Avaliação psicológica em cirurgia plástica pósbariátrica: Uma revisão de escopo
Psychological assessment in post-bariatric plastic surgery: A scoping review

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a obesidade como uma Doença Crônica Não Transmissível (DCNT) de alta complexidade e é considerada um desafio do século XXI, com repercussão global. Segundo o Atlas da Situação Alimentar e Nutricional no Brasil, publicado pelo Ministério da Saúde em 2020, uma pesquisa envolvendo 12.776.938 adultos revelou que 63% deles apresentam excesso de peso. A obesidade tem condição multifatorial, apresenta um risco significativo devido às suas comorbidades e aos impactos psicossociais que se agravam com o aumento do peso.

O estigma social é um fator adicional que prejudica a condição da pessoa obesa¹. Os transtornos psicológicos tais como depressão, ansiedade, compulsão alimentar, baixa autoestima e insatisfação com a imagem corporal têm sido frequentemente associados à obesidade²,³. A importância de uma equipe multidisciplinar no tratamento da obesidade é destacada por alguns estudos, uma vez que, além de promover a saúde, esses profissionais atuam como um suporte para o paciente⁴,⁵.

Alguns autores concordam que a cirurgia bariátrica é um recurso eficaz e mais realizado em todo o mundo para tratar a obesidade mórbida e seu resultado pode promover bem-estar psicológico⁶. No entanto, a perda rápida e significativa de peso pode resultar no aparecimento de excesso de pele, causando feridas e mau odor nas dobras cutâneas. Essa condição pode ser desconfortável e afetar tanto a saúde física quanto a autoestima. Além disso, as mudanças ocorridas na vida da pessoa como consequência da cirurgia e a dificuldade de adaptação entre a percepção do próprio corpo magro e a autoimagem, podem levar a problemas psicológicos⁷.

A cirurgia plástica, sendo o único procedimento que consegue remover o excesso de pele resultante de uma grande perda de peso, tem o potencial de otimizar os resultados da cirurgia bariátrica. Esta, por sua vez, incentiva o controle do peso e contribui para a melhoria da autoestima e do bem-estar psicológico das pessoas⁸. No entanto, pacientes com sofrimento psicológico podem expressar insatisfação com o resultado da cirurgia plástica, mesmo quando o objetivo inicialmente planejado foi alcançado. Pacientes com Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) que se submetem a cirurgia plástica podem vivenciar um agravamento de sua condição psicológica, o que pode comprometer a satisfação com os resultados obtidos⁹.

Este estudo visa alertar e conscientizar os cirurgiões plásticos, cirurgiões bariátricos e a equipe interdisciplinar sobre a relevância da abordagem biopsicossocial no cuidado pré-operatório de pacientes que desejam se submeter a cirurgia plástica após a bariátrica. Durante a fase de triagem realizada pelo cirurgião plástico, a avaliação psicológica desempenha dois papéis importantes. Em primeiro lugar, permite explorar os desejos, expectativas, ansiedades e fantasias do paciente. Em segundo lugar, o processo de avaliação, aliado ao feedback cuidadoso e transparente do médico, quando o paciente apresenta sinais de sofrimento psicológico, auxilia o paciente a reconhecer a necessidade e a importância de uma investigação psicológica mais aprofundada, conduzida por especialistas. Essa abordagem inicial visa compreender o contexto emocional e psicológico da pessoa, promovendo a saúde mental do paciente.

OBJETIVO

O presente estudo, por meio de revisão de escopo, objetivou determinar se a avaliação psicológica básica, conduzida durante a triagem do cirurgião plástico, pode identificar o sofrimento psicológico em pacientes que buscam a cirurgia plástica pós-bariátrica.

MÉTODO

O presente estudo é uma revisão de escopo e integra o projeto intitulado “Protocolo de Atenção Biopsicossocial em Cirurgia Plástica Pós-bariátrica”. Esse projeto foi conduzido no decorrer do curso de Mestrado Profissional em Ciências, Tecnologia e Gestão Aplicadas à Regeneração Tecidual da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Unifesp, com o número do parecer 5825924. O comprovante correspondente é o 097949/2022, e o Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) possui o nº 62914222.2.0000.5505.

Inicialmente, foi formulada a seguinte pergunta de pesquisa utilizando o acrônimo PICO: A atenção biopsicossocial para o paciente pré-operatório de cirurgia plástica pós-bariátrica pode identificar sofrimento psicológico relacionado ao excesso de pele? Segmentado em P = Paciente pré-operatório de cirurgia plástica pós-bariátrica, I = Atenção biopsicossocial, C = Não se aplica, O = Identificação de sofrimento psicológico relacionado ao excesso de pele. Em seguida, foi aplicado o acrônimo FINER para avaliar se a pergunta foi bem formulada.

Foram pesquisados artigos publicados entre 2013 e 2023, nos idiomas português, inglês e espanhol, nas plataformas de base de dados: MEDLINE, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Embase, utilizando os Descritores em Ciências da Saúde (DECS/MeSH): psychosocial functioning, plastic surgery, bariatric surgery e body image. A estratégia de busca utilizada foi: [(“psychosocial functioning” OR “bariatric surgery”) AND (“plastic surgery” OR body image)]. Os critérios de inclusão para a seleção dos estudos foram pesquisas com adultos de ambos os sexos e com pacientes de cirurgia bariátrica e cirurgia plástica pós-bariátrica. Os critérios de não inclusão foram estudos com adolescentes comentários de especialistas, pôsteres, teses e artigos incompletos. Os critérios de exclusão foram artigos duplicados e estudos de cirurgias plástica e bariátrica sem enfoque no contexto psicológico. Para gerenciar as referências do levantamento bibliográfico, incluindo a identificação de duplicatas e aplicação dos critérios de elegibilidade, foram utilizadas as plataformas Rayyan.ai e Zotero.org.

Dessa forma, 48 artigos atenderam os critérios de inclusão. Destes selecionados, 18 foram citados neste estudo, pois estavam diretamente alinhados com a relevância do tópico na abordagem da pesquisa. Adicionalmente, este estudo aderiu à recomendação da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica de empregar referências atualizadas, isto é, artigos publicados nos últimos 5 anos. As 18 referências mais recentes cumpriram de maneira satisfatória o propósito estabelecido para este estudo.

RESULTADOS

O levantamento bibliográfico conduzido recuperou um total de 362 estudos. Dentre estes, 48 foram selecionados por atenderem aos critérios de inclusão estabelecidos, tal como ilustrado no fluxograma da Figura 1.

Figura 1. - Fluxograma do levantamento bibliográfico.

Figura 1. - Fluxograma do levantamento bibliográfico.

Destes artigos selecionados, 18 foram citados e discutidos nesta revisão de escopo, conforme destacados no Quadro 1.

Quadro 1. - Artigos incluídos no levantamento bibliográfico e mencionados no presente artigo.

DISCUSSÃO

A jornada de tratamento da obesidade é complexa e, ao longo deste processo, a pessoa pode enfrentar comorbidades clínicas, estigmas sociais e autojulgamento negativo, que podem afetar seu estado psicológico. Embora a literatura sugira uma correlação entre obesidade e transtornos psiquiátricos, as pesquisas não estabelecem uma conexão direta entre obesidade, depressão e ansiedade. Considerando a controvérsia, para Casselli et al.³ o que se pode inferir é que a presença desses transtornos pode potencialmente elevar o risco de obesidade.

À medida que a obesidade se torna uma preocupação crescente de saúde pública, a cirurgia bariátrica ganha destaque em escala global. Este procedimento proporciona benefícios que ultrapassam o âmbito clínico, englobando avanços psicossociais expressivos, aprimoramento do bem-estar e uma visão mais positiva da imagem corporal. No entanto, deMeireles et al.⁶ destacam uma preocupação relacionada à cirurgia bariátrica e à saúde mental, pois algumas avaliações psicológicas no pré-operatório podem ser incipientes. O que significa dizer que a avaliação psicológica é um processo complexo que emprega uma variedade de técnicas, métodos e instrumentos para coletar informações sobre o estado psicológico de uma pessoa. Porém, se o psicólogo não coletar dados suficientes ou não aplicar as técnicas apropriadas, a profundidade e a eficácia da avaliação podem ser comprometidas.

Um aspecto importante a ser considerado é que alguns pacientes não seguem a recomendação de continuidade da psicoterapia após o procedimento, conforme orientado pelo psicólogo responsável pelo laudo psicológico ou mesmo pelo cirurgião bariátrico. Além do processo de adaptação à cirurgia bariátrica, a interrupção do acompanhamento psicológico pode agravar o estado mental do paciente.

Apesar de seus muitos benefícios, alguns estudos, como os de Poulsen et al.¹⁰ e Natvik et al.⁷ ressaltam que os resultados da cirurgia bariátrica levam a uma perda de peso expressiva que pode resultar em uma adaptação insatisfatória ao novo corpo mais esbelto e desconforto devido ao excesso de pele. Monpellier et al.¹¹ enfatizam que a cirurgia plástica é o procedimento capaz de remover o excesso de pele após perda maciça de peso e que pacientes que procuram soluções para este problema podem apresentar sofrimento psicológico. Segundo Silva et al.⁹, pesquisas têm indicado que 60% das pessoas que buscam cirurgia plástica após a cirurgia bariátrica apresentam alguma condição psicológica. Entre as alterações mais comuns nesse grupo, destacam-se a depressão, o transtorno ansioso generalizado e o transtorno dismórfico corporal.

Considerando os desafios enfrentados no tratamento da obesidade, bem como as consequências e o processo de adaptação após a cirurgia bariátrica, somado ao desconforto causado pelo excesso de pele, pode haver momentos em que o paciente não esteja apto para se submeter a uma cirurgia plástica. Nesses casos, é essencial encaminhá-lo para avaliação ou tratamento especializado em saúde mental.

A avaliação psicológica pré-operatória deve ser um elemento fundamental na consulta inicial para os pacientes que procuram realizar uma cirurgia plástica. Silva et al.⁹ e Ferreres-Galán et al.¹² ressaltam que a avaliação tem como objetivo a identificação de transtornos psicológicos, tais como depressão, ansiedade, impulsividade, compulsão alimentar, baixa autoestima e insatisfação com a imagem corporal. Faz-se necessário uma investigação atenta durante a triagem médica, pois alguns pacientes adotam uma postura atraente e sedutora, influenciando o curso da consulta e o desenvolvimento do plano cirúrgico. Pode acontecer alguns casos de o paciente dissimular suas queixas e minimizar suas expectativas para ter sua cirurgia aprovada. A avaliação psicológica pode prevenir prejuízos significativos no pós-operatório.

O cirurgião plástico deve estar preparado para conduzir uma triagem psicológica inicial no paciente. Para isso, ele pode utilizar instrumentos psicométricos validados e de ampla aplicabilidade para profissionais da saúde de várias áreas, além de entrevistas semiestruturadas. A habilidade de escuta atenta é importante para que o cirurgião possa identificar sinais de sofrimento que o paciente pode não ter expressado explicitamente. Se o médico identificar ou suspeitar de qualquer sinal de transtorno mental durante a consulta de admissão do paciente, a conduta recomendada é encaminhar o paciente para uma avaliação mais aprofundada com especialistas.

Na triagem psicológica o cirurgião plástico pode investigar fatores que ajudam a compreender a motivação do paciente para a cirurgia plástica. Isso é importante, pois pode revelar possíveis problemas psicológicos, especialmente quando a motivação é predominantemente externa. A motivação pode ser dividida em fatores intrínsecos, como o desejo de saúde, bem-estar e retomada das atividades sociais e laborais, e fatores extrínsecos, como agradar aos outros ou obter benefícios sociais. Embora ambos os fatores sejam importantes, os intrínsecos, que estão ligados à saúde e à qualidade de vida, devem ser mais significativos para o paciente.

Outro aspecto a ser explorado são as crenças sociais que frequentemente levam o paciente a buscar a perfeição corporal, alimentando a ideia de que um corpo esbelto resolve todos os problemas. Akkayaoğlu & Çelik² apontam que estudos sobre o conceito de ego têm se concentrado na imagem corporal, que representa o aspecto físico do ego. Essa relação entre o ego e autoimagem é importante para compreender como fatores psicológicos podem influenciar a saúde e o bem-estar das pessoas. Em alguns casos, a imagem corporal idealizada surge como uma forma de aliviar angústias e insatisfações. Complementando essa visão, Elfanagely et al.¹³ e Bennett et al.¹⁴ destacaram a importância de investigar as expectativas dos pacientes antes e depois da cirurgia, conscientizando-os sobre as mudanças gerais que podem ocorrer após a cirurgia.

Nesse contexto, é relevante esclarecer ao paciente sobre o procedimento, estabelecer expectativas realistas para o período de recuperação e alertar sobre possíveis complicações, conforme Bianciardi et al.¹⁵. Tais medidas podem contribuir de maneira significativa para a redução da ansiedade do paciente, além de potencializar a adesão ao tratamento e otimizar os resultados pós-operatórios. Afinal, um paciente bem-informado e preparado mentalmente torna-se um paciente mais ativo em seu próprio processo de recuperação.

O suporte emocional para o paciente, tanto antes quanto após a cirurgia, também se mostra eficaz no manejo do estresse e da ansiedade associados ao procedimento. Além disso, a colaboração com outros profissionais de saúde, como psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas, pode ser eficaz para abordar todas as preocupações do paciente. Outro aspecto importante a ser discutido com o paciente é a definição clara de suas metas e prioridades, além de enfatizar a substituição de pele flácida por cicatrizes.

Essas informações podem auxiliar o paciente a estabelecer expectativas realistas e a se preparar de maneira mais eficaz para o processo de recuperação após a cirurgia. A triagem psicológica conduzida pelo cirurgião plástico pode auxiliar na identificação de pessoas com menor probabilidade de se beneficiar da cirurgia, bem como aqueles que podem precisar de atenção e orientação extra, conforme ressaltam Buer et al.¹⁶. Vale lembrar que pacientes com dismorfia corporal buscam regularmente procedimentos estéticos e, após a realização desses, tendem a se sentir insatisfeitos com os resultados. De acordo com Silva et al.⁹, em algumas circunstâncias, o paciente pode desenvolver uma percepção distorcida do resultado da cirurgia devido a transtornos mentais. Isso, por sua vez, pode levar a ações judiciais contra o cirurgião plástico, mesmo quando a cirurgia atingiu o objetivo planejado e seguiu todos os critérios técnicos estabelecidos.

Contudo, este estudo demonstrou que o excesso de pele pós-bariátrica pode resultar em sofrimento psicológico. No entanto, é importante ressaltar que a jornada do paciente obeso até o procedimento de contorno corporal é permeada por inúmeros desafios, os quais, de certa forma, também podem levar a problemas de saúde mental.

Assim, a cirurgia plástica após a bariátrica pode auxiliar o paciente no controle do peso. Adicionalmente, a cirurgia tem o potencial de aprimorar a imagem corporal, o que pode, por sua vez, resgatar ou aumentar a autoestima e a confiança da pessoa. Jiang et al.¹⁷ assinalam que em suas pesquisas foi observada uma melhora significativa nesses aspectos nos pacientes que se submeteram a cirurgia plástica após a bariátrica, especialmente quando comparados àqueles que não realizaram o procedimento.

Portanto, a investigação psicológica deve ser considerada relevante e não pode ser relegada a um segundo plano. Ignorá-la seria contraditório à compreensão de que a obesidade é uma doença com causas e impactos biopsicossociais. O tratamento adequado deve adotar uma abordagem interdisciplinar, considerando não apenas os sintomas físicos, mas também os aspectos psicológicos e sociais envolvidos. Essa perspectiva é respaldada por estudos, como o de ElAbd et al.¹⁸.

Esta revisão de escopo apresenta uma limitação: a ausência de avaliação da qualidade metodológica dos artigos selecionados.

CONCLUSÃO

Os achados desta revisão de escopo ressaltam a importância de incorporar a avaliação de saúde mental como um componente rotineiro na avaliação pré-operatória em cirurgia plástica pós-bariátrica, pois a avaliação psicológica básica tem o potencial de identificar sinais e sintomas de sofrimento psicológico que, se detectados precocemente, podem prevenir complicações de saúde mental, facilitando o encaminhamento do paciente para tratamento especializado em saúde mental. Quando o paciente está em um estado psicológico adequado, ele está mais bem posicionado para aproveitar ao máximo os benefícios da cirurgia. Ademais, é relevante que o cirurgião plástico, além de ter um amplo conhecimento técnico clínicocirúrgico, também tenha uma compreensão básica dos transtornos mentais.