Introdução

O avanço das técnicas de cirurgia plástica reconstrutora permitiu a sobrevivência de inúmeros pacientes em casos de perda extensa do revestimento, como nas queimaduras e traumas.^1-3 Essa sobrevida, consequentemente, tem sido acompanhada de aumento proporcional do número de pacientes que apresentam resultados pouco satisfatórios, com sequelas estéticas e funcionais.¹ Para melhorar o resultado desse tipo de reconstrução, o uso de matrizes dérmicas tem sido cada vez mais frequente.

As matrizes dérmicas acelulares (MDA) são produtos de biotecnologia que substituem a derme, a camada mais profunda da pele,¹ permitindo a regeneração do tecido remanescente, sua revascularização e também dando suporte a região. É um tecido constituído por substância similar à derme, com pele processada, ou fabricado com matriz de colágeno dérmico e outras proteínas de matriz.³ Por ser acelular, o risco de rejeição imunológica é praticamente nulo.

As matrizes podem ser constituídas unicamente por colágeno e glicosaminoglicanos (GAG) mimetizando a derme, ou por uma camada de colágeno e uma segunda camada formada por uma lâmina de silicone mimetizando a epiderme temporária,⁴ que é o caso da MDA que foi utilizada no presente trabalho. Para a fabricação da matriz dérmica, podem ser usadas: membranas de colágeno suíno derivado da submucosa do jejuno de suínos ou de colágeno da derme e elastina porcina; matrizes dérmicas de origem bovina constituídas por proteínas extracelulares e colágeno; matrizes dérmicas de origem ovina; e matrizes dérmicas de origem humana derivada de pele humana de cadáver, que, no entanto, não são liberadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para utilização no Brasil.³ A decisão de qual substituto cutâneo empregar é tomada de acordo com o tipo, tamanho e profundidade da ferida, bem como comorbidades presentes, preferências do paciente e experiência do cirurgião.³

No processo de cicatrização, a derme é gradualmente substituída por fibroblastos do paciente que infiltram a matriz para a produção de colágeno. A neovascularização da derme ocorre, e a camada de silicone (presente em algumas matrizes dérmicas) impede a perda de líquido e bloqueia a proliferação bacteriana. Após a integração da neoderme, que dura em média 3 semanas, essa lâmina de silicone é substituída por um enxerto fino e parcial de pele com integração favorável ao leito dérmico.² Entretanto, estudos mostram que a utilização de terapia à vácuo sobre a matriz diminui o tempo de integração de 3 semanas para 10 a 15 dias, pois esta associação ajuda a manter a matriz imobilizada e previne infecções na ferida, além de diminuir o acúmulo de líquido no leito da matriz.⁵

Sabe-se que a perda da espessura total da pele pode tornar as lesões complexas e de difícil cicatrização, o que aumenta o tempo de recuperação do paciente quando estas não são adequadamente tratadas.^6,7 O uso das matrizes dérmicas também resulta em cicatrizes menos fibróticas, o que reduz as retrações cicatriciais e facilita os movimentos,¹ além de proporcionar cobertura cutânea de melhor qualidade com menor morbidade de área doadora.⁶

Embora apresente benefícios, o tratamento com substitutos cutâneos ainda não é coberto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) na maioria dos hospitais. Nos centros de tratamento de queimados, pode-se utilizar matriz dérmica para sequelas de queimaduras, sendo esse tratamento coberto pelo SUS. De modo que as MDA são empregadas no sistema público nas seguintes situações: disponibilizadas pelo SUS, doadas por empresas ou viabilizadas em serviços de referência como protocolo de pesquisa.

O presente estudo visa relatar um caso de uso da matriz dérmica em paciente com avulsão da fronte, sobrancelha e pálpebra superior, em um Serviço de Cirurgia Plástica do SUS, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar do Trabalhador sob o protocolo número 80029624.8.0000.5225.

Relato de caso

Um paciente do sexo masculino, com 47 anos de idade, foi conduzido ao pronto-socorro (PS) após acidente envolvendo uma colisão entre automóveis. A perda de substância da lesão na região frontal direita do paciente tinha aproximadamente 11,4 x 9,7 cm, apresentando avulsão total da pele do couro cabeludo até o supercílio direito, com exposição óssea, mas sem fraturas visíveis ou crepitação à palpação. Foi realizada hemostasia e curativo para cobertura do ferimento. Após liberação do pronto-socorro, fez retorno ambulatorial e troca de curativos vaselinados a cada 3 dias. Quinze dias após o trauma, a lesão evoluiu com formação de tecido de granulação de bom aspecto, sendo realizada sua regularização cirúrgica e hemostasia meticulosa.

Só então foi realizada a colocação da MDA com sutura contínua com náilon 5.0 e curativo compressivo de Brown. A MDA utilizada foi a matriz de camada dupla NEVELIA Bylayer Matrix (SYMATESE), sendo constituída por uma camada de silicone e uma camada de colágeno de origem bovina tipo 1 purificado e estabilizado. O material foi doado por um representante comercial, não resultando em custos financeiros para o paciente ou para o Serviço de Cirurgia Plástica.

O paciente evoluiu bem e sem queixas, e retornou 1 mês depois para retirada da lâmina de silicone que recobria a matriz e enxertia de pele parcial sob a MDA já bem integrada no seu leito, com tecido retirado da coxa direita. Foi feito curativo de malha de acetato de celulose na área doadora, e na área receptora curativo de Brown como descrito acima.

Após 2 dias, o paciente retornou ao ambulatório por ter sofrido uma queda da própria altura devido a uma crise convulsiva, o que levou ao descolamento do terço inferior do enxerto; entretanto, o restante da matriz que não se descolou estava na posição correta. Devido à perda do enxerto próximo à pálpebra e para evitar a retração da mesma, foi então realizado enxerto de pele total da região supraorbital direita (com área doadora da região inguinal direita).

Resultados

Após 11 meses desse procedimento, o enxerto com a MDA levou a um adequado resultado reconstrutivo principalmente sem retrações cicatriciais importantes (►Fig. 1).

Fig. 1 - (A) Paciente em atendimento no pronto-socorro; (B) após a colocação da matriz dérmica acelular; e (C) acompanhamento ambulatorial com 11 meses de pós-operatório.

Fig. 1 - (A) Paciente em atendimento no pronto-socorro; (B) após a colocação da matriz dérmica acelular; e (C) acompanhamento ambulatorial com 11 meses de pós-operatório.

Discussão

Os retalhos locais ou pediculados são a primeira linha de tratamento para a feridas que possuem leito inadequado com exposição da calota craniana com preservação de periósteo.⁷

Tanto no âmbito estético quanto no funcional, a morbidade das áreas doadoras dos retalhos cutâneos, musculares e miocutâneos é tipicamente maior quando comparada à área doadora de enxerto de pele parcial. Entretanto, o paciente em questão apresentava grande área de perda de tecidos, e a utilização de retalhos livres ou microcirúrgicos implicaria em retalhos com grande espessura e com possível discrepância na correspondência de cor (color match) com a pele circundante da área receptora, fator crucial para um resultado estético satisfatório.^4,8

Entre os retalhos livres mais populares na reconstrução do couro cabeludo está o retalho anterolateral da coxa, mas o paciente tinha um panículo adiposo espesso nesta região, o que levaria uma espessura muito grande de tecido para a área receptora. A reconstrução microcirúrgica e aplicação de retalhos mais finos, como o retalho inguinal e o chinês (antebraquial radial) também foram considerados, mas levariam maior tempo de internação e recuperação para o paciente. A primeira opção para casos de avulsão de couro cabeludo seria o reimplante, que não foi considerado pois o paciente havia perdido o tecido na cena do trauma. Retalhos locais de couro cabeludo também permitiriam reconstituir a área pilosa perdida. Após discussão dessas opções com o paciente, optou-se por uma cirurgia de menor porte.⁸

Em abordagens com enxertos autólogos é possível a aplicação de curativo à vácuo para acelerar a granulação do tecido. Entretanto, é sabido que a aplicação de terapia de pressão negativa em osso com poucas áreas de periósteo não resulta em granulação adequada, e sendo a área da lesão muito próxima ao globo ocular, para promover correta vedação hermética seria necessária a cobertura do globo ocular do paciente com filme transparente ou uso de algumas estratégias como pastas de hidrocoloide, gerando maior desconforto. Como a granulação se desenvolveu rapidamente nesse paciente, a colocação do vácuo foi descartada, pois demandaria mais tempo de internamento.⁵

A combinação de matrizes dérmicas e enxertos de pele pode proporcionar excelentes resultados na reconstrução de ferimentos complexos com exposição da calota craniana, sendo que a aplicação de MDA neste caso teria como principal vantagem ser um procedimento mais simples, podendo ser utilizado em centros secundários, onde não há disponibilidade de reconstruções mais complexas.^7,9 No caso apresentado, a escolha do plano terapêutico combinado (MDA e enxerto de pele parcial) corrobora com o que a literatura indica diante da limitação de tecido adjacente para cobertura cutânea via retalhos locais e pela boa evolução da ferida, com crescimento de tecido de granulação adequado para enxerto após 2 semanas. Preferiu-se esperar a formação de ferida granular, pois a MDA depende de um leito bem vascularizado para ser invadida por células do hospedeiro (fibroblastos, queratinócitos), o que aumenta as chances da matriz se integrar adequadamente.^4,6 A partir deste cenário, optou-se por implementar a MDA associada ao enxerto de pele parcial a fim de evitar retrações dérmicas, cicatrizes patológicas e ainda permitir a manutenção apropriada da funcionalidade de uma área nobre como a face.⁶

Nesse sentido, considerando que a diminuição da espessura total da derme tende a transformar as feridas em lesões crônicas de difícil cicatrização, prolongando o tempo de recuperação do indivíduo se não forem tratadas corretamente, e que determinadas patologias ou condições específicas comprometem as estruturas anatômicas da pele de forma parcial ou completa,⁴ a utilização de MDA se revelou uma alternativa para um tratamento mais seguro e eficaz.

Contudo, os desafios da técnica desenvolvida ainda englobam o alto custo dos materiais, profissionais capacitados para o correto emprego do material e o tempo prolongado até a integração, gerando mais custos para o sistema de saúde além da necessidade de cirurgia adicional, quando comparado a utilização de retalhos.^3,9

Devido à queda acidental sofrida pelo paciente com descolamento parcial do enxerto, observou-se desenvolvimento de hipercromia importante na região, o que resultou em uma discrepância de cor mais aparente do que qualquer área doadora de retalho ofereceria. Esse fato ressalta o impacto direto dos cuidados pós-operatórios no sucesso do procedimento. Ainda que a queda de mesmo nível do paciente tenha comprometido parte do enxerto de pele, com a reabordagem, foi possível assegurar o fechamento completo da ferida sem posteriores complicações. O resultado funcional e estético a longo prazo foi satisfatório.

Mais pesquisas devem ser elaboradas para conseguir uma MDA mais barata e torná-la uma escolha econômica e aplicável no cenário nacional, o maior desafio de empregar a técnica. Em geral, o número de relatos e série de casos sobre MDA na reconstrução de ferimentos na face é limitado. Recomenda-se que mais pesquisas sobre o assunto sejam desenvolvidas, especialmente na área da cirurgia plástica reconstrutiva.

Conclusão

Foi possível descrever a técnica cirúrgica com o uso de MDA e o cuidado pós-operatório. Embora o uso deste material ainda apresente limitações financeiras, os benefícios do uso da biotecnologia na cirurgia plástica reparadora são sobrepostos.