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Artigo Original - Ano 2009 - Volume 24 - Número 4

RESUMO

Após grande perda ponderal, resultante de gastroplastias ou de regimes dietéticos rígidos, além de todo corpo, as mamas também sofrem consequências: acentuada flacidez e ptose, resultantes da absorção do tecido adiposo mamário. Algumas pacientes, no entanto, podem manter as formas e volumes mamários anteriores à redução ponderal. Apresentamos nosso protocolo de atendimento, planejamento cirúrgico (baseado nas formas mamárias encontradas), os resultados e conclusões do tratamento de 40 pacientes.

Palavras-chave: Mamoplastia. Obesidade mórbida. Mama/cirurgia. Cirurgia plástica/métodos.

ABSTRACT

After the massive weight loss, resultant from gastroplasty or severe regimes, the breast suffer the consequences: accentuated laxity and ptosis, resultant of the absorption of the mammary adipose tissue. Although, a few patients can maintains the original shapes and volume, before massive weight loss. We present our surgical planning, treatment, results and conclusions of 40 patients.

Keywords: Mammaplasty. Obesity, morbid. Breast/surgery. Surgery, plastic/methods.


INTRODUÇÃO

O resultado do tratamento da obesidade mórbida, por meio da gastroplastia ou regimes dietéticos rigorosos, trouxe ao cirurgião plástico um novo e desafiador campo de atuação. Diversas deformidades corporais estão agora presentes, uma delas é a dismorfia mamária pós-gastroplastia e após grandes reduções ponderais com dietas alimentares. Apesar de todas as pacientes obterem expressiva redução ponderal, as consequências sobre as mamas são muito diversas: atrofia mamária, ptose, combinação das anteriores, ou mesmo, pouca alteração das formas mamárias pós redução ponderal. Essa diversidade nos obrigou a adotar para cada caso em particular uma tática/técnica cirúrgica, utilizando ou não os recursos dos implantes mamários e dos retalhos de pedículo inferior, areolados ou não. Mesmo após a realização da mamaplastia, podemos observar excessos adipo-cutâneos na porção lateral das mamas. Esses excessos são tratados, por nós, em outro tempo cirúrgico, normalmente combinado com a braquioplastia.

Diversos autores propuseram tratamento para as deformidades mamárias1-21, sem, no entanto, indicar o tratamento específico para cada caso em particular. Não encontramos na literatura artigos que tivessem essa abrangência por nós proposta.

Esse estudo tem por objetivo apresentar o protocolo de programação das cirurgias, critérios de escolha das técnicas/táticas cirúrgicas e demonstrar os resultados obtidos no tratamento das pacientes ex-obesas mórbidas, submetidas à mamaplastia com as condutas adotadas pelo autor.


MÉTODO

Durante o período de março de 2007 a agosto de 2009, 40 pacientes foram submetidas à mamaplastia pós-gastroplastia e pós redução ponderal importante.

Essas pacientes tiveram sua cirurgia programada após seguirem o protocolo de liberação da Equipe Multidisciplinar da Obesidade Mórbida do Hospital Regional Hans Dieter Schimit:

Cirurgia bariátrica: pacientes com cirurgia realizada há 1 ano, peso estabilizado há 3 meses, índice de massa corpórea (IMC) abaixo de 30, adoção integral das recomendações de pós-operatório (ingesta dos suplementos vitamínicos, atividade física, acompanhamento médico);

Psicologia: aceitação e compromisso de cumprir as regras do Serviço; verificamos abandono de acompanhamento, transtornos psicológicos, problemas familiares;

Nutrição: seguir todas as orientações sobre as reposições dietéticas, vitaminas, suplemento de ferro. Toda a rotina dos exames pré-operatórios foi avaliada. Atenção aos níveis protéicos e hemáticos (albumina acima de 3,5, hematócrito acima de 35);

Avaliação do cirurgião plástico: diagnóstico da deformidade mamária, indicação das técnicas e táticas cirúrgicas:

  • mamaplastia vertical com implantes de silicone: para as pacientes que apresentavam mamas de pequeno volume, com pouca ptose e flacidez cutânea (AM até 3 cm);
  • mamaplastia em L: para as pacientes que apresentavam ptose moderada (AM até 7 cm), mas com tecido suficiente para a montagem do cone mamário;
  • mamaplastia em L com implantes de silicone: indicada para as pacientes com mamas de ptose moderada (AM até 7 cm), mas sem tecido mamário que pudesse ser utilizado na remodelagem do cone mamário e assim obter um volume aceitável;
  • mamaplastia em L-T: indicada para as pacientes que apresentavam excesso cutâneo e de tecido mamário (AM superior a 7 cm e inferior a 10 cm);
  • mamaplastia L-T com retalho de pedículo inferior: indicada para as pacientes com excesso cutâneo (AM até 10 cm), com tecido suficiente para a confecção do retalho e para aquelas que recusaram o uso dos implantes mamários.
  • mamaplastia em T com enxertia do complexo aréolo-mamilar - CAM (técnica de Marino): indicada para as pacientes com acentuada ptose (AM acima de 11 cm) e que apresentavam riscos para a confecção do retalho de pedículo inferior areolado muito longo (diabetes, tabagismo, hipertensão arterial);
  • mamaplastia em T (técnica de Marino modificada pelo autor): com retalho de pedículo inferior areolado, indicada para as pacientes com acentuada ptose (AM acima de 11 cm), mas sem comorbidades.



  • RESULTADOS

    Nossos resultados foram satisfatórios, obtivemos boas formas do cone mamário, cicatrizes de boa qualidade e extensão apropriada a cada caso (Figuras 1 a 7).


    Figura 1 - Mamaplastia em L com implante. A: pré-operatório, vista ântero-posterior; B: pós-operatório, vista ântero-posterior; C: pré-operatório, vista oblíqua direita; D: pós-operatório, vista oblíqua direita.


    Figura 2 - Mamaplastia vertical com implante. A: pré-operatório, vista ântero-posterior; B: pós-operatório, vista ântero-posterior; C: pré-operatório, vista oblíqua esquerda; D: pós-operatório, vista oblíqua esquerda.


    Figura 3 - Mamaplastia L-T. A: pré-operatório, vista ântero-posterior; B: pós-operatório, vista ântero-posterior; C: pré-operatório, vista oblíqua direita; D: pós-operatório, vista oblíqua direita; E: pós-operatório, vista oblíqua esquerda; F: pós-operatório, vista oblíqua direita.


    Figura 4 - Mamaplastia em L. A: pré-operatório, vista ântero-posterior; B: pós-operatório, vista ântero-posterior; C: pré-operatório, vista oblíqua direita; D: pré-operatório, vista oblíqua esquerda; E: pós-operatório, vista oblíqua esquerda; F: pós-operatório, vista oblíqua direita.


    Figura 5 - Mamaplastia L-T com retalho de pedículo inferior. A: pré-operatório, vista ântero-posterior; B: pós-operatório, vista ântero-posterior; C: pré-operatório, vista oblíqua direita; D: pós-operatório, vista oblíqua direita; E: pré-operatório, vista oblíqua esquerda; F: pós-operatório, vista oblíqua esquerda.


    Figura 6 - Mamaplastia L-T com implante. A: pré-operatório, vista ântero-posterior; B: pós-operatório, vista ântero-posterior; C: pré-operatório, vista oblíqua direita; D: pós-operatório, vista oblíqua direita; E: pré-operatório, oblíqua esquerda; F: pós-operatório, vista oblíqua esquerda.


    Figura 7 - Mamaplastia T com retalho inferior areolado. A: pré-operatório, vista ântero-posterior; B: pós-operatório, vista ântero-posterior; C: pré-operatório, vista oblíqua direita; D: pós-operatório, vista oblíqua direita; E: pré-operatório, vista oblíqua esquerda; F: pós-operatório, vista oblíqua esquerda.



    Como complicações, tivemos 1 caso de hematoma tardio, unilateral, em paciente submetida à enxertia do CAM, além de 1 caso de seroma unilateral.

    Nenhum caso de infecção foi observado, tampouco necrose tecidual das mamas.


    DISCUSSÃO

    O ex-obeso mórbido nos chega repleto de queixas e solicitações. As dismorfias mamárias pós grande redução ponderal não se enquadram nas classificações clássicas. O tratamento, portanto, não é o mesmo para todos os casos.

    O excesso cutâneo na porção lateral das mamas, normalmente exige um segundo tempo cirúrgico, combinado ou não com a braquioplastia. O recurso do retalho de pedículo inferior, como prescrito por Liacir Ribeiro, é uma tática muito interessante e útil para as pacientes com sobra de pele, mas que ainda têm algum tecido mamário restante.

    A inclusão do CAM, no pedículo inferior, nos permitiu a eliminação da enxertia do mesmo em alguns casos. A indicação dos implantes, em casos selecionados, pode nos dar resultados muito bons, satisfazendo tanto a paciente quanto ao cirurgião.


    CONCLUSÃO

    As pacientes ex-obesas mórbidas submetidas à gastroplastia ou regime dietético rígido estão trazendo a nós cirurgiões plásticos muito trabalho, tanto manual quanto intelectual. No tocante às mamaplastias, nossos resultados serão melhores, desde que indiquemos corretamente a tática ou técnica cirúrgica para cada caso em particular e que utilizemos todos os recursos disponíveis. Todo cirurgião que se propuser a realizar essas cirurgias deverá levar em consideração: experiência, domínio das várias técnicas a serem utilizadas, curva de aprendizado, casuística, apoio do serviço e um bom relacionamento médico-paciente.


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    1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Cirurgião Plástico do Hospital Regional Hans Dieter Schimit - Joinville, SC.

    Trabalho realizado no Hospital Regional Hans Dieter Schimit - Joinville, SC.

    Correspondência para:
    Fernando Sanfelice André
    Rua Osvaldo Cruz, 128 - Bairro Boa Vista
    Joinville. SC, Brasil - CEP 89295-240
    E-mail: sanfi@brturbo.com.br

    Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

    Artigo recebido: 9/7/2009
    Artigo aceito: 23/10/2009

     

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