Introdução

Com o aumento da incidência global de obesidade, um grande número de pacientes é submetido à cirurgia bariátrica que leva ao excesso de pele e tecidos moles e diminuição do tônus da pele.¹ O excesso de gordura e o acúmulo de pele muitas vezes levam a desconforto social, lesões locais na pele devido ao atrito entre as coxas, dificuldades de locomoção e incômodos na vida sexual e autoestima dos pacientes.¹

A coxoplastia foi descrita pela primeira vez por Lewis² em 1957 mas, em 1988, Lockwood et all³ revolucionaram a coxoplastia ao ancorar o retalho de pele na fáscia de Col-les,^4,5,6 o que permitiu uma maior estabilidade da cirurgia e resultou em menos complicações.⁷ Le Louarn (2004) acrescentou a importância da lipoaspiração radical antes da ressecção por avulsão para minimizar complicações linfáticas e reduzir edema e seroma.⁸

Diversas técnicas de ressecção do tecido adiposo subcutâneo da coxa descritas até agora envolvem técnicas de cicatriz em forma de J e T. Na verdade, a ressecção longitudinal está cada vez mais sendo usada para obter tração da pele em ambas as direções longitudinal e transversal.^9,10,11 No entanto, ainda produzem cicatrizes transversais anteriores na raiz da coxa e virilha, (►Fig. 1) que podem ser evidentes e estigmatizantes, principalmente na vida íntima. Assim, apesar dos avanços alcançados com as técnicas atuais de coxoplastia, dois pontos permanecem sem solução: cicatriz anterior aparente na raiz da coxa e virilha, e deiscência de sutura frequente nos ângulos das cicatrizes.¹²

Fig. 1 - Cicatrizes anteriores produzidas em técnicas de coxoplastia

Fig. 1 - Cicatrizes anteriores produzidas em técnicas de coxoplastia

Objetivo

O presente estudo tem como objetivo descrever uma nova técnica de coxoplastia com ressecção de pele em forma de S colocada na região póstero-medial da coxa com o objetivo de tentar melhorar ainda mais os resultados estéticos da coxoplastia, por não produzir cicatriz anterior na virilha e não produzir cicatriz com ângulos, com intuito de reduz a deiscência cicatricial.

Paciente e métodos

Critério de inclusão: pacientes maiores de 18anos, submetidas a coxoplastia pós-bariátricacomperda ponderalmaiorouigual a 30kg e IMC abaixo de 30. As pacientes não apresentavam comorbidades nem fatores de risco. Elas leram e assinaram o termodeconsentimento livreeesclarecido (TCLE) autorizando a cirurgia e a publicação dos dados para fins científicos.

Foi realizado a prevenção de trombose venosa profunda com Enoxiparina 40mg por 5 dias.

A coxoplastia com ressecções cutâneas em S foi realizada em pacientes do sexo feminino, uma de 44 anos, 77,5kg, IMC 29,17, com perda ponderal de 30kg. A outra de 39 anos, 70,60kg, IMC 26,57, com perda ponderal de 30kg, previamente submetidas à cirurgia bariátrica.

Utilizando um teste de pinça de manobra bi-digital, com invaginação dos tecidos,umamarcaçãoSmédio-posterior foi realizada na coxa com as pacientes em posição ortostática e conferidas em decúbito ventral. Essa marcação em S, a ser ressecada, foi definida com a parte transversal superior do S posicionada no sulco subglúteo, enquanto as incisões longitudinais e transversais da ressecção cutânea em S foram distribuídas por toda a coxa. (►Fig. 2).

Fig. 2 - Marcação da ressecção de pele em preto e lipoaspiração em azul

Fig. 2 - Marcação da ressecção de pele em preto e lipoaspiração em azul

A cirurgia foi realizada com as pacientes em decúbito ventral.

Após a anestesia peridural, foi realizada lipoaspiração superficial e profunda das coxas com vibrolipoaspirador, de forma radical nas áreas que serão ressecadas.

As ressecções de pele foram realizadas por avulsão sem descolamento para preservação da circulação linfática. Com a ressecção por avulsão, a incidência de seroma, linfedema e hematoma tende a ser reduzida, pois preserva a circulação local.^11,12 (►Fig. 3).

Fig. 3 - Ressecção de pele por avulção

Fig. 3 - Ressecção de pele por avulção

Resultados

As cirurgias das duas pacientes demoraram 4 horas cada uma delas. As pacientes tiveram alta hospitalar no mesmo dia, deambulando normalmente. Os pontos foram retirados após duas semanas e elas foram acompanhadas no pós-operatório por seis meses. Elas seguiram os cuidados de não agachar por duas semanas e voltar às atividades físicas após um mês.

A técnica cirúrgica de coxoplastia posterior medial em S produziu considerável redução do excesso de pele, melhorando o contorno das coxas das pacientes. A ressecção médio-posterior em S evoluiu sem complicações incluindo deiscência de sutura. Além disso, a cicatriz resultante foi posicionada no sulco subglúteo, na região posterior do corpo e na região medial da coxa, formando uma cicatriz em forma de S médio-posterior, deixando a região anterior e a virilha sem cicatrizes. O melhor ocultamento da cicatriz e ausência de cicatriz anterior são a grande conquista dessa nova técnica, que pode favorecer uma potencial melhora na satisfação pessoal das pacientes e aumento do número de tratamento por uma provável maior aceitação das pacientes. (►Figs. 4 e 5).

Fig. 4 - Pré e pós-operatório de seis meses de coxoplastia em S posterior

Fig. 4 - Pré e pós-operatório de seis meses de coxoplastia em S posterior

Fig. 5 - Pré e pós-operatório de seis meses de coxoplastia em S posterior

Fig. 5 - Pré e pós-operatório de seis meses de coxoplastia em S posterior

Discussão

Apesar dos avanços na coxoplastia, as cicatrizes anteriores visíveis e o alto índice de deiscência da ferida permanecem sem solução.¹² A nova coxoplastiausando a ressecção de pele em forma de S aqui descrita remove grandes extensões de pele em excesso nos sentidos longitudinal e transversal, sem cicatrizes anteriores na virilha. Nos dois casos descritos pelos autores, não houve deiscência da ferida, provavelmente por fazer os ângulos em S, evitando retalhos com ângulos agudos mais propensos a isquemia e deiscência de sutura nesses ângulos.

Contraturas de cicatrização inelástica ocorrem frequentemente no componente longitudinal das cicatrizes "L" e "T" usadas em outras coxoplastias, muitas vezes levando a fibrose em uma dimensão linear e cicatrizes perceptíveis que podem restringir o movimento local (contratura). Ademais, são mais propensas a isquemia, maior carga de tensão, deiscência de sutura e necrose da pele. Essas consequências indesejáveis são menos prováveis de ocorrer quando uma ressecçãode pele em forma de S é usada, pois ela não cria ângulos retos ou agudos. Além disso, a ressecção da pele com uma incisão em “S” na superfície cilíndrica da coxa remove simultaneamente os excessos de pele longitudinal e transversal ao longo da coxa em múltiplos vetores,¹³ sem a necessidade de um vetor específico separado em linha reta, passo muitas vezes necessário para o “T” e incisões em "L". (►Fig. 6).

Fig. 6 - Tração em múltiplos vetores

Fig. 6 - Tração em múltiplos vetores

A técnica proposta resolve o desconforto e as deficiências estéticas causadas pelas cicatrizes oriundas das coxoplastias convencionais. Como as cicatrizes decorrentes da nova técnica são posteriores e posicionadas nos sulcos sub-glúteos, ficam perfeitamente ocultas mesmo quando as coxas são abduzidas. Além disso, a técnica apresenta aparente menor risco de deiscência e retração da pele, pois as cicatrizes em “S” não apresentam ângulos. Ademais, a técnica tem o mesmo, ou até maior, potencial para remoção de grandes quantidades de pele transversal e longitudinalmente. Por fim, permite uma melhor distribuição da tração da raiz da coxa até os joelhos. (►Figs. 7 e).

Fig. 7 - Cicatriz médio posterior em S proposta pela técnica

Fig. 7 - Cicatriz médio posterior em S proposta pela técnica

Conclusão

A técnica de coxoplastia aqui apresentada descreve um procedimento inovador e inédito com ressecção em S, sem angulações nas suturas e melhor distribuição da tensão cicatricial. Isso resulta em melhor ocultação das cicatrizes, que são colocadas no sulco subglúteo e medial da coxa. Além disso, a nova técnica tem o potencial de reduzir a chance de deiscênciadaferida e permite aressecçãode pele extensanas direções transversal e longitudinal, em múltiplos vetores.¹³

Esse relato de casos é o passo inicial para que nossos estudos possam comprovar cientificamente as virtudes apontadas por essa nova abordagem cirúrgica.