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Artigo Original - Ano 2009 - Volume 24 - Número 4

RESUMO

Introdução: A perda da capacidade de oposição do polegar com os dedos longos é um grave prejuízo funcional. Método: Doze pacientes com perda da oponência por diversas causas foram submetidos à oponencioplastia utilizando-se as técnicas de transferência do extensor próprio do indicador (Burkhalter-Finochietto), do abdutor do dedo mínimo (Huber) ou de um tendão flexor superficial do terceiro ou quarto dedos (Bunnell modificada). Todos os pacientes foram avaliados no pré-operatório e acompanhados no pós-operatório seguindo um mesmo protocolo. Resultados: Os resultados foram avaliados de acordo com o escore de Kapandji e os critérios de Sundaraji e Mani. Houve ganhos funcionais em onze pacientes. Conclusão: Concluiu-se que bons resultados podem ser alcançados independentemente da técnica cirúrgica utilizada, desde que seja realizada criteriosa avaliação clínica pré-operatória e os princípios básicos para transferência tendínea sejam respeitados.

Palavras-chave: oponencioplastia? paralisia do nervo mediano? transferência de tendão.

ABSTRACT

Introduction: Loss of the thumb's ability to oppose the fingertips constitutes serious functional damage. Method: Twelve patients with loss of opposition due to varied causes were submitted to an opponensplasty consisting of either transference of extensor indicis proprius (Burkhalter-Finochietto), abdutor digiti quinti (Huber), or a flexor digitorum superficialis (modified Bunnell). All patients were submitted to preoperative assessment and were followed-up postoperatively using the same protocol. Resultados: Results were evaluated according to Kapandji's score and the Sundaraji and Mani criteria. Functional improvement was observed in eleven patients. Conclusion: We concluded that good results can be achieved irrespective of the technique employed, so long as careful preoperative evaluation is conducted and the basic principles of tendinous transference are respected.

Keywords: opponensplasty? median nerve palsy? opposition transfer.


INTRODUÇÃO

A oponência do polegar é uma combinação dos movimentos de antepulsão, adução e pronação do primeiro metacarpo; flexão, pronação e desvio ulnar da falange proximal e extensão da falange distal. A perda deste movimento pode ocorrer por causas traumáticas, infecciosas, congênitas ou neuropáticas¹.

A restauração dinâmica da oponência do polegar é obtida por meio de cirurgias de transferências tendíneas. O primeiro relato de restauração da oponência do polegar citado na literatura é atribuído a Steindler, que utilizou o músculo flexor longo do polegar, em 1917. O uso do abdutor do dedo mínimo foi descrito, independentemente, em 1921, por Huber e Nicholaysen². Bunnell, em 1938, recomendou a utilização dos flexores do punho ou dos dedos³. Diversos autores modificaram a técnica de Bunnell, entre os quais Brand, que a popularizou nos serviços de tratamento de hanseníase4. Em 1956, Aguirre e Caplan preconizaram o uso do extensor próprio do indicador, técnica que foi divulgada por Burkhalter e Finochietto. Zancolli, em 1965, propôs uma classificação dos músculos de oposição e a utilização de uma polia próxima ao centro do punho, nos casos de paralisia isolada do nervo mediano5.

Os músculos mais utilizados na restauração da oponência do polegar são o flexor superficial dos dedos, o extensor próprio do indicador, o palmar longo e o abdutor do dedo mínimo. O objetivo do trabalho foi verificar os ganhos funcionais com o tratamento cirúrgico para a restauração da oponência do polegar com as técnicas de Bunnell modificada, Burkhalter-Finochietto e Huber.


MÉTODO

Doze pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico para restauração da oponência do polegar, entre janeiro de 2003 e dezembro de 2005, no Hospital Sarah - Brasília (Tabela 1). Seis pacientes eram do sexo feminino e seis do sexo masculino. A idade variou de 8 a 53 anos. O músculo a ser usado como motor foi definido segundo os critérios do Medical Research Council (Tabela 2), com graduação de força cinco. Todos os pacientes realizaram, no pré-operatório: Mapa sensitivo-motor; teste de Kapandji; exercícios, ao longo de três meses, para individualização, fortalecimento do músculo a ser transferido, manutenção e ganho de amplitude de movimentos articulares.






Foi feita análise estatística pelo método de frequência simples. O teste do qui-quadrado exato foi usado na avaliação dos resultados.

Para a classificação dos resultados pós-operatórios, utilizou-se o escore de Kapandji6 (Figura 1), que avalia numericamente o posicionamento da polpa da falange distal do polegar em relação aos dedos longos, e os critérios de Sundaraji e Mani (Tabela 3). Considerou-se como resultado excelente o escore de Kapandji com valores entre 5 e 9. Escores 3 e 4 foram considerados bons resultados e escores 1 e 2 foram considerados resultados pobres.


Figura 1 - Teste de Kapandji com escore 5.


Figura 2 - Incisões da técnica de Bukhalter-Finochietto.


Figura 3 - Inserção do músculo abdutor curto do polegar na técnica de Buckhalter-Finochietto.


Figura 4 - Técnica de Bunnell: incisões e liberação do tendão flexor superficial do IV dedo como motor, após inserção e sutura.




Técnicas cirúrgicas

Técnica de Burkhalter-Finochietto:
transferência do extensor próprio do indicador3,7,8. O tendão do músculo extensor próprio do indicador foi seccionado no dorso da articulação metacarpofalangiana. A extremidade distal foi tracionada e exteriorizada no dorso do punho. A seguir, foi tunelizado para a região do osso pisiforme e daí até a falange proximal do polegar onde foi inserido ao abdutor curto e ao extensor longo do polegar, segundo técnica preconizada por Riordan. As suturas são feitas com fio inabsorvível 4-0, com o polegar em abdução e oponência máximas e o punho em posição neutra (Figuras 2 e 3).

Técnica de Bunnell modificada: transferência do tendão flexor superficial4,7,9 (3º ou 4º dedos). O tendão do flexor superficial é liberado na face volar da falange proximal, antes do quiasma de Camper, e no punho, de onde é tunelizado, subcutaneamente, pelo lado ulnar, utilizando como polia a região do osso pisiforme. Desse ponto, é transferido, em plano subcutâneo, até o polegar, onde uma incisão é feita na base da articulação metacarpofalangiana. A fixação é feita como preconizado por Riordan (Figura 4).

Técnica de Huber: transferência do abdutor do dedo mínimo10. Por uma incisão que começa na borda medial da falange proximal do dedo mínimo e passa pela borda radial da eminência hipotenar, libera-se o músculo abdutor do dedo mínimo em direção retrógrada, até sua origem no pisiforme. A partir daí por um túnel subcutâneo, ele é direcionado à base do polegar, onde é suturado ao abdutor curto do polegar (Figura 5).


Figura 5 - Técnica de Huber: liberação do abdutor do dedo mínimo; tunelização e inserção ao abdutor curto do polegar.



Pós-operatório e protocolo de fisioterapia

Após todos os procedimentos cirúrgicos, o membro superior operado foi imobilizado com tala gessada antebraquiodigital por três semanas, com o punho em posição neutra, as articulações metacarpofalangianas fletidas, interfalangianas estendidas e o polegar em abdução.

Após a remoção do gesso iniciou-se o programa fisioterápico conforme protocolo da Equipe de Terapia Funcional. O tempo de seguimento médio foi de seis meses.

No pós-operatório:

  • 11º ao 15º dia de pós-operatório: remoção dos pontos de sutura; manutenção da imobilização gessada;
  • 22º dia de pós-operatório: remoção da imobilização gessada e início de uso de órtese em PVC; reinício das atividades de fisioterapia, com acompanhamento individualizado semanal; exercícios para ganho de amplitude de movimentos, controle de edema e massagens para liberação da cicatriz;
  • 29° dia de pós-operatório: início do treino da transferência e para ganho de extensão do punho;
  • 36º dia de pós-operatório: liberação do uso da órtese no período diurno; início dos exercícios de resistência e treino funcional;
  • 43º dia de pós-operatório: início dos exercícios com polegar no plano da palma da mão;
  • 57° dia de pós-operatório: alta da fisioterapia; revisão de três meses; liberação da órtese noturna;
  • Revisão em seis meses: aplicação do teste de Kapandji e avaliação pelos critérios de Sundaraji e Mani;
  • Revisão anual e alta.



  • RESULTADOS

    No grupo submetido à restauração da oponência do polegar, sete pacientes tinham lesão traumática de nervos, três tinham sequela de hanseníase e dois apresentavam deformidades congênitas.

    Utilizou-se o extensor próprio do indicador em sete pacientes, segundo a técnica de Burkhalter-Finochietto; em três pacientes foi usado o abdutor do dedo mínimo (Huber) e em dois o flexor superficial dos dedos (Bunnell).

    Nove resultados foram excelentes, dois foram bons e um classificado como pobre, de acordo com os critérios de Sundaraji e Mani. Dentre os sete casos operados pela técnica de Burkhalter-Finochietto, em cinco os resultados foram excelentes, em um foi regular e no outro foi pobre. Dos cinco pacientes operados pelas outras duas técnicas, em quatro os resultados foram excelentes (Tabela 4). Na avaliação pelo escore de Kapandji, observou-se que nove pacientes obtiveram resultados que variavam entre 5 e 9, dois obtiveram escore 3 e 4 e um obteve escore 1 (Tabela 5, Figuras 6 a 8).






    Figura 6 - Antepulsão observada no pré e pós-operatório após a técnica de Burkhalter Finochietto.


    Figura 7 - Pré e pós-operatório na técnica de Bunnell.


    Figura 8 - Pré e pós-operatório na técnica de Huber.



    Pelo método do qui-quadrado exato, não houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados com as técnicas utilizadas. Onze pacientes referiram melhora funcional.


    DISCUSSÃO

    A oponência do polegar deve ser restaurada sempre que possível, pois é fundamental para a realização de importantes atividades do cotidiano.

    O extensor próprio do indicador tem boa força, amplitude satisfatória, não requer alongamento por enxerto e é de fácil treinamento. Sua remoção não interfere na força flexora dos dedos, podendo ser utilizado nas lesões nervosas mistas do mediano e ulnar. Como desvantagem, cita-se a sua menor excursão em relação aos tendões flexores superficiais, o que poderia ocasionar uma extensão incompleta do polegar3. Um dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico pela técnica de Burkhalter Finochietto praticamente não obteve recuperação da oponência. Tratava-se de uma paciente com sequela de lesão de plexo braquial, cujo músculo extensor próprio do indicador era reinervado.

    A técnica de Huber (abdutor do dedo mínimo) é defendida porque usa um músculo sinérgico com tensão adequada e sem necessidade de treinamento no pré-operatório, tornando-a de escolha para restauração da oponência em crianças. Pode restaurar, em parte, o volume da região tenar6,11. Como complicação, pode ocorrer compressão do nervo ulnar no canal de Guyon6. Em nossa casuística, dois pacientes operados por essa técnica tinham agenesia de musculatura tenar.

    As técnicas que utilizam a transferência de um tendão flexor superficial têm como vantagens: maior comprimento do tendão e sinergismo. Dentre suas desvantagens, cita-se a ocorrência de deformidades no dedo doador, como o dedo em pescoço de cisne e a diminuição da força flexora8,10,12. Nessa série utilizou-se a técnica de Bunnell modificada em dois pacientes. O resultado em ambos foi excelente.

    No presente trabalho, observou-se ganho funcional nos pacientes submetidos à restauração cirúrgica da oponência do polegar, utilizando-se as três técnicas citadas. De acordo com Jacobs e Thompson, os fracassos pós oponencioplastia raramente são resultado do método empregado. Mais frequentemente são consequentes à tensão insuficiente do músculo transferido11.

    O fato de não haver diferenças estatisticamente significativas nos resultados pode ser explicado pelo número pequeno da amostra. Não se pode esquecer, contudo, que nenhuma técnica deve ser considerada absoluta. O mais importante é realizar uma criteriosa avaliação clínica pré-operatória para escolha da técnica mais apropriada ao paciente.


    CONCLUSÃO

    As técnicas cirúrgicas utilizadas para a restauração da oponência do polegar promoveram ganhos funcionais nos pacientes analisados. A escolha da técnica a ser utilizada dependeu da detalhada avaliação clínica pré-operatória, buscando verificar a disponibilidade dos músculos com força suficiente para transferência. É fundamental a participação efetiva do paciente e de equipe multidisciplinar, tanto no pré quanto no pós-operatório.


    REFERÊNCIAS

    1. Pardini AG, Dib JE, Peçanha ED. Restauração da oponência do polegar. Rev Bras Ortop. 1983;18(3):103-6.

    2. Goldfarb CA, Leversedge FJ, Manske PR. Bilateral carpal tunnel syndrome after abductor digiti minimi opposition transfer: a case report. J Hand Surg Am. 2003;28(4):681-4.

    3. Burkhalter W, Christensen RC, Brown P. Extensor indicis proprius opponensplasty. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(4):725-32.

    4. Duerksen F, Virmond M. Correção da perda de oponência do polegar. In: Duerksen F, Virmond M, eds. Cirurgia reparadora e reabilitação em hanseníase. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato/Instituto Lauro de Souza Lima/ALM Internacional; 1997. p.221-30.

    5. Zancolli EA. Paralisia intrínseca do nervo mediano. In: Cirurgia da mão. 2ª ed. São Paulo:Livraria Roca; 1983. p.140-62.

    6. Cawrse NH, Sammut D. A modification in technique of abductor digiti minimi (Huber) opponensplasty. J Hand Surg Br. 2003;28(3):233-7.

    7. Davis TRC, Barton NJ. Median nerve palsy. In: Operative hand surgery. 4th ed. New York:Churchill Livingstone; 1993. p.1498.

    8. Anderson GA, Lee V, Sundararaj GD. Extensor indicis proprius opponensplasty. J Hand Surg Br. 1991;16(3):334-8.

    9. Calandrucio JH, Jobe MT. Paralytic hand. In: Campbell's operative orthopedics. 10th ed. Philadelphia: Mosby; 2003. p.3625-84.

    10. Anderson GA, Lee V, Sundararaj GD. Opponensplasty by extensor indicis and flexor digitorum superficialis tendon transfer. J Hand Surg Br. 1992;17(6):611-4.

    11. Wissinger HA, Singsen EG. Abductor digiti quinti opponensplasty. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(7):895-8.

    12. Patond KR, Betal BD, Gautam V. Results of thumb correction in leprosy using different techniques. Indian J Lepr. 1999;71(2):155-66.










    1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico Cirurgião Plástico do Hospital Sarah.

    Trabalho realizado na Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor, Brasília, DF.
    Trabalho apresentado para ascensão a membro titular da SBPC em 2006.

    Correspondência para:
    Alexandre Faleiros Cauhi
    SMHS Qd 501 Conjunto A
    Brasília, DF, Brasil, CEP 70335-901
    E-mail: cauhi@uol.com.br; katiatb@terra.com.br

    Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

    Artigo recebido: 16/7/2009
    Artigo aceito: 2/10/2009

     

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