Introdução

O tratamento da mama tuberosa sempre foi um verdadeiro desafio reconstrutivo para os cirurgiões plásticos. A mama tuberosa é uma deformidade congênita rara, podendo ser uni ou bilateral causada pelo desenvolvimento anormal das mamas, que se torna evidente na puberdade. Foi descrita em 1976 por Rees e Aston.¹ As principais características clínicas são redução do parênquima mamário (hipoplasia de um ou todos os quadrantes mamários), elevação anormal do sulco inframamário, diminuição do envelope cutâneo nas dimensões horizontal e vertical, aumento do diâmetro areolar com herniação do parênquima mamário através do complexo aréolo-papilar (CAP) e base mamária constrita.^2,3,4,5,6 Os septos fibrosos são o fator mais importante desta patologia, afetando o desenvolvimento normal das mamas.

A classificação da mama tuberosa foi introduzida pela primeira vez por Von Heimburg⁴ em 1996; depois, em 1999, Grolleau⁵ modificou essa classificação para descrever apenas três grupos, com base na deformidade da base mamária. Em 2013, Costagliola⁶ et al. propuseram acrescentar o tipo 0 para às formas menores, caracterizadas por protrusão areolar simples, que pode ser permanente ou intermitente em base mamária normal. Em 2017, Innocenti⁷ et al., propuseram uma nova classificação incluindo todas as formas de apresentação, considerando a localização anatômica do defeito, volume da mama e qualidade do tecido.

Neste artigo optamos pela classificação proposta por Kolker⁸ et al., em 2015, baseada na classificação de Meara et al.,⁹ publicada em 2000, para mama tuberosa. É um sistema de classificação de três níveis baseado em considerações anatômicas e na gravidade das deformidades tuberosas da mama. (►Tabela 1)

Tabela 1 - Classificação de mama tuberosa

Além das múltiplas classificações, a confirmação objetiva da mama tuberosa é determinada pelo índice de Northwood de acordo com a revisão de Pacifico et al.,¹⁰ que é a relação entre o diâmetro das auréolas e a herniação medida em perfil. O índice maior que 0,4 define uma mama tuberosa, que pode ser classificada, em relação à gravidade, como leve (0,4-0,5), moderada (0,51-0,6) ou grave (0,61-0,7).

O tratamento da mama tuberosa sempre foi discutível devido à sua complexidade anatômica, tendo sido previamente tratado em duas ou mais etapas com técnicas muito complexas, traumáticas e insatisfatórias.^{1,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21} A técnica One Selective Tissue Engineering Photostimulation (STEP) utiliza um novo diodo laser infravermelho com comprimento de onda de 1.210 nm, que atua diretamente na desnaturalização dos septos fibrosos, responsáveis pela rigidez do suporte histológico do tecido acometido, liberando fibrose mamária (fibras de colágeno e reticulina) e também o sulco inframamário, permitindo criar a bolsa subglandular, aumentando o polo inferior e descendo o sulco para implante mamário. A gordura previamente coletada preservada pela técnica One STEP^22,23 com célulastronco estimuladas por luz infravermelha foi utilizada para injeção imediata nas áreas onde o volume e a elasticidade da pele eram necessários. Com esta técnica obtivemos resultados satisfatórios, naturais e menos traumáticos para os pacientes independemente de sua classificação com correção de um estágio.

Neste artigo apresentamos a eficiência e simplicidade da técnica One STEP para correção adequada dessa deformidade em todas as suas possíveis apresentações (graus I—III) com pós-operatório atraumático independemente da classificação com correção em um estágio.

Materiais e Métodos

Este é um estudo descritivo retrospectivo no qual incluímos 15 pacientes (30 mamas) do autor sénior com idade média de 28 anos (variação, 18-39) que foram tratadas com a técnica One STEP de 2017 a 2020. Nós usamos a classificação de Meara et al./Kolker ilustrada na ►Tabela 1.

As informações do paciente coletadas incluíram a classificação da mama tuberosa, feita por três cirurgiões plásticos independentes, resultado cirúrgico e complicações. As pacientes foram incluídas com seguimento mínimo de 10 meses. Para medir a satisfação, todas as pacientes foram convidadas a preencher um questionário Breast Cancer Quality of Life Questionnaire (BREAST-QJ. Foram utilizadas quatro escalas do módulo de redução/mastopexia do BREAST Q: satisfação com o resultado, satisfação com as mamas, bem-estar psicossocial, e bem-estar sexual. Os escores das pacientes foram apresentados em uma escala de 0 a 100.

A avaliação pós-operatória foi baseada (fotograflas) na simetria, formato das mamas, normalização do tamanho da auréola, cicatriz e resultado estético geral. Os resultados pósoperatórios foram classificados como excelentes, muito bons, bons ou ruins.

Técnica Cirúrgica

Todas as pacientes foram submetidas ao mesmo procedimento cirúrgico, independemente de sua classificação. Todas as pacientes foram marcadas no pré-operatório na posição vertical. Marcações importantes incluem uma marcação vertical na linha média, o sulco inframamário existente, bem como o sulco inframamário proposto. Em todos os casos foram utilizadas sedação e anestesia local.

►Fig. 1

Fig. 1 - Marcação cirúrgica com a paciente em pe. (0) Coleta de gordura: técnica One STEP. Adipócitos 98% preservados. (1) Desnaturação de fibras de colágeno: laser. -Polo inferior. -Sulco submamário. (2) CAP tensor da pele (subdérmico). (3) Bolsa de implante subglandular. (4) Enxerto de gordura em polo superior e inferior.

Fig. 1 - Marcação cirúrgica com a paciente em pe. (0) Coleta de gordura: técnica One STEP. Adipócitos 98% preservados. (1) Desnaturação de fibras de colágeno: laser. -Polo inferior. -Sulco submamário. (2) CAP tensor da pele (subdérmico). (3) Bolsa de implante subglandular. (4) Enxerto de gordura em polo superior e inferior.

Descreveremos nosso procedimento em três fases.

Enxerto de Gordura

Uma pequena lipoaspiração foi realizada na região abdominal usando a técnica One STEP⁹ coletando tecido adiposo para o enxerto de gordura. O enxerto de gordura foi colocado em áreas onde eram necessários volume e elasticidade da pele, utilizando o PicoGraft, sem manipulação de gordura e preservando todos os elementos regenerativos do estroma. Foi utilizada uma cânula curva de 2 mm conectada a uma seringa de 10 cc, através de 2 pequenas incisões—uma no novo sulco inframamário lateral e outra no sulco inframamário medial. O volume injetado ficou entre 120 e 220 cc. Finalmente, um ponto foi colocado nas incisões medial e lateral.

Esse método trata a deformidade da mama com correção de um estágio; não necessitando de outro tempo cirúrgico para reconstrução e independe da classificação do paciente (►Fig. 2).

Fig. 2 - Algoritmo de tratamento para deformidade de mama tuberosa. Abreviaturas: CAP, complexo aréolo-papilar. Antes da cirurgia de correção mamária; a gordura é colhida seguindo a técnica One STEP.

Fig. 2 - Algoritmo de tratamento para deformidade de mama tuberosa. Abreviaturas: CAP, complexo aréolo-papilar. Antes da cirurgia de correção mamária; a gordura é colhida seguindo a técnica One STEP.

Resultados

Entre 2017 e 2020, um total de 15 pacientes do sexo feminino com mama tuberosa foram tratadas com a técnica One STEP e acompanhadas no pós-operatório por uma duração média de 10 meses (variando de 8-12 meses). As informações demográficas das pacientes estão resumidas nas ►Tabelas 2 e 3. Oito deformações do tipo I, quatro deformidades do tipo II; e três deformidades do tipo III. Uma abordagem de incisão de sulco inframamário de 2 mm foi usada em todos os pacientes. A média da escala de satisfação pós-operatória BREAST-Q foi de 80 ± 12. A satisfação com a pontuação média da mama foi de 88 ± 11, a média de bem-estar psicossocial foi de 83 ± 12 e a pontuação de bem-estar sexual foi de 80 ± 16.

Tabela 2 - Apresentação de deformidade tuberosa da mama

Tabela 3 - Informações demográficas da deformidade da mama tuberosa do estudo

A fibrose mamária de cada paciente foi liberada nos quadrantes acometidos, e o sulco inframamário foi descido, possibilitando a colocação de implante mamário redondo subglandular, com redução (pré-configuração do skin tightinig) da herniação areolomamilar e CAP. Observou-se importante retração da pele do CAP, aumentando a distância entre o CAP e o novo sulco inframamário.

Um aumento de volume e elasticidade para o polo inferior foi obtido em todas as pacientes com enxerto de gordura PicoGraft, em conjunto com o implante mamário subglandular com resultados atraumáticos naturais para as pacientes com menos sangramento e menos edema

Em todos os casos, um resultado estético final aceitável foi alcançado para a satisfação do paciente e da equipe cirúrgica com correção de um estágio. Os resultados estéticos baseados na simetria, formato da mama, normalização do tamanho da areola, cicatriz e resultado estético geral por pontuação cega foram excelentes em 9 (60%) pacientes e muito bons em 6 (40%) pacientes. Não houve resultados estéticos ruins.

Não foram observadas complicações como infecção, seroma ou hematoma durante o período de acompanhamento. A técnica não tem impacto funcional nas mamas, nem interfere nas futuras lactações. Drenos foram usados quando implantes mamários foram associados (►Figs. 3,4,5).

Fig. 3 - Resultado pós-operatório de paciente com deformidade mamária tuberosa grau III, utilizando a técnica descrita.

Fig. 3 - Resultado pós-operatório de paciente com deformidade mamária tuberosa grau III, utilizando a técnica descrita.

Fig. 4 - Resultado pós-operatório de paciente com deformidade mamária tuberosa grau I, utilizando a técnica descrita.

Fig. 4 - Resultado pós-operatório de paciente com deformidade mamária tuberosa grau I, utilizando a técnica descrita.

Fig. 5 - Resultado pós-operatório de paciente com deformidade mamária tuberosa grau II, utilizando a técnica descrita.

Fig. 5 - Resultado pós-operatório de paciente com deformidade mamária tuberosa grau II, utilizando a técnica descrita.

Discussão

Existem diferentes técnicas propostas para tratar a deformidade tuberosa da mama; entretanto, nem sempre fornecem o mesmo resultado em diferentes pacientes com a mesma classificação de deformidade; exigindo, por vezes, uma intervenção em duas fases. Também se a deformidade for mais notória; há necessidade de um planejamento criterioso do ato cirúrgico, a fim de proporcionar um resultado satisfatório.^{1,10,13,14,15,16,17,18,19,20,21} Fasciotomias ou retalhos são geralmente usados.

A fasciotomia, ou confecção de retalhos, é um padrão utilizado para liberar/dissolver os septos fibrosos do polo inferior da mama tuberosa assim como o curto sulco submamário. É importante lembrar que as conexões químicas entre os tecidos são uniões fortes e qualquer tentativa de utilizar disrupção mecânica para dissolver o tecido conectivo não será possível nem total.

A reação fotoquímica produzida pela nossa técnica consegue dissolver esses septos fibrosos ao de naturalizá-los, sem efeito térmico de outros lasers^22,23,24. Isso libera o tecido celular subcutâneo assim como o tecido mamário da rigidez presente no polo inferior. Na colheita de gordura para enxerto esta técnica permite também preservar a gordura com viabilidade de 98%.^{11,12,22,23,24}

Ao contrário, as pacientes com mama tuberosa em nosso estudo foram tratadas da mesma forma usando a técnica One STEP independentemente de sua classificação com correção de um estágio. Isso permitiu uma forma muito mais simples de tratar o tecido acometido dos quadrantes, liberando fibrose mamária, herniação/flacidez retroareolar, retração do CAP, além de um reposicionamento do sulco inframamário; a técnica permitiu também a lipoenxertia (previamente colhida) e o preparo de uma ampla bolsa retroglandular para colocação do implante através de uma incisão trans areolomamilar (Pitanguy).

Não houve complicações em nenhuma paciente; no entanto, como não há dados claros na literatura que abordem o tempo para complicações como o desenvolvimento da contração capsular, nosso período de acompanhamento pode ter sido insuficiente para capturar casos de contratura capsular tardia, assimetria ou desenvolvimento de deformidades. É possível que as complicações surjam em um período de tempo mais longo; portanto, não se pode descartar a possibilidade de complicações tardias do desenvolvimento^8,9

Nossa pesquisa teve muitas limitações. Embora nossos resultados, técnica e satisfação do paciente sejam promissores, esta é uma revisão retrospectiva de 30 mamas em 15 pacientes; portanto, nossos resultados não refletem necessariamente a população em geral. No entanto, nossos resultados são promissores no uso de nossa técnica no tratamento de pacientes com deformidade tuberosa da mama. Mais e maiores estudos são necessários para reafirmar os resultados deste estudo.

Conclusão

Esta série de casos mostra que o uso dessa nova tecnologia é um procedimento seguro e que permite liberar os septos fibrosos pela propriedade fotoquímica da luz, permitindo uma expansão do polo inferior para ser tratado com uso de próteses e/ou enxerto de gordura de boa qualidade.