresentaram lateralização estatisticamente significativa em todos os tempos pós-operatórios. Mais especificamente quanto ao clipe superior, observou-se movimentação lateral maior e mais precoce no grupo S quando comparado ao grupo C.
CONCLUSÃO
A avaliação radiográfica simples do retalho dermolipoglandular mamário com pedículo torácico, após mamoplastia vertical, sugere um padrão de movimentação inferior e lateral dos retalhos fixados ao pólo superior da mama. Observa-se forte tendência do retalho bipediculado do músculo peitoral maior fornecer sustentação ao retalho dermolipoglandular. O retalho muscular proporciona efetiva e duradoura suspensão da porção superior do retalho mamário, reduzindo a queda e retardando a lateralização do mesmo no pós-operatório. Isto manteria o preenchimento do pólo superior mamário por tempo mais prolongado, porém ainda não determinado.
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1. Cirurgião plástico; Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); Pós-graduando em Cirurgia (nível Doutorado) na UFPR.
2. Cirurgião plástico; Membro titular da SBCP; Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
3. Cirurgião plástico; Membro titular da SBCP; Professor Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR.
Trabalho apresentado à Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), como requisito parcial para ascensão a Membro Titular.
Correspondência para:
André Ricardo Dall Oglio Tolazzi
Rua Bruno Filgueira, 369 - 11o andar - Água Verde
Curitiba, PR - CEP 80240-220
E-mail: artolazzi@yahoo.com.br
Artigo recebido: 24/11/2009
Artigo aceito: 21/1/2010
